1、考試學資學習網押題監督備案號：建設工程施工階段安全生產標準化自檢評定報告（施工階段用表）形象進度工程名稱（公章）施工單位昆山經濟技術開發區建設工程質量安全監督站1、使用鋼筆、墨筆或用計算機打印，填寫清楚。2、本表一式肆份，一份驗收時交監理（建設）單位，一份留存，一份存入工程安全監督檔案。3、本表由施工單位填寫。有合法專業分包單位的，項目應成立由施工總包及專業分包單位組成的項目安全生產標準化自評機構，并按月依據JGJ59等開展安全生產標準化自評工作。4、本表由施工單位在基礎、主體及裝飾裝修階段（腳手架拆除前）,對應工作量完成比例達到安全監督工作交底中規定情況時，分別提交一份開發區質量安全監督站存

2、檔。5、本表參照建筑工程安全生產監督管理條例、建筑施工安全生產標準化考評暫行辦法及房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工作規程等有關文件編制。1工程名稱工程地址/層次面積2m層結構形式建筑總高度米開工日期建設單位及項目負責人施工總包單位及項目負責人監理單位及項目負責人施工分包單位及項目負責人施工分包單位及項目負責人工程實體安全概況基坑支護（開挖深度、支護類型等）起重吊裝作業（抬吊、全鋼結構等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機械、設備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時用電（面積、負荷等）其它該階段項目重大危險源、本階段安全生產各項制度制定及落實情況：1自評結論：、設置安

3、全生產管理機構和配備專職安全管理人員及三類人員經主管部門安全生產考核情況：2安全員：技術負責人：項目經理：自評結論：3、本階段分包單位、分包工程內容、分包單位相關責任人以及對分包的資質、人員等檢查情況：自評結論：本階段特種作業人員持證上崗及安全生產教育培訓計劃制定和實施情況:各工種負責人：自評結論：施工現場作業人員意外傷害保險辦理情況:自評結論：企業對該項目的監督檢查及整改情況材料另附）:收結果）（具和施工本階段建筑工程安全防護、文明施工措施費用的使用情況、職業危害防治措施制定情況、安全防護用安全防護服裝的提供及使用管理情況，及施工現場消防安全管理情況：自評結論:本階段施工組織設計和專項施工方

4、案編制、審批、專家論證、登記及實施情況:自評結論:本階段企業內部安全生產檢查開展和事故隱患整改情況（安全行為、執行強制性條文、整改復查、驗自評結論:本階段涉及安全的材料進場見證檢測及機械設備使用登記情況:自評結論:本階段施工過程中履行安全管理職責及安全資料（臺帳）情況:自評結論:本階段生產安全事故應急救援預案的建立與落實情況:自評結論:本階段重大危險源的登記、公示與監控情況:自評結論:報表揚、表彰獎勵等）行政處罰項目本階段因安全生產受到建設主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、次。次，通報表揚次，表彰獎勵限期整改次，停工整改次，通報批評次,具體情況如下:本階段生產安全責

5、任事故的統計、報告和調查處理情況:自評結論：本階段建筑施工企業安全生產管理機構定期對項目安全生產標準化工作監督檢查、整改情況：自評結論：階段，形象進度本次自評報送節點，對應于監督工作計劃中所列的。為詳細對照監督工作計劃文本中列明的各階段應評價本次施工現場安全生產標準化自檢評定情況如下（對該節點時安全生產標準化情況開展自評，JGJ59重點項目，由項目安全生產標準化自評機構組織依據：評分結果需有項目建設、監理審核意見。）次（格式詳見附表一、二）本階段自檢評定總表及每月分表詳見附表，匯總表份，月自評共本階段工程施工安全施工單位自評意見：）等進行自評，本階段最終得分（JGJ59-2011本項目主要依據

6、建筑施工安全檢查標準）。）分，評定等級為：（為（項目經理簽字：施工企業負責人簽字、單位公章：日月年建設單位項目負責人簽字、單位蓋章：審核意見：項目總監簽字、單位蓋章：審核意見：日月年注：最后一欄中施工單位簽字欄，項目如有依法辦理分包施工許可手續的分包單位，均應分別簽章。附表昆山市建筑施工安全生產標準化工程項目月自評評分表（一年月）工程項目名稱：自評機構檢查時間年月日單位工程（施工現場名稱建筑面積（Itf）結構類型總計得分（滿分分）100項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高（分自評意見:建設單位意見建設單位項目負責人：時間：監理單位意見總監理工程施工項目部項目部章：時間項目經理資格證書注：1、本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）進行檢查；2、本表一式五份，項目部、施工企業、監理單位、建設單位、安監站各一份。昆山市建筑施工安全生產標準化項目自評評分附表二單位工程建筑結構|總計得|項目名稱及分值注：施工企業根據該項目平時安全文明施工狀況和項目部每個月自評分數，綜合給出該