1、1濱州醫學院濱州醫學院 王垣芳王垣芳臨床不合理用藥分析2內容提要內容提要第一部分第一部分 概概 述述第二部分第二部分 具體案例分析具體案例分析第三部分第三部分 不合理用藥的原因不合理用藥的原因3n臨床不合理用藥危害臨床不合理用藥危害n臨床不合理用藥現狀臨床不合理用藥現狀臨床上，不合理用藥時有發生，輕者療臨床上，不合理用藥時有發生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或導致藥源性疾病，甚至死亡，不加重或導致藥源性疾病，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。第一部分第一部分 概述概述4n臨床不合理用藥危害臨床不合理

2、用藥危害n臨床不合理用藥現狀臨床不合理用藥現狀第一部分 概述 WHO調查，全球病人有調查，全球病人有1/3死于不合理用藥死于不合理用藥；國內不合理用藥占用藥患者的國內不合理用藥占用藥患者的12%30%，藥療事故，藥療事故占醫療事故的占醫療事故的30%；美國有人統計，死亡病例中有美國有人統計，死亡病例中有30%以上是由藥療事故以上是由藥療事故造成的造成的；2012年年5月，月，SFDA發布發布2011年年ADR年度報告共有年度報告共有85萬萬起，呈逐年增加趨勢起，呈逐年增加趨勢。5一、無適應證用藥一、無適應證用藥適應證把關不嚴，在無明確治療目標、無明顯適應證把關不嚴，在無明確治療目標、無明顯臨床

3、適應證的情況下用藥，主要表現在抗菌藥臨床適應證的情況下用藥，主要表現在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無明確應用指征的預防性用藥，甚至多種抗菌藥物確應用指征的預防性用藥，甚至多種抗菌藥物長期聯合應用，有些是心理安慰性應用。長期聯合應用，有些是心理安慰性應用。 如上呼吸道感染、痛風性關節炎如上呼吸道感染、痛風性關節炎 第二部分第二部分 具體案例分析具體案例分析6 患者，患者，女，女，2歲，因歲，因“發熱伴抽搐一次發熱伴抽搐一次”入院，入院，檢查：體溫檢查：體溫38，咽部充血，雙側扁桃體腫大，咽部充血，雙側扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常

4、。診斷為上呼雙肺呼吸音粗糙；化驗血細胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。吸道感染并熱性驚厥。 用藥：用藥： 頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，靜滴，靜滴，2d； 換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g + 0.9%NaCl 100ml，靜滴，靜滴，bid，6d 分析分析 上呼吸道感染多為上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張病毒感染，一般不主張使用抗使用抗菌藥物，對癥治療即可痊愈菌藥物，對癥治療即可痊愈；該患該患兒無細菌性感染指征，不需應用抗菌藥物。兒無細菌性感染指征，不需應用抗菌藥物。 案例案例1-1 1-1 無適應證用藥無適應證用藥7 患

5、者，女，患者，女，3歲，歲，2天前受涼后出現鼻塞、流涕，天前受涼后出現鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，體溫無咳嗽、咳痰，體溫37.3，診斷為上呼吸道感染。，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫入院檢查：體溫37，咽部充血，白細胞，咽部充血，白細胞8.9109/L，中性細胞比率，中性細胞比率44.7%，淋巴細胞比率，淋巴細胞比率43.5%；咽拭子培養；咽拭子培養+藥敏結果：正常菌群。藥敏結果：正常菌群。 用藥：用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉 0.75g，靜滴，靜滴，bid，5d 痰熱清注射液痰熱清注射液 10ml，靜滴，靜滴，qd，5d 分析分析： 該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需該患兒病毒

6、性感染指征比較明顯，不需應用抗菌藥物。應用抗菌藥物。 案例案例1-2 1-2 無適應證用藥無適應證用藥8l患者，男，患者，男，40歲，左肘關節滑囊炎、痛風。歲，左肘關節滑囊炎、痛風。l用藥：用藥： 阿莫西林舒巴坦鈉阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，靜滴，bid，7d 分析分析： 滑囊炎不屬于感染性炎癥，滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用不需使用抗菌藥物。抗菌藥物。 案例案例1-3 1-3 無適應證用藥無適應證用藥9l患者，女，患者，女，56歲。上腹部陣發性隱痛、空腹時多歲。上腹部陣發性隱痛、空腹時多發，進食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：發，進食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；

7、其他診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全型糖尿病，子宮全切術后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指切術后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫腸憩室。檢查：體溫36.8，血細胞正常，胃鏡示，血細胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。慢性淺表性胃炎。l用藥用藥奧硝唑注射液奧硝唑注射液 0.5g，靜滴，靜滴，bid，13d頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉 2g，qd，靜滴，靜滴，7d（7年前手術，考慮年前手術，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）腸外粘連，既往有盆腔炎史） 分析分析 慢性淺表性胃炎，若慢性淺表性胃炎，若Hp陽性，可采用根除陽性，可采用根除Hp的的藥物治療方案，不需靜脈應用抗菌藥

8、物。藥物治療方案，不需靜脈應用抗菌藥物。 案例案例1-4 1-4 無適應證用藥無適應證用藥10l患者男患者男, 40歲。胸部歲。胸部閉合性閉合性損傷，右側多發性肋骨骨損傷，右側多發性肋骨骨折，胸骨骨折，右側胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝折，胸骨骨折，右側胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護板固定胸骨、功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導右側胸腔穿刺置管引流術肋骨局麻下行彩超引導右側胸腔穿刺置管引流術l用藥：用藥： 頭孢美唑頭孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，靜滴，靜滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250m

9、l，靜滴，靜滴， bid，12d 換：左氧氟沙星膠囊換：左氧氟沙星膠囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析分析：1 1、無預防應用抗菌藥物指征（穿刺）、無預防應用抗菌藥物指征（穿刺） 45d45d2 2、無抗菌藥物聯合應用指征、無抗菌藥物聯合應用指征3 3、氟喹諾酮類、氟喹諾酮類+ +大環內酯類，增加大環內酯類，增加Q-TQ-T間期延間期延長和心律失常的風險，應盡量避免長和心律失常的風險，應盡量避免 案例案例1-5 1-5 無適應證用藥無適應證用藥11二、選擇藥物隨意或盲目二、選擇藥物隨意或盲目 l選擇藥物的原則是安全、有效、經濟選擇藥物的原則

10、是安全、有效、經濟l選藥隨意或盲目選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如：以抗菌藥物最為突出，如：l選藥起點高選藥起點高l輕癥用重藥輕癥用重藥l未按照抗菌藥物分級應用原則使用未按照抗菌藥物分級應用原則使用l未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥未首選對目標菌有效的窄譜抗菌藥12l患者，女，患者，女，53歲，左手拇長肌肌腱自發性斷歲，左手拇長肌肌腱自發性斷裂。手術：左手拇長肌肌腱自發性斷裂肌腱裂。手術：左手拇長肌肌腱自發性斷裂肌腱轉位修復術后伸拇指位管型固定轉位修復術后伸拇指位管型固定 術后用藥：術后用藥： 阿洛西林鈉阿洛西林鈉 3g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml，靜滴，靜滴，bid，3d分析

11、分析 術前選藥不當：一般骨科手術，主要感染術前選藥不當：一般骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，應首選第病原菌是葡萄球菌，應首選第1代頭孢。阿代頭孢。阿洛西林對洛西林對G-桿菌作用強。桿菌作用強。 用藥時機不當；用藥時機不當；用藥療程不當。用藥療程不當。 案例案例2-1 2-1 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 13l患者，男，患者，男，38歲。診斷：左足歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足趾擠壓傷，左足第第5趾毀損傷，左足第趾毀損傷，左足第4趾近節趾骨開放性粉碎性骨趾近節趾骨開放性粉碎性骨折。手術：清創、清除失活及污染組織；左足第折。手術：清創、清除失活及污染組織；左足第4趾趾骨復位用骨復

12、位用1.2mm克氏針髓內固定克氏針髓內固定術前用藥：術前用藥：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml，靜滴，靜滴，st術后用藥：術后用藥：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml ，靜滴，靜滴，bid， 15d阿洛西林鈉粉針阿洛西林鈉粉針3g +氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml，靜滴，靜滴，bid，7d。 分析分析： 術前抗菌藥物選術前抗菌藥物選擇不當，擇不當，應首選第應首選第1、2代頭孢或頭代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；用藥時間過長；孢曲松，過敏者可選用克林霉素；用藥時間過長； 抗菌藥物聯合應用無指征。抗菌藥物聯合應用無指征。 案例案例2-2

13、2-2 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 14 患者女，患者女，64歲，膽囊結石，急性膽囊炎，歲，膽囊結石，急性膽囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用藥：用藥： 氨曲南氨曲南1g，靜滴，靜滴，bid，2d 術前術前1天：奧硝唑天：奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，st 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，靜滴，st 術后：奧硝唑術后：奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，bid，2d 頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D 3g，靜滴，靜滴，qd，1d 案例案例2-32-3 分析：分析：單獨應用氨曲南治療單獨應用氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜；急性膽囊炎及膽道感染不適宜；多為混合感染，可聯合應

14、用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴多為混合感染，可聯合應用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉坦鈉+奧硝唑；克林霉素奧硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治療腹部感染黃金方案治療腹部感染黃金方案有手術指征時應及時手術，并做細菌培養有手術指征時應及時手術，并做細菌培養+藥敏藥敏 。選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目15l患者患者, 男男, 68歲歲, 膽囊結石并膽囊炎膽囊結石并膽囊炎、膽總管結石膽總管結石、 2型糖尿病。型糖尿病。檢查：體溫正常檢查：體溫正常, WBC14.4109/L，NE82%。用藥：用藥：消化內：左氧氟沙星消化內：左氧氟沙星0.5g, 靜滴靜滴, qd, 5d, 第第4天：頭孢曲松鈉天：頭

15、孢曲松鈉 4g，靜滴，靜滴，qd，2d轉普外：氨曲南轉普外：氨曲南 1g，靜滴，靜滴，bid，3d 奧硝唑奧硝唑 0.5g，靜滴，靜滴，st，2d 用藥用藥3d后手術后手術 術后：氨曲南術后：氨曲南 1g，靜滴，靜滴，bid，8d 奧硝唑奧硝唑 0.5g，靜滴，靜滴，st，1d后再連用后再連用 2d，隔，隔3d后再用后再用1d 分析分析：初始治療初始治療選選藥藥不當不當：氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、泌尿道感染的經驗治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！泌尿道感染的經驗治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！應首選頭孢哌酮舒巴坦鈉應首選頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑，或克林霉

16、素磷酸酯奧硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲氨曲南南 ； 有手術指征時應及時手術并采集標本做細菌培養有手術指征時應及時手術并采集標本做細菌培養+藥藥敏，根據結果及病情調整用藥；敏，根據結果及病情調整用藥； 老年患者，左氧氟沙星應老年患者，左氧氟沙星應適當減量。奧硝唑使用不規范。適當減量。奧硝唑使用不規范。 案例案例2-4 2-4 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 16 患者，男，患者，男，66歲，高血壓并發心衰，歲，高血壓并發心衰，慢性阻塞性肺氣腫（慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。）。 用藥：用藥： 地高辛地高辛0.125mg，口服，口服，qd； 美托洛爾美托洛爾50mg，口服，口服，bid； 雙

17、氫克尿噻雙氫克尿噻12.5mg，口服，口服，bid。 用藥用藥3天后患者呼吸困難加重。天后患者呼吸困難加重。 分析分析： 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛停美托洛爾換爾換纈沙坦纈沙坦 80mg 80mg，口服，每日，口服，每日1 1次次 案例案例2-5 2-5 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 17 患者，女，患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓血壓190/100mmHg，蛋白尿，蛋白尿(+)，尿素氮，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸，尿酸440u

18、mmol/L，肌酐，肌酐350mmol/L。 用藥：用藥： 美托洛爾美托洛爾50mg，口服，口服，bid； 厄貝沙坦厄貝沙坦150mg，口服，口服，qd； 呋噻米片呋噻米片20mg，口服，口服，bid。 盡管采用盡管采用3藥聯合降壓，可是患者血壓仍藥聯合降壓，可是患者血壓仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。，控制不理想。 分析分析： 腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；受受體阻滯劑的不良反應。體阻滯劑的不良反應。停用美托洛爾改為停用美托洛爾改為左旋氨左旋氨氯地平氯地平5mg5mg 每日每日1 1次次 或卡維地洛或卡維地洛 25mg 25mg 每日

19、每日1 1次次 案例案例2-6 2-6 選擇藥物隨意或盲目選擇藥物隨意或盲目 18三、忽視老年人用藥的特殊性三、忽視老年人用藥的特殊性老年人：老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對藥物耐受性降低；往往多病并存，漸衰退，對藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復雜，用藥不當易發生不良反應。病情復雜，用藥不當易發生不良反應。盡可能避免應用盡可能避免應用毒性大的抗菌藥物，如氨基毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應監測應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應監測血藥濃度，個體

20、化給藥，以達到用藥安全、血藥濃度，個體化給藥，以達到用藥安全、有效的目的。有效的目的。19 分析分析： 患者為老年男性，需考慮到肝腎功能患者為老年男性，需考慮到肝腎功能和病理情況。和病理情況。改為：改為：山莨菪堿山莨菪堿 5mg prn 諾氟沙星諾氟沙星 0.2g 每日每日2次次 王某，男，王某，男，70歲，腹痛、腹瀉歲，腹痛、腹瀉5 h，診，診斷為急性胃腸炎。斷為急性胃腸炎。用藥：用藥：山莨菪堿片山莨菪堿片 10mg，prn 左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g +氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml，靜滴，靜滴，bid，3d。 案例案例3-1 3-1 老年人用藥特殊性老年人用藥特殊性 20 男性患者

21、，男性患者，68歲，診斷為歲，診斷為慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性發作性發作)、支氣管擴張、肺心源性心臟病、支氣管擴張、肺心源性心臟病(失代償失代償期期)，前列腺增生。檢查：，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。 用藥：用藥： 依替米星依替米星0.1g，靜滴，靜滴，bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，靜注，靜注，st , 14d 痰培養結果：大腸桿菌，對左克敏感痰培養結果：大腸桿菌，對左克敏感 左氧氟沙星左氧氟沙星 0.4g，靜滴，靜滴，qd，10d 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，靜滴，b

22、id，8d 西地蘭西地蘭 0.2mg，靜注，靜注，st -死亡死亡 案例案例3-2 3-2 分析：分析：依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時應調依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時應調整劑量或給藥間隔，有條件時應監測血藥濃度，并定期整劑量或給藥間隔，有條件時應監測血藥濃度，并定期查尿常規、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。查尿常規、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯用耳毒性疊加，不宜聯合。聯用耳毒性疊加，不宜聯合。老年人用藥特殊性老年人用藥特殊性21 患者，男，患者，男，6

23、5歲，歲，診斷為高血壓病、痛風。診斷為高血壓病、痛風。檢查：檢查：血壓血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖血糖5.8mmol/L，尿蛋白，尿蛋白(+)，尿酸，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜煙酒，體重指數（。患者嗜煙酒，體重指數（BMI）29.50Kg/m2。 用藥：用藥：倍他樂克倍他樂克25mg，口服，口服，bid； 氫氯噻嗪氫氯噻嗪25mg，口服，口服，bid； 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片20mg，口服，口服， bid 用藥用藥1周后血壓周后血壓150/100mmHg左右，空腹血糖左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸

24、，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。 案例案例3-3 3-3 老年人用藥特殊性老年人用藥特殊性 分析分析： 受體阻受體阻斷斷劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影劑、噻嗪類利尿劑對糖、脂代謝的影響；響；ARB類降壓藥的應用類降壓藥的應用。停用倍他樂克改為停用倍他樂克改為氯沙氯沙坦坦 50mg 每日每日1次；氫氯噻嗪次；氫氯噻嗪 12.5mg，每日，每日1次次22四、用法、用量不合理四、用法、用量不合理用藥劑量不正確用藥劑量不正確給藥時間不恰當給藥時間不恰當 如多西環素、氟康唑膠囊如多西環素、氟康唑膠囊如調血脂藥辛伐他汀如調血脂藥辛伐他汀23劑量過大或過小劑量過大或過小療程過長或不

25、足療程過長或不足給藥次數不合理給藥次數不合理多見于抗菌藥物，因為絕大多數抗菌藥多見于抗菌藥物，因為絕大多數抗菌藥物對不同的感染用藥劑量也不同。如：物對不同的感染用藥劑量也不同。如：（一）用藥劑量不正確（一）用藥劑量不正確24阿奇霉素分散片治療細菌性上呼吸道感染：阿奇霉素分散片治療細菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 應為：成人首日應為：成人首日0.5g頓服，以后頓服，以后0.25g，qd，用藥，用藥4天天; 或或0.5g，qd，用藥，用藥3天。天。氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌病：氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 應為：首次劑量應為：首次劑量0.2g，以后，以后0.1g，qd，療

26、程至少，療程至少 2周。周。五水頭孢唑啉鈉五水頭孢唑啉鈉3g，靜滴，靜滴，bid。 應為：一次應為：一次0.51g，一日，一日24次。次。頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉2g，靜滴，靜滴，bid（成人預防感染）（成人預防感染） 應為：應為：0.751.5g，q8h（一）用藥劑量不正確（一）用藥劑量不正確25同一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時間用同一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時間用藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如他汀類、氫氯噻嗪等。他汀類、氫氯噻嗪等。圍手術期預防應用抗菌藥物時間不恰當尤為突出，圍手術期預防應用抗菌藥物時間不恰當尤為突出，絕大多數

27、患者術前不用或在術前使用超過絕大多數患者術前不用或在術前使用超過2h，手，手術時間超過術時間超過3h或失血量或失血量1500ml時沒有追加抗菌時沒有追加抗菌藥物，術后應用周期過長。藥物，術后應用周期過長。（二）用藥（二）用藥時間不恰當時間不恰當26 患者，女，患者，女，23歲，創傷性硬膜下血腫，行歲，創傷性硬膜下血腫，行開顱血腫清除術。開顱血腫清除術。 術后用藥：術后用藥：頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉2g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml，靜滴，靜滴，bid，5d 案例案例4-1 4-1 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：顱腦手術應選擇第顱腦手術應選擇第1、2代頭孢，或代頭孢，或頭孢曲松

28、，用藥時間應在術前頭孢曲松，用藥時間應在術前0.51.5h內，內，12g，單劑量，單劑量27 患者，女，患者，女，50歲，子宮肌瘤，中度貧血。歲，子宮肌瘤，中度貧血。 手術：經腹子宮全切除術手術：經腹子宮全切除術l術前：術前：頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉2g，術前，術前30min靜滴，靜滴，stl術后次日術后次日： 頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉 2g，靜滴，靜滴，bid，3d 奧硝唑奧硝唑100ml，靜滴，靜滴，bid，3d 案例案例4-2 4-2 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：婦科手術應選用第婦科手術應選用第1、2代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑；肟，涉及

29、陰道時可加用甲硝唑；頭孢呋辛鈉預防手術感染：術前頭孢呋辛鈉預防手術感染：術前0.51h靜注靜注1.5g，若手術時間過長，則每隔若手術時間過長，則每隔8h靜注或肌注靜注或肌注0.75g。28 患者，患者，女，女，26歲，診斷為早產、羊水歲，診斷為早產、羊水2度渾度渾濁、濁、36 6/7周妊娠、輕度貧血。行剖宮產術。周妊娠、輕度貧血。行剖宮產術。術后用藥：術后用藥：頭孢呋辛鈉頭孢呋辛鈉2g + 氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml，靜滴，靜滴，bid，7d 案例案例4-3 4-3 用法用量不合理用法用量不合理 分析分析：選藥不當，應選用第選藥不當，應選用第1代頭孢；用藥時機和代頭孢；用藥時機和用藥時

30、間不當：應在臍帶結扎后立即使用，用藥時間不當：應在臍帶結扎后立即使用，24h內停內停藥。頭孢呋辛鈉劑量過大，成人常用量每次藥。頭孢呋辛鈉劑量過大，成人常用量每次0.751.5g；如果產后仍需用藥，給藥頻次應為如果產后仍需用藥，給藥頻次應為q8hq8h，但應告知暫停哺乳，并做病程記錄。但應告知暫停哺乳，并做病程記錄。 29 患者，女，患者，女，65歲，診斷為高血壓、高膽歲，診斷為高血壓、高膽固醇血癥。固醇血癥。 用藥：用藥：l左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5mg，bid。l洛伐他汀膠囊洛伐他汀膠囊 20mg，qd；l消膽胺散消膽胺散4g，tid。 案例案例4-4 4-4 分析分析 洛伐他汀與消膽胺

31、合用可在腸道發生結洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發生結合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時間。者需注意用量和用藥時間。 用法用量不合理用法用量不合理 改為改為4mg 4mg 或或10mg 10mg 規格規格30重復用藥重復用藥或同類藥物聯用或同類藥物聯用藥物質相互拮抗，藥效降低藥物質相互拮抗，藥效降低毒副作用加重毒副作用加重抗菌藥物聯合應用無指征抗菌藥物聯合應用無指征 五、聯合用藥不合理五、聯合用藥不合理31聯用藥物作用機制、作用靶點相同，聯用藥物作用機制、作用靶點相同，中西藥合用成分相同或相似。如：中西藥合用成分相同或相似。如：賽庚啶

32、賽庚啶 + + 氯雷他定氯雷他定沙丁胺醇沙丁胺醇 + + 特布他林特布他林消渴丸消渴丸 + + 格列本脲格列本脲 （一）（一）重復用藥或同類藥物聯用重復用藥或同類藥物聯用32 患者，男，患者，男，6363歲，高血壓伴歲，高血壓伴2 2型糖尿病。型糖尿病。檢驗尿蛋白（檢驗尿蛋白（+ +）。）。 用藥：用藥：硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片20mg20mg，口服，口服，bidbid；卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid； 纈沙坦纈沙坦80mg80mg，口服，口服，qdqd。 分析：分析： 鈣拮抗劑硝苯地平與鈣拮抗劑硝苯地平與ACEIACEI合用可增強降壓合用可增強降壓效果；效果；

33、ACEIACEI與與ARBARB合用均作用于合用均作用于RASRAS，雖可使血，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應事件（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。 案例案例5-1 5-1 重重 復復 用用 藥藥 不必合用不必合用33 患者，男，患者，男，3737歲，診斷為風濕性關節炎。歲，診斷為風濕性關節炎。用藥：用藥：醋酸強的松片醋酸強的松片 10mg10mg，tidtid，口服；，口服；雙氯芬酸鈉栓雙氯芬酸鈉栓 50mg50mg，每日，每日2 2次，塞入肛門；次，塞入肛門；扶他林扶他林 15g15g，適量涂于患處，每日，

34、適量涂于患處，每日3 34 4次，次，外用。外用。 分析：分析： 處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥。林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復用藥。 案例案例5-2 5-2 重重 復復 用用 藥藥 不必使用不必使用34兩種以上藥物同時或先后序貫使用時，由于兩種以上藥物同時或先后序貫使用時，由于相互作用導致藥效降低。相互作用導致藥效降低。兩種藥物競爭同一靶位或受體，如：兩種藥物競爭同一靶位或受體，如： 大環內酯類大環內酯類 + 林可霉素類林可霉素類/氯霉素類氯霉素類體內過程相互影響體內過程相互影響藥理效應拮抗藥理效應拮抗 如：

35、如：（二）（二）藥物相互拮抗藥物相互拮抗35 患者，男，患者，男，4848歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。 用藥：用藥： 奧美拉唑奧美拉唑20mg20mg，口服，口服，bidbid； 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片20mg20mg，口服，口服，bidbid。 患者用藥后血壓波動，控制不好。患者用藥后血壓波動，控制不好。 案例案例5-3 5-3 分析分析： 奧美拉唑可破壞緩控釋系統，造成硝苯地奧美拉唑可破壞緩控釋系統，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用。作用。停用奧美拉唑改為停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑枸櫞酸鉍鉀

36、沖劑110mg110mg, ,口服，每日口服，每日4 4次。次。 藥物相互拮抗藥物相互拮抗 36 患者，女，患者，女，5656歲，因雙膝關節疼痛歲，因雙膝關節疼痛1 1周入院。周入院。既往有高血壓病史，目前血壓既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg160/100mmHg。診。診斷為風濕性關節炎、高血壓病。斷為風濕性關節炎、高血壓病。 用藥：用藥： 卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid， 布洛芬緩釋膠囊布洛芬緩釋膠囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。 治療治療2 2天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，天后，患者剛有所緩解的血壓出現反彈，控制不好。控制

37、不好。 案例案例5-4 5-4 分析分析 非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制PGPG的合成發的合成發揮治療作用，揮治療作用，ACEIACEI部分通過促進部分通過促進PGPG的合成與的合成與釋放發揮降壓作用，二者作用可相互拮抗。釋放發揮降壓作用，二者作用可相互拮抗。 藥物相互拮抗藥物相互拮抗 37 用藥用藥 卡托普利卡托普利25mg25mg，口服，口服，tidtid， 布洛芬緩釋膠囊布洛芬緩釋膠囊300mg300mg，口服，口服，bidbid。 案例案例5-4 5-4 藥物相互拮抗藥物相互拮抗 或或停用布洛芬緩釋膠囊，停用布洛芬緩釋膠囊，改為風改為風濕骨痛膠囊濕骨痛膠囊停用卡托

38、普利，改為停用卡托普利，改為CCB 或或ARB38 患者，男，患者，男，67歲，診斷為肺部感染、矽肺、歲，診斷為肺部感染、矽肺、2型型糖尿病。糖尿病。用藥：用藥：頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，靜滴，bid沙丁胺醇溶液沙丁胺醇溶液 1ml+異丙托溴銨溶液異丙托溴銨溶液250g +布地布地奈德混懸液奈德混懸液0.5mg+0.9%NaCl注射液注射液10ml 霧化霧化吸入，吸入，q6h 美托洛爾美托洛爾25mg，bid呋塞米呋塞米40mg，靜注，靜注，bid胰島素注射液胰島素注射液 案例案例5-5 5-5 分析：分析：美托洛爾阻斷美托洛爾阻斷受體，對支氣管受體，對支氣管2阻斷作用弱，

39、阻斷作用弱，使沙丁胺醇療效降低，慢阻性肺病和哮喘患者應慎用，使沙丁胺醇療效降低，慢阻性肺病和哮喘患者應慎用，如必需使用應以小劑量為宜；如必需使用應以小劑量為宜； 美托洛爾對糖、脂代謝有不利影響，呋塞米也可使血美托洛爾對糖、脂代謝有不利影響，呋塞米也可使血糖升高，應注意血糖變化，隨時調整胰島素用量。糖升高，應注意血糖變化，隨時調整胰島素用量。 藥物相互拮抗藥物相互拮抗 39（三）聯用導致藥物毒副作用增加（三）聯用導致藥物毒副作用增加常見原因：常見原因：兩種藥物副作用相同或相似兩種藥物副作用相同或相似;一種一種藥物影響另一種藥物的體內過程。藥物影響另一種藥物的體內過程。如：如：維生素維生素C +

40、復方磺胺甲基異復方磺胺甲基異噁噁唑唑腎損害加重腎損害加重氨基糖苷類氨基糖苷類 + 類紅霉素類紅霉素耳毒性加重耳毒性加重氟喹諾酮類氟喹諾酮類 + 大環內酯類大環內酯類Q-T延長、心律失常延長、心律失常氟喹諾酮類氟喹諾酮類 + 氨基糖苷類氨基糖苷類腎毒性加重腎毒性加重 40 男性患者，男性患者，68歲，診斷為歲，診斷為慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(急急性發作性發作)、支氣管擴張、肺心源性心臟病、支氣管擴張、肺心源性心臟病(失代償失代償期期)，前列腺增生。檢查：，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正、中性、淋巴正常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。常，單核細胞比率升高，肝腎功正常。 用藥：用藥： 依

41、替米星依替米星0.1g，靜滴，靜滴，bid，7d 呋塞米呋塞米20mg，靜注，靜注，st , 14d 痰培養結果：大腸桿菌，對左克敏感痰培養結果：大腸桿菌，對左克敏感 左克左克 0.4g，靜滴，靜滴，qd，10d 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴，靜滴，bid，8d 西地蘭西地蘭 0.2mg，靜注，靜注，st -死亡死亡 案例案例5-6 5-6 分析：分析：依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯用依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯用耳毒性疊加，不宜聯合。耳毒性疊加，不宜聯合。依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時應調依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年

42、人必須使用時應調整劑量或給藥間隔，有條件時應監測血藥濃度，并定期整劑量或給藥間隔，有條件時應監測血藥濃度，并定期查尿常規、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。查尿常規、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。 聯合用藥毒副作用增加聯合用藥毒副作用增加 41 男性患者男性患者，76歲。診斷為慢性阻塞性肺病、歲。診斷為慢性阻塞性肺病、心功能心功能4級、退行性心臟瓣膜病、心房顫動、前級、退行性心臟瓣膜病、心房顫動、前列腺增生、尿潴留、眩暈癥、水電解質紊亂、列腺增生、尿潴留、眩暈癥、水電解質紊亂、低血糖癥，肺炎（右側），心包積液。檢查：低血糖癥，肺炎（右側），心包積液。檢查：T38，P120，BP14

43、7/103mmHg，喘憋貌，口，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，心率唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，心率146次，律不次，律不齊，心音強弱不一，脈搏短絀，雙下肢重度浮齊，心音強弱不一，脈搏短絀，雙下肢重度浮腫，肝腎正常。腫，肝腎正常。 案例案例5-7 5-7 聯合用藥毒副作用增加聯合用藥毒副作用增加 用藥：用藥：阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片0.1，qd； 地高辛片地高辛片0.125，qd ；呋塞米注射液呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺內酯片；螺內酯片20，qd；依那普利片依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片辛伐他汀片20，qn；單硝酸異山梨醇酯注射液單硝酸異山梨醇酯注射液 20mg+5%G

44、S250ml，靜滴，靜滴，qd左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，靜滴，靜滴，qd，4d；同時氨茶；同時氨茶堿緩釋片堿緩釋片0.1g，qd停停左克左克后頭孢曲松鈉后頭孢曲松鈉 2g + NaCl 250ml, qd，靜滴，靜滴，11d 分析分析： 喹諾酮類與茶堿類、非甾體類抗炎藥如阿司匹喹諾酮類與茶堿類、非甾體類抗炎藥如阿司匹 林合用，可使林合用，可使CNS毒性加重，應慎重合用；毒性加重，應慎重合用；喹諾酮類抑制茶堿類代謝，使其血藥濃度升高，喹諾酮類抑制茶堿類代謝，使其血藥濃度升高，可引起茶堿中毒。可引起茶堿中毒。老年人用藥劑量應適當減量：如左克、氨茶堿。老年人用藥劑量應適當減量

45、：如左克、氨茶堿。42 女性患者女性患者,38,38歲歲, ,慢性腎炎慢性腎炎, ,高血壓。高血壓。 用藥：用藥： 卡托普利卡托普利25mg,25mg,口服口服, ,每日每日3 3次次 螺內酯螺內酯20mg,20mg,口服口服, ,每日兩次每日兩次 用藥用藥5 5天后天后, ,患者出現下肢軟弱無力患者出現下肢軟弱無力, ,心悸。檢心悸。檢查查 血鉀血鉀5.8mmol/L5.8mmol/L（正常值為（正常值為3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L）。）。 案例案例5-8 5-8 分析分析 卡托普利對腎有保護作用，但可使血鉀卡托普利對腎有保護作用，但可使血鉀升高。螺內酯為保鉀利尿藥，

46、與卡托普利聯升高。螺內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯用，易導致嚴重高血鉀。用，易導致嚴重高血鉀。 建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。 聯合用藥毒副作用增加聯合用藥毒副作用增加 改為氫氯噻嗪改為氫氯噻嗪25mg25mg，口服，每日兩次。，口服，每日兩次。43患者，女，患者，女，6868歲，因高血壓、心絞痛，一直服歲，因高血壓、心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片用硝苯地平緩釋片20mg20mg，每日，每日2 2次。后出現次。后出現心衰癥狀，加服地高辛心衰癥狀，加服地高辛0.25mg0.25mg，每天，每天1 1次。次。第第5 5天出現惡心嘔吐，心律失常。天出現惡

47、心嘔吐，心律失常。 案例案例5-9 5-9 分析分析 硝苯地平可加快心率，對心衰不利；硝苯地平可加快心率，對心衰不利； 硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%-45%，易出現中毒癥狀。，易出現中毒癥狀。 聯用應減少地高辛用量，并監測血藥濃度。聯用應減少地高辛用量，并監測血藥濃度。 可改為卡托普利或纈沙坦可改為卡托普利或纈沙坦。 聯合用藥毒副作用增加聯合用藥毒副作用增加44 患者，男，患者，男，30歲。診斷為右前臂、右手皮膚裂傷，歲。診斷為右前臂、右手皮膚裂傷，右尺側腕屈肌部分斷裂，右拇指伸肌腱大部分斷裂。右尺側腕屈肌部分斷裂，右拇指伸肌腱大部

48、分斷裂。手術：清創探查，肌腱吻合石膏外固定術。手術：清創探查，肌腱吻合石膏外固定術。 術后用藥：術后用藥： 克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 0.75g ，靜滴，靜滴，bid，7d 奧硝唑氯化鈉注射液奧硝唑氯化鈉注射液100ml，bid，靜滴，靜滴，3d 頭孢硫脒頭孢硫脒1g，靜滴，靜滴，bid，4d 案例案例5-10 5-10 分析分析 抗菌藥物聯合應用無指征；抗菌藥物聯合應用無指征； 這三種抗菌藥物在抗菌譜方面無互補，這三種抗菌藥物在抗菌譜方面無互補，合用的藥理學依據不足：合用的藥理學依據不足： 抗菌藥物使用時間和療程不當。抗菌藥物使用時間和療程不當。 聯合用藥無指征聯合用藥無指征（四）聯合用

49、藥無指征（四）聯合用藥無指征45 患者，患者，男，男，49歲，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。歲，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。l呼吸內科：呼吸內科：痰培養痰培養+藥敏藥敏正常菌群正常菌群 左克左克 0.4g，靜滴，靜滴，st 頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉2g，靜滴，靜滴，qd，12dl轉心胸外：轉心胸外：五水頭孢唑啉鈉粉針五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，4d 右肺全切除術右肺全切除術 五水頭孢唑啉鈉粉針五水頭孢唑啉鈉粉針2g，bid，10d 奧硝唑奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，bid，5d 案例案例5-11 5-11 分析：分析：抗菌藥物聯合應用無指征；抗菌藥物聯合應用無指征；胸外科手術（食管、肺）預防

50、感染一般選用第胸外科手術（食管、肺）預防感染一般選用第1、2代頭孢，或頭孢曲松，不必用奧硝唑；代頭孢，或頭孢曲松，不必用奧硝唑；用藥時間和療程不當；用藥時間和療程不當；五水頭孢唑啉鈉用量用法不當。五水頭孢唑啉鈉用量用法不當。聯合用藥無指征聯合用藥無指征46 患者，男，患者，男，49歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指固有伸肌腱斷裂，左指背神經斷裂，左手背皮膚固有伸肌腱斷裂，左指背神經斷裂，左手背皮膚挫裂傷。手術：左手外傷清創縫合，肌腱、神經挫裂傷。手術：左手外傷清創縫合，肌腱、神經吻合術，術后石膏外固定吻合術，術后石膏外固定術前：術前：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1.2g，靜滴，靜滴，st 奧硝唑奧硝唑0.5g，靜滴，靜滴，st術后同一天：術后同一天：奧硝唑奧硝唑0.5g ，靜滴，靜滴，st 頭孢硫脒，靜滴，頭孢硫脒，靜滴，bid