1、鼻咽癌治療指南疾病簡介鼻咽癌有明顯的流行病學(xué)特點。男性居多，約為女性的兩倍。可發(fā)生于各年齡段，大多在 30-50 歲之間。國內(nèi)鼻咽癌分布有明顯的地區(qū)性差異，以廣東省中部的肇慶、佛山、廣州市和廣西省東部的梧州為高發(fā)中心，向周圍逐漸降低。因鼻咽部位置隱蔽，早期癥狀復(fù)雜，故容易誤診和漏診。同時鼻咽癌具有原發(fā)癌灶很小或不明顯時，卻已發(fā)生頸部淋巴結(jié)和顱神經(jīng)轉(zhuǎn)移的特點。鼻咽癌采用放療為主，手術(shù)及化療為輔的方式進(jìn)行治療。病因：鼻咽癌的發(fā)病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實驗研究表明，以下因素與鼻咽癌的發(fā)生有密切關(guān)系。遺傳因素：(1)家族聚集現(xiàn)象：許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發(fā)生傾

2、向。(2)種族易感性：鼻咽癌主要見于黃種人，少見于白種人；發(fā)病率高的民族，移居他處(或僑居國外)，其后裔仍有較高的發(fā)病率。(3)地域集中性：鼻咽癌主要發(fā)生于我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、福建和江西，占當(dāng)?shù)仡^頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發(fā)區(qū)。(4)易感基因：近年來，分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌腫瘤細(xì)胞發(fā)生染色體變化的主要是 1、3、11、12 和 17 號染色體，在鼻咽癌腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)多染色體雜合性缺失區(qū)(1p、9p、9q、11q、13q、14q 和 16q)可能提示鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。病毒感染：1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤(Bur

3、kitt淋巴瘤)的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細(xì)胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由于它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性，故命名為Epstein-Barr 病毒，即 EB 病毒。從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細(xì)胞株，少數(shù)在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學(xué)和生物化學(xué)研究證實 EB 病毒與鼻咽癌關(guān)系密切。EB 病毒抗體滴度的動態(tài)變化和監(jiān)測，可以作為臨床診斷、估計預(yù)后和隨訪監(jiān)控的指標(biāo)。除 EB 病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被認(rèn)為參與了鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展過程。環(huán)境因素：有報告顯示移居國外的中國人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數(shù)逐漸下降。反之，生于東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提

4、示環(huán)境因素可能在鼻咽癌的發(fā)病過程中起重要作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東省鼻咽癌高發(fā)區(qū)內(nèi)的嬰兒，在斷奶后首先接觸的食物中便有咸魚。另外，魚干、廣東臘味也與鼻咽癌發(fā)病率有關(guān)。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液 pH 值在 13 時，亞硝酸或硝酸鹽（需經(jīng)細(xì)胞還原成亞硝酸鹽）可與細(xì)胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質(zhì)有較強的致癌作用。某些微量元素，如饃等在環(huán)境中含量超標(biāo)，也有可能誘發(fā)鼻咽癌。臨床表現(xiàn)原發(fā)癌癥狀：1）涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時，輕者可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見，而粘膜下

5、型者則涕血少見。2）耳部癥狀：腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。3）鼻部癥狀：原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占確診日則為4）頭痛：是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顆、頂部。產(chǎn)生原因可以是：神經(jīng)血管反射性痛；三叉神經(jīng)第 1 支(眼支)的末梢在硬腦膜處受壓迫或顱底骨質(zhì)破壞；鼻部局部炎性感染；4 腫大的頸部淋巴結(jié)， 既可能壓迫頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致回流障礙而產(chǎn)生鈍性頭痛， 也可能侵蝕頸椎骨質(zhì)或壓迫神經(jīng)根引起疼痛。I、

6、II 期病例常見的初發(fā)癥狀大致如下：I 期病例初發(fā)癥狀依次為涕血),耳鳴),頭痛),鼻塞),聽力下降),無原發(fā)癌癥狀(2%)。II 期病例初發(fā)癥狀依次為頸部淋巴結(jié)腫大),頭痛),涕血),耳鳴),鼻塞),聽力下降),無原發(fā)癥狀)。(2)眼部癥狀：鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關(guān)的神經(jīng)時雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此癥狀就診。鼻咽癌侵犯眼部常引起以下癥狀和體征：視力障礙(可失明)，視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限，神經(jīng)麻痹性角膜炎。眼底檢查視神經(jīng)萎縮與水腫均可見到。鼻咽癌侵入眼眶的途徑如下：1)經(jīng)顱內(nèi)侵入眼眶：鼻咽癌經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔侵犯海綿竇，之后向前由眶上裂到達(dá)眼眶。大多數(shù)病例經(jīng)此途徑侵入。2

7、)經(jīng)顱外擴展至眼眶：1 腫瘤由鼻咽腔經(jīng)翼管進(jìn)入翼腭窩，再從眶尖至眶內(nèi)，這是一條自然通道。但翼管十分狹小，腫瘤不易經(jīng)此而到達(dá)翼腭窩。故臨床上更常見的是腫瘤先破壞翼管基底部，然后再經(jīng)眶尖達(dá)眶內(nèi)；。2 鼻咽頂后壁之腫瘤常向前侵入鼻腔，后經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入翼腭窩，再由眶尖或眶下裂侵入眼眶內(nèi)；。3 腫瘤向前侵入鼻腔后份時，可容易地破壞篩竇紙樣板，再進(jìn)入眼眶。(3)腦神經(jīng)損害癥狀：鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)則甚少受累。鼻咽癌侵犯腦神經(jīng)的方式和途徑如下：1）位于咽隱窩附近的腫瘤，常向上經(jīng)頸內(nèi)動脈管或破裂孔到達(dá)顱中窩的巖蝶區(qū)。此處有顆骨巖尖、圓

8、孔、卵圓孔、海綿竇區(qū)等結(jié)構(gòu)，腫瘤如侵及此處，常引起動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及外展神經(jīng)受損的癥狀和體征。2）鼻咽癌侵入顱中窩后再向前方浸潤，經(jīng)眶上裂入眼眶，引起眼部癥狀，如再向前浸潤也可達(dá)顱前窩使嗅神經(jīng)受累，但少見。3）鼻咽癌向外側(cè)擴展至咽旁間隙的莖突后區(qū)，使舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及頸交感神經(jīng)受累；向外側(cè)前方擴展至莖突前區(qū)內(nèi)，可使下齒槽神經(jīng)、耳顆神經(jīng)及舌神經(jīng)受累（均為三叉神經(jīng)下頜支的分支）。臨床上值得注意的是莖突后區(qū)的神經(jīng)受損既可是鼻咽癌的直接侵犯，也可由頸深上組或咽后組轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)所引起。對此 CT 掃描可起重要的鑒別作用。腫瘤經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，常先侵犯第 V 及第 VI 對

9、腦神經(jīng)，繼之可侵及第 IV、III、II對腦神經(jīng)，引起持續(xù)性頭痛或三叉神經(jīng)痛，患側(cè)面部麻木、復(fù)視、視物模糊、眼瞼下垂、眼外展肌麻痹、眼球固定或失明。腫瘤在顱外向后外方發(fā)展，或因轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)的壓迫或侵蝕，可使第 IX、X、XI、XII對腦神經(jīng)或頸交感神經(jīng)受累，引起各種咽喉麻痹癥狀如吞咽困難、聲嘶、舌半側(cè)癱瘓和萎縮。頸交感神經(jīng)麻痹可出現(xiàn) Horner 綜合征：眼球下陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、額部無汗。晚期，第 VII、VIII 對腦神經(jīng)尚可受累，出現(xiàn)面癱（單側(cè)、周圍性）及耳聾。如三叉神經(jīng)痛、咽鼓管閉塞及頸淋巴結(jié)中的三者同發(fā)于一側(cè)，而無鼻塞，為晚期鼻咽側(cè)壁浸潤性癌的特有表現(xiàn)（4）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸淋巴

10、結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)彈側(cè)車 t 移%雙側(cè)）。娓以頸部包塊為初診癥狀。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布： 頸深上前組占頸深上后組頸深下組頸后三角組鎖骨上組其他組僅占%頸部腫大之淋巴結(jié)無痛、質(zhì)硬，可早期活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：鼻咽癌確診時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，60 年代為%70 年代為80 年代后期隨著 CT和骨掃描設(shè)備的應(yīng)用，上升至個別病例以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主訴而就診。（6）惡病質(zhì)：可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。2.特殊臨床表現(xiàn)(1)鼻咽癌合并皮肌炎：皮肌炎是一種嚴(yán)重的結(jié)締組織疾病。惡性腫瘤與皮肌炎的關(guān)系尚未明確，但皮肌炎患者的惡性腫瘤發(fā)生率至少高于正常人 5 倍。故對皮肌炎患者，

11、須進(jìn)行仔細(xì)的全身檢查，以求發(fā)現(xiàn)隱藏的惡性腫瘤。(2)隱性鼻咽癌：頸部腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理切片證實為轉(zhuǎn)移癌，但對各可疑部位多次檢查或活檢仍未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌病灶，稱為頭頸部的隱性癌(原發(fā)灶位于胸、腹或盆腔者不屬于此類)。有學(xué)者認(rèn)為下述情況者，可按鼻咽癌進(jìn)行治療：。1 頸深上組的轉(zhuǎn)移癌，位置在乳突尖前下方與下頜角后方之間，且質(zhì)地硬實者；。2 病理類型屬低分化或未分化癌者；。3 來自廣東或其他高發(fā)省籍，年齡在中年以上者。治療后必須按月進(jìn)行緊密隨診，以便發(fā)現(xiàn)異常及時確診再修正治療方案。鼻咽癌分期治療流程鼻咽癌檢查項目:檢查項目檢查指證患病指證前鼻孔鏡檢查經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部，能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌

12、腫。間接鼻咽鏡檢查簡便、實用的鼻咽癌的檢查方法之一。應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁， 注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩，要兩側(cè)相應(yīng)部位對照觀察凡兩側(cè)不對稱的粘膜卜隆起或孤立性結(jié)書更應(yīng)引起注息。纖維鼻咽鏡檢查進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查可先用 1%t 黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴張鼻道。再用 1%地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后將纖維鏡從鼻腔插入，一面觀察，一向向前推進(jìn)，直到鼻咽腔f0頸部活檢對已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進(jìn)行頸部腫塊活檢一 M 均PJ在局麻卜進(jìn)行，術(shù)時應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實淋巴結(jié)，爭取連包膜整個摘出。如切除活檢確后困難，口在腫塊處作楔形切取活檢，切取組織時須有一定深度，并切忌擠壓。術(shù)畢時術(shù)野不宜作過緊過密的縫合。細(xì)

13、針穿刺抽吸這是一種簡便易行， 安全高效的鼻咽癌的檢查方法， 近年來較為推祟。 對疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞。治療流程分型治療方式其它第一期鼻咽癌單一放射療法治療第一期的鼻咽癌， 通常使用單一放射療法對鼻咽的腫瘤進(jìn)行治療并對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性外放射治療。A 期的鼻咽癌一般不需要接受化療的輔助治療。第二期的鼻咽癌單一放射療法第二期的鼻咽癌（腫瘤較小且無淋巴轉(zhuǎn)移者）通常使用單一放射療法對鼻咽的腫瘤外放射治療并對頸部進(jìn)行預(yù)防性放療治療早期的第二期的鼻咽癌（腫瘤較小且無淋巴轉(zhuǎn)移者） 通常使用單一放射療法對鼻咽的腫瘤外放射治療并對頸部進(jìn)行預(yù)防性放療。其余的第二期鼻咽癌患者以及第三期和第四 A/B期鼻咽癌放療為主，結(jié)合藥物治療的綜合治療方法化療可以根據(jù)患者的具體情況在放療前，放療同時或放射治療后進(jìn)行。目前較為普遍采用的是放療同時結(jié)合化療。第四 C 期（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移