1、教育資源分享休克治療進(jìn)展一、對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)對(duì)休克的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了臨床癥狀描寫(xiě)、休克低血壓，以及70年代以來(lái)的組織灌注衰竭的不同階段(細(xì)小血管收縮期、血管床容積擴(kuò)大期、彌溫性血管內(nèi)凝血期)。對(duì)休克現(xiàn)代的認(rèn)識(shí)是：休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一種急性循環(huán)衰竭、生命臟器的低灌注和伴隨的代謝障礙狀態(tài)。無(wú)論從生理學(xué)或臨床角度，循環(huán)都可區(qū)分為大血管內(nèi)循環(huán)和微循環(huán)兩部分，這兩者相輔相成，前者是后者的前提，后者是前者的目的，共同完成循環(huán)功能。大血管內(nèi)循環(huán)三要素是：灌注壓(P)、血流量(F)、血流阻

2、力(R)，這三者關(guān)系符合物理學(xué)歐姆定律(P=F;R)。它們?cè)谂R床上分別是動(dòng)脈血壓(BP)、心輸心理(CO)和外周血管阻力(SCR)。心臟是大血管內(nèi)循環(huán)的核心，它產(chǎn)生的心輸出量是循環(huán)要素中的自變量之一，數(shù)值取決于前后負(fù)荷、心肌收縮性和心率。前負(fù)荷主要標(biāo)志是回心血量(主要是血容量)，后負(fù)荷是循環(huán)要素中的又一自變量，它主要來(lái)自外周小動(dòng)脈的舒縮狀態(tài)，以外周血管阻力為代表，CO和SVR相互作用產(chǎn)生因變量BP。休克就是由于某種原因使CO和(或)SVR發(fā)生了劇烈變化，大血管內(nèi)循環(huán)不再能支持微循環(huán)而造成的組織灌注衰竭。對(duì)休克本質(zhì)認(rèn)識(shí)的加深，對(duì)循環(huán)要素的深入了解，以及臨床技術(shù)的應(yīng)用，三者結(jié)合在一起對(duì)休克臨床產(chǎn)生

3、了重大的影響。在現(xiàn)代休克治療中應(yīng)用高技術(shù)手段的趨向越來(lái)越突出，血流動(dòng)力學(xué)和多臟器、多生命體征的監(jiān)測(cè)，多種治療儀器的普及使用已是臨床常見(jiàn)的場(chǎng)面。在監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，又產(chǎn)生了治療目標(biāo)的概念，即在理解病理生理的基礎(chǔ)上，醫(yī)師們對(duì)重要的重理參數(shù)設(shè)定一定的治療目標(biāo)。如維持平均支脈壓(MAP)798kPa，HR在80-120bpm，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)90%，肺動(dòng)脈楔壓(pcwp)維持在133-239kPa之間，心臟指數(shù)(CI)在非感染性休克中應(yīng)22L/min;m2感染性休克時(shí)應(yīng)維持在40L/min/m2。有學(xué)者進(jìn)一步將氧供量(DO2)、氧耗量(VO2)和氧攝取率(O2ext)的生理概念用于臨床，并指出應(yīng)

4、將DO2持續(xù)600ml/m，n作為治療目標(biāo)，將可提高的求治成功率。二、氧代謝動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和循環(huán)呼吸支持氧代謝動(dòng)力學(xué)是反映組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的客觀指標(biāo)。多年來(lái)，臨床一直將發(fā)紺作為缺氧的定義毛細(xì)血管的還原血紅蛋白超過(guò)50g/100ml，或氧的未飽和度67容積(ml)100ml時(shí)，由于其僅能反映無(wú)盆血病人的嚴(yán)重缺氧，早已被SaO2和PaO2的測(cè)定取代。SaO2和PaO2雖然精確地反映了動(dòng)脈血的氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對(duì)氧的需求和利用70年代人們通過(guò)檢測(cè)血中無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸(LA)濃度，(49±0.5mmol/L)，間接反映組織細(xì)胞是否缺氧。直到肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的問(wèn)世，才有了測(cè)算機(jī)體氧供需狀

5、況的方法。臨床上可以利用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測(cè)得心排血量(CO)，采得肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱t蛋白，就可計(jì)算出氧輸送量(DO2)、氧耗量(VO2)和氧攝取率(O2ext)等氧相關(guān)指標(biāo)。應(yīng)用上述三項(xiàng)氧相關(guān)指標(biāo)可對(duì)機(jī)體的氧供、氧耗和氧需狀況進(jìn)行客觀的量化評(píng)定。其臨床意義及影響因素可概括為：(1)DO2反映氧供狀況，為單位時(shí)間通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織細(xì)胞輸送的氧量。DO2取決于兩大因素，即心輸入出(CO)和動(dòng)脈血氧含量(CaO2)。CO取決于前后負(fù)荷、心率和心肌收縮力。CaO2取決于Hb、SaO2和PaO2。其計(jì)算公式為DO2=CO;CaO2,CaO2-1.38;Hb;SaO2+0.

6、003;PaO2。由此可知，在氧的輸送過(guò)程中，三大系統(tǒng)發(fā)揮著主要作用：心血管系統(tǒng)保證組織灌注，呼吸系統(tǒng)使血液得到充分氧合，血液系統(tǒng)提供足夠的Hb以攜氧。(2)VO2和O2ext均反映組織細(xì)胞利用氧的狀況。VO2=Ca-vO2(動(dòng)-靜血氧含量差);CO;10，為單位時(shí)間內(nèi)氧的消耗量，并不代表組織的實(shí)際需氧量。O2ext=VO2/DO2，為單位時(shí)間氧的利用率，受循環(huán)灌注狀況和細(xì)胞線粒體呼吸功能的影響，(3)臨界氧輸送(CDO2)：為維持組織細(xì)胞有氧代謝的最低氧需求量。在正常情況下，VO2并不根據(jù)DO2的多少來(lái)決定，而是依賴組織代謝需要來(lái)調(diào)整。當(dāng)DO2下降時(shí)，組織細(xì)胞通過(guò)增加O2ext而使VO2保持

7、不變，說(shuō)明組織細(xì)胞不存在缺氧；當(dāng)DO2下降超過(guò)一定限度時(shí)(330ml/min.m2，即使O2ext成倍增加，VO2仍將隨DO2下降而下降，呈現(xiàn)VO2對(duì)DO2的依賴關(guān)系，稱供需依賴，為組織細(xì)胞缺氧的表現(xiàn)。VO2由不依賴DO2轉(zhuǎn)為依賴DO2的臨界點(diǎn)被稱為CDO2。然而在敗血癥或ARDS病人，即使DO2充分或并未降到臨界線，VO2仍為供需依賴狀態(tài)，危重病醫(yī)學(xué)稱這種情況為病理性氧供需依賴的主要危險(xiǎn)是全身需氧量增加，而O2ext降低，CDO2增高，使組織細(xì)胞缺氧和無(wú)氧酵解，導(dǎo)致細(xì)胞膜磷脂降解、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、氧自由基合成增加及細(xì)胞內(nèi)腺嘌啉核苷酸丟失引起的細(xì)胞生物能源耗竭，這是發(fā)生MODS的主要機(jī)制。針對(duì)病

8、理性氧供需依賴，可采取兩項(xiàng)治療措施，即提高DO2。關(guān)于O2ext下降的原因尚不完全清楚，根據(jù)現(xiàn)有的研究提示，微循環(huán)舒縮功能、血粘滯度、凝血纖溶障礙所致的微血栓形成、毛細(xì)血管滲漏及低蛋白血癥所致的間質(zhì)水腫等對(duì)O2ext均可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、降低血粘度、提高膠體滲透、應(yīng)用皮質(zhì)激素和利尿劑等綜合治療，有利于O2ext恢復(fù)，但僅對(duì)部分病人有效，對(duì)細(xì)胞內(nèi)呼吸功能障礙所致的O2ext下降臨床上尚無(wú)有效的治療方法。鑒于在提高O2ext方面尚無(wú)快速有效的治療方法，針對(duì)病理性氧供需依賴最重要的措施為通過(guò)循環(huán)和呼吸功能支持，迅速恢復(fù)或提高DO2，以適應(yīng)增高的CDO2，滿足全身需氧量的增加，根據(jù)D

9、O2原理：提高血液攜氧量能力、增加心輸出量和肺泡氧合功能均可對(duì)其產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的影響。多數(shù)專家認(rèn)為，通過(guò)輸血使Hb達(dá)到120g/L. Hct為032時(shí)，即能保證血液較高的攜氧能力又不致血液粘稠度增加而影響微循環(huán)功能。增加CO和動(dòng)脈血氧合的治療比較復(fù)雜。此不贅述。三、休克分類的進(jìn)展多年來(lái)休克按臨床分類，如出血性休克、過(guò)敏性休克、感染性休克、心源性休克等。一目了然地指明了休克的臨床來(lái)源。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外趨于一致的新認(rèn)識(shí)是將休克按發(fā)生原因的病理生理改變分類，這是人們對(duì)休克的認(rèn)識(shí)已從臨床描述向病理生理水平過(guò)渡的必然后果，新分類法有新名稱，但也沿用了一些舊名稱，這可能引起一些混亂，但好處是能為更好理

10、解和治療休克提供直接的依據(jù)。(一) 心源性休克(carkiogenic shock)作為循環(huán)動(dòng)力中心的心臟尤其是左心室發(fā)生前向性功能衰竭造成的休克，其診斷的主要依據(jù)是CI1.8min.m2、pcwp239kPa、SBP106kPa、uo20ml/h，臨床來(lái)源主要有三類：1心肌收縮力減弱：見(jiàn)于急性心肌梗塞、擴(kuò)張性心肌病及感染性休克時(shí)的心肌抑制等。2心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常：如嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、大室缺、室壁瘤及各種原因造成的嚴(yán)重左室流出道梗阻等。3嚴(yán)重心律紊亂尤其是室性心律紊亂。(二) 低容量性休克(oliguric hypovolemic shovk)

11、因各種原因?qū)е碌牟∪搜軆?nèi)容量不足是這類休克的主要臨床病理生理改變，見(jiàn)于出血、腹瀉、創(chuàng)傷后等。(三) 分布性休克(distribu tive shock)這類休克的共同特點(diǎn)是外周血管失張及阻力血管小動(dòng)脈失張使大血管內(nèi)壓力損失，容量血管失張使回心血量銳減，這兩種情況可以單獨(dú)或合并存在，血流在毛細(xì)血管和(或)靜脈中潴留(pooling)，或以其它形式重新分布，而微循環(huán)中有效灌注不足、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、內(nèi)分泌性休克等都屬這一類。(四)心外阻塞性休克(extracardiac obstructive shock)這類休克的基礎(chǔ)是心臟以外原因的血

12、流阻塞，臨床見(jiàn)于急性心包填塞、縮窄性心包炎、主干內(nèi)肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈縮窄等。血流阻塞導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈、從而降低心輸出量。休克分類學(xué)上的進(jìn)展還表現(xiàn)在對(duì)混合性休克的認(rèn)識(shí)上，一位休克病人可能同時(shí)合并多種休克，它的臨床發(fā)生頻率度超過(guò)我們?cè)瓉?lái)的認(rèn)識(shí)。如低血容量休克合并分布性休克(感染或藥物中毒)、心源性休克合并低血容量休克等。這些混合性休克的臨床表現(xiàn)常是各類休克癥狀的綜合，也可能在治療一種休克時(shí)呈現(xiàn)為一種休克的特征。六、治療思路趨于成熟(一)強(qiáng)調(diào)休克治療的時(shí)間性無(wú)論病人自身怎樣代償，休克必有后果，這常是多器官功能不全綜合征(MODS)這種聯(lián)系是通過(guò)生理學(xué)中半數(shù)細(xì)胞死亡時(shí)間的概念建

13、立的，休克早期或程度輕微，組織細(xì)胞損傷或死亡的數(shù)量沿少，例如在50%以內(nèi)，則臟器功能損害還可能限制在一定范圍內(nèi)，病程可以是可逆的；隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害，不論是可逆還是不可逆損害臨床表現(xiàn)都是MODS。因此，現(xiàn)代休克治療要求爭(zhēng)分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧(亦即DO2)，休克和可能休克的病人要立即大注量吸氧，必要時(shí)還應(yīng)積極選用氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，目的是保持SaO2在一定水平。要立即建立大靜脈通路。在采取這些措施的同時(shí)，在診斷上要首先除外是否有張力氣胸、心包填塞、腹腔臟器出血、嚴(yán)重心律紊亂或過(guò)敏的存在。(二)首先調(diào)整前負(fù)荷的原則根據(jù)

14、病理生理學(xué)知識(shí)，F(xiàn)rank-starling左心功能曲線呈S型，在其中斜率較大的上升段中，可能以較小的代價(jià)(心肌耗氧量的增加)換取較大的治療效果(心輸出量的增加)除分布性休克是以血流分布異常為主要發(fā)生機(jī)制外，其它，三類休克則都是以心輸出量減少為特征，四類休克的共同結(jié)局是有效血容減少。所以休克治療的第一步應(yīng)是了解和調(diào)整前負(fù)荷，應(yīng)用液體療法或血管擴(kuò)張劑、利尿劑等手段使前負(fù)荷相應(yīng)于心肌收縮力處于最佳，左室前負(fù)荷的主要指標(biāo)是pcwp，理想范圍是199-239kPa。為加快復(fù)蘇，臨床常需要積極的液體療法，由于時(shí)間性的要求，治療強(qiáng)調(diào)力度，液體速度常很快，液體種類的選擇也傾向于膠體液。快速大量的擴(kuò)容治療不僅

15、要根據(jù)局部丟失的液體量，而且要考慮由于血管擴(kuò)張導(dǎo)致的循環(huán)容量相對(duì)不足和毛細(xì)血管通透性增加而形成的循環(huán)容量向組織間的移動(dòng)。應(yīng)該指出，即使承擔(dān)一定程度的組水腫(如腦水腫、肺水腫等)也應(yīng)堅(jiān)決維持有效循環(huán)容量。此時(shí)，讓一些臟器作出一定犧牲中無(wú)法避免的。(三)調(diào)整前負(fù)荷與藥物療法兼用的原則單純調(diào)整前負(fù)荷效果有限，休克救治中常需兼用心血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張和血管收縮藥。每種藥物都有局限性和副作用，為揚(yáng)長(zhǎng)避短，鳘種都盡量用小劑量，可同時(shí)聯(lián)用幾種(如2-4種)，種類配伍根據(jù)需要選擇。如為更好的正性肌力作用常合并使用小劑量多巴胺(28g/Kg.min)和多巴酚丁胺(2-10g/Kg.min)，對(duì)合

16、并左室后向性衰竭、急性肺水腫和心源性休克病人還可再加血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油(10-10g/min，小劑量10-50g/min)或硝普鈉(15-200g/min小劑量50-75g/min)。對(duì)低外周阻力的患者(如感染性休克)，常合并使用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素(一般8g/min，為拮抗去甲腎上腺素所致的腎血管收縮加用1-3g/Kg.min的多巴胺，對(duì)前向性衰竭明顯的心源性休克也有合并使用去甲腎腺上腺素和硝普鈉的。血管擴(kuò)張劑在近年休克治療中越來(lái)越受重視，因?yàn)樗纳菩募№槕?yīng)性和心肌做功，增加心輸出量，有助于更好地輸入液體和改善微循環(huán)，對(duì)合并心功能不全病人尤其適合，臨床應(yīng)用最多的是硝酸甘油和硝普鈉，以小劑量硝酸甘油更受青睞，因?yàn)樗饕獢U(kuò)張容量血管，也有擴(kuò)張冠狀血管的作用，并使液體療法更加安全和使回心血量的調(diào)節(jié)更易進(jìn)行。純血管收縮藥如甲氧胺、阿拉明等在搶救時(shí)臨床已較少應(yīng)用，但并不排斥，有時(shí)仍為必要，如去甲腎上腺素。休克復(fù)蘇重視動(dòng)脈血壓，因?yàn)榫S持一定的灌注壓是必要的，但當(dāng)代治療中還更著重循環(huán)灌注的血流量，單純興奮作用提高血壓通常是以進(jìn)一步犧牲臟器灌注血流量為代價(jià)的