1、窗體底端腦出血患者護理計劃腦出血是由高血壓合并動脈硬化或其他原因造成的非外傷性腦實質內出血。臨床主要表現為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。常見護理問題包括：頭痛；生活自理能力缺陷；語言溝通障礙；肢體活動障礙；有誤吸的危險；有發生壓瘡的危險；潛在并發癥腦疝。 一、頭痛【相關因素】顱內出血、水腫。顱內壓增高。【護理目標】病人敘述疼痛減輕。病人敘說疼痛消失，感覺舒適。【護理措施】1. 安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。2.耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人仔細解釋疾病的發生、發展及轉歸過程，取得病人配合。3.提供

2、安靜、舒適、光線柔和的環境，避免環境刺激，加重頭痛。4.指導病人使用放松術，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。5.各項護理操作動作應輕柔，以免加重病人疼痛。6.減少探視人員，保證病人充足的休息時間。7.遵醫囑給予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。8.給藥半小時后觀察頭痛有無緩解，無緩解時應通知醫師。9.認真觀察病人頭痛的性質、持續時間、發作次數、程度及伴隨癥狀等，并作好記錄，報告醫師。【重點評價】病人能否述說頭痛的性質，持續時間、程度及伴隨癥狀。病人能否針對頭痛采取正確的應對措施。頭痛是否減輕或消失。二、生活自理能力缺陷 相關因素 偏癱。 意識障礙。 體力不支，虛弱。 認知障礙。 護理目標 病人

3、臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。 病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。 病人恢復到原來的日常生活自理水平。 護理措施 1.協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。 2.將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。 3.呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。 4.恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。 5.臥床期間協助病人完成生活護理： 6.穿衣/修飾自理缺陷：指導病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。穿不用系帶的鞋。給

4、病人換衣褲時，注意用屏風遮擋，并可適當搖高床頭，需要時幫助病人。 7.衛生/沐浴自理缺陷：幫助病人完成晨、晚間護理，協助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當的幫助。必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節室溫。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 8.入廁自理缺陷：入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。入廁時注意安全，防止跌倒。鼓勵病人盡可能養成定時排便的習慣，保持大便通暢。必要時給予便器，協助其在床上排便。 9.進食自理缺陷：保持進行食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。給病人充足的進食時間

5、，進食速度宜慢。有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。對不能由口進食的病人必要時給予鼻飼流質，并每天口腔護理2次。盡可能鼓勵病人用健側手進食。 重點評價 病人生活需要是否得到滿足，床單位是否清潔、舒適。 病人自理能力是否得到提高，能進行哪些自理活動。 病人能否完全恢復日常生活自理能力。 三、語言溝通障礙 相關因素 失語癥。 意識改變。 文化差異，如說不同種語言，使用方言。 氣管切開術。 護理目標 病人能與工作人員進行有效的溝通。 病人能采取各種溝通方式表達自己的需要。 護理措施 1.鼓勵病人大聲說話，病人進行嘗試和獲取成功時給予表揚。 2.注意觀察病人非語言的溝通信息，體貼關心病人，避免

6、挫傷病人自尊心的言行。 3.指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種溝通方式，以達到有效表達自己需要的目的。 4.對病人進行語言康復訓練，利用圖片、字畫，以及兒童讀物等，從簡單開始，按照字詞語段的順序，循序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。 5.多與病人交流，鼓勵病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹立戰勝疾病的信心。 重點評價 病人的溝通能力有無改善，是否能有效表達自己的需要。 病人是否能主動與人交談。 四、肢體活動障礙 相關因素 偏癱。 意識障礙。 神經肌肉障礙。 護理目標 病人臥床期間生活需要得到滿足。 病人在幫助下可以進行活動，如扶行、穿衣等。 病人達到最佳的自理水平程度，如進餐、洗臉、梳頭

7、等。 護理措施 1.準確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制定護理計劃。 2.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。 3.鼓勵病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予肯定和表揚。 4.及時協助和督促病人進行功能鍛煉，根據病情在床上被動運動床上主動活動床邊活動下床活動的次序進行，做到強度適中，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節到小關節；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。 5.教會病人家屬及陪人進行鍛煉的方法。 6.活動時需有人陪護，防止受傷。 7.配合針灸、理療等，促進肢體功能恢復。 8.鼓勵患者進行生活自理活動，以適應回歸家庭和社會的需要。 重點評價 病人進行日常生活活動的能

8、力是否提高。 病人肢體功能是否恢復，能否自行進餐、洗臉、穿衣等，及是否需要他人協助。 五、有誤吸的危險 相關因素 吞咽神經受損。 意識改變。 咳嗽和嘔吐反射降低。 鼻飼。 氣管切開或有氣管插管。 護理目標 住院期間無誤吸的發生。 病人能采取有效的的防止誤吸的方法。 護理措施 1.取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。 2.指導病人緩慢進食；喂食時，不要催促病人，宜予糊狀食物，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食物吞食干凈。 3.將食物和藥物壓碎，以利吞咽。 4.指導病人使用吸水管飲水。 5.必要時鼻飼流質飲食，進食前要先證實胃管在胃內后方可注入食物。 重點評價 是否有誤吸發生。 能否采取有效的預

9、防誤吸的方法。 六、有發生壓瘡的危險相關因素 肢體癱瘓。 長期臥床。 年老消瘦，營養不良。 感知改變。 大小便失禁。 護理目標 不發生壓瘡。 病人感到清潔、舒適。 護理措施 1.每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷皮膚。 2.睡氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。 3.保持單位清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。 4.注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。 5.每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進機體血液循環。 重點評價 發生壓瘡的不利因素是否去除。 觀察受壓處皮膚的變化情況。 七、潛在并發癥腦疝【相關因素】顱內壓增高。【護理目標】避免腦疝的發生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對腦實質的損傷。爭取搶救時間：挽救病人生命。【護理措施】1.嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每12小時1次，或遵醫囑監測并記錄。2.掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理。3.急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。4.發現腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。5.使用脫水劑要絕對保證快速輸入，以