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文檔簡介

1、醫師變更執業范圍1、醫師變更執業范圍申請審核表1份;2、醫師資格證書原件及復印件1份；3、醫師執業證書原件及復印件1份；4、與擬變更的執業范圍相應的高一層次畢業證書（全日制）或者培訓考核合格證明原件及其復印件1份；5、申請人身份證原件及復印件1份；6、聘用單位同意變更執業范圍的證明原件1份；（注明擬聘科目、專業）7、醫療機構執業許可證副本（含校驗頁、變更頁）。8、凡由本人以外人員辦理者要提交授權委托書。醫師變更執業范圍申請審核表姓名：醫師資格級別：類別：原執業范圍擬變更執業范圍醫師資格證書編碼：原醫師執業證書編碼：新醫師執業證書編碼：填表時間：年月日山東省衛生廳制填表說明1、本表供醫師變更執業

2、范圍事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-3由申請人和執業機構填寫，表4由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由核發新醫師執業證書的注冊機關填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、醫師資格級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6、類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7、學頁應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填寫欄目中的執業范圍時,參照衛生部和國家中醫藥管理局規定的有關醫師執業范圍填寫。10、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術

3、職務任職資格身份證號碼執業機構名稱及登記號執業機構地址郵政編碼醫師資格級別類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經歷'時間單位技術職務證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日原核準的執業范圍擬變更的執業范圍變更執業范圍的理由申請人簽字：年月日變更執業范圍的依據（附件請附后）1、取得原注冊執業范圍以外、同一類別其他專業高一層次的省級以上教育部門承認的學歷；2、在省級以上衛生行政部門指定的業務培訓機構，接受同一類別其它專業的系統培訓2年、專業進修滿2年或系統培訓和專業進修合計滿2年，并持肩省級以上衛生行政部門指定的業務考核機構出具的考核合格證明；擬執業機構意見級別：類別：擬聘用科目：擬核準的執業范圍：印章負責人：年月日擬執業機構上級主管部門意見級別：類別：擬聘用科目：擬核準的執業范圍：印章負責人：年月日5衛生行政部門的審批意見執業機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：核準的執業范圍：印章負責人：年月日醫師執業執業醫師證書編碼執業助理醫師備注醫療、預防、保健機構聘用證明姓名：性別：年齡:醫師級別（執業、助理）：醫師類別（臨床、口腔、公衛、中醫）：醫師資格證書編碼：受聘專業（按醫師注冊執業范圍填

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