1、尿路感染抗生素合理應用本次會議主題 尿路感染的概況 尿感臨床特點和診斷 尿感抗生素的合理應用尿路感染的概況 尿路感染是各種病原微生物在泌尿系統中生長、繁殖引起的尿路感染性疾病。 發病率女性明顯高于男性，比例約8:1，多見于育齡期婦女、老年人；男性極少發生尿路感染，但50歲以上男性常因前列腺肥大，尿感發生率相應增高。 G-桿菌為尿路感染常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（占80%90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿感細菌譜不同。 院內尿感G-桿菌約占70，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+球菌約占20，主要為

2、葡萄球菌和腸球菌；真菌性尿感呈增多趨勢。 復雜性尿感的病原菌譜有年代的差異，臨床常見病原菌耐藥性較高,并呈逐年上升趨勢。單純性膀胱炎病原學JAMA,1999;281:736-38復雜性尿感病原學Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院內尿感病原學 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,199

3、9,649-659 吳晶晶等回顧性調查20062009年本院微生物室的所有清潔中段尿培養的真性菌尿藥敏試驗結果, 結論為尿路感染病原體仍以大腸埃希菌最常見仍以大腸埃希菌最常見,耐藥現象較為嚴重耐藥現象較為嚴重。 革蘭陰性菌檢出率為60.6%, 其中大腸埃希菌為最主要的革蘭陰性菌,占總菌株的44.8%; 革蘭陽性菌的檢出率為32.0%。 革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴重對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴重。產超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)菌占總致病菌的16.5%,對頭孢菌素類及氟喹諾酮類高度耐藥,對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐藥率低。 耐甲氧西林葡萄球菌(MR

4、S)占所有葡萄球菌的41.3%,其對大環內酯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類呈現高度耐藥。 吳晶晶，劉佳.南京醫科大學學報 劉小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治療的338例尿培養陽性的泌尿系感染患兒的情況,結論大腸桿菌仍是住院小兒泌尿系感染的主要致病菌,條件致病菌感染增多條件致病菌感染增多,細細菌耐藥現象普遍菌耐藥現象普遍。 , 革蘭陰性桿菌占68.0%,其中仍以大腸埃希菌為主,占40.2%; 革蘭陽性球菌占26.5%,其中腸球菌占17.8%; 真菌占5.5%。 革蘭陰性桿菌對氨芐西林及其他多數頭孢類抗生素普遍耐藥率高; 對氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因及小部分第二、第三代頭孢類抗生素耐

5、藥率相對較低,為11.5%51.0%;對亞胺培南耐藥性最低,為0.8%。 腸球菌對萬古霉素100%敏感,對呋喃妥因耐藥率低。 劉小梅,樊劍鋒. 北京醫學尿路感染的臨床特點與診斷 典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒癥狀、腰部不適及腎區叩擊痛等，結合尿液改變和尿細菌學檢查可明確診斷。尿路感染的確診有賴于尿液細菌學證據，凡有真性細菌尿者均可確診尿路感染。 感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（腎盂腎炎、腎膿腫） 發作形式初發或孤立發作 反復發作性感染：每年發作3次或每半年發作2次 復發：病原菌同前，多發生于停藥后2周之內 再感染：病原菌不同，多發生于停藥后2周之外 病程：急性、慢性 易

6、感因素和基礎疾患：單純性、復雜性 無癥狀菌尿尿路感染抗生素的合理應用 合理應用抗生素的要點： 及時提出臨床診斷，細菌性感染方有指征應用抗菌素。 盡早開始經驗治療，以流行病學調查資料為依據，在未有細菌培養和藥敏實驗結果前，宜先用對G-桿菌有效的抗生素。 盡早明確病原學診斷，要重視收集微生物檢測標本及時送檢，并根據病原菌及細菌藥敏試驗結果及時調整抗生素。 根據培養結果，及時選用抗菌活性強、敏感度高的抗生素；嚴重感染、2種或2種以上病原菌的混合感染、耐藥菌株應用廣譜抗菌素或聯合用藥。 對不同類型的尿感給予不同的抗生素療程。 選用副作用小的藥物，慎用腎毒性藥物。腎功能減退患者抗生素的應用 首先盡量避免

7、使用腎毒性藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。 主要經腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。 腎毒性藥物如確有指征使用時，需行血藥濃度監測和調整給藥方案；也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中嚴密監測腎功能。 KDOQI的慢性腎臟病臨床實踐指南推薦GFR公式：Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年齡）體重（72Scr） 女性 MDRD公式：eGFR=175 Scr 年齡 女性0.79 尿路感染抗生素的合理應用 抗生素治療無效的原因： 是否診斷有誤：是否病毒等感染。是否為非感染性發熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器

8、官血流不足、壞死吸收熱、異物或手術殘留物、功能性發熱。 抗生素選擇不當。 病原菌產生耐藥，病原菌有抗藥性或突變。 抗生素不能到達感染部位，或感染部位濃度太低。 聯合用藥不當：如青霉素+四環素，青霉素+紅霉素等。 病人身體不佳：營養不良，水電解質酸堿紊亂，應用免疫抑制劑。 可能是混合性細菌感染。 給藥途徑不當。急性膀胱炎急性膀胱炎單劑療法單劑療法SMZ0.4gSMZ0.4g6 6頓服頓服或氧氟沙星或氧氟沙星0.2g0.2g3 3頓服頓服療程結束一周后療程結束一周后復查尿細菌定量培養復查尿細菌定量培養三日療法三日療法，BidBid3d3d或或氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d

9、初診初診尿路感染抗生素的合理應用 關于急性膀胱炎治療： 三日療法較單劑療法復發減少，治愈率增加。 如療程結束復查尿培養仍有真性細菌尿，繼續給予抗生素治療兩周。 孕婦、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用單劑或三日療法，應采用較長療程治療。急性腎盂腎急性腎盂腎炎炎抗生素治療前抗生素治療前首先留送尿培養和藥敏首先留送尿培養和藥敏根據藥敏及時更改敏感抗生素根據藥敏及時更改敏感抗生素療程兩周療程兩周經驗治療經驗治療（G-G-桿菌敏感藥口服或靜脈）桿菌敏感藥口服或靜脈）氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d或或阿莫西林，阿莫西林，BidBid3d3d或或二、三代頭孢菌素二

10、、三代頭孢菌素初診初診療程結束后二、六周療程結束后二、六周復查尿細菌培養復查尿細菌培養尿路感染抗生素的合理應用關于急性腎盂腎炎治療： 留取尿細菌培養標本后應立即開始治療。 病情較輕者可門診口服治療。嚴重感染全身中毒癥狀明顯者需住院，并靜脈給藥治療。 經驗治療72小時療效顯著者無需換藥，否則應按藥敏結果更改抗生素。 有效抗生素治療后仍有持續發熱，需注意腎盂積膿、腎周膿腫等并發癥。 慢性腎盂腎炎治療關鍵是積極尋找并去除易感因素，急性發作時治療同急性腎盂腎炎。 再發性尿再發性尿路感染路感染分為復發和重新感染，再發者考慮分為復發和重新感染，再發者考慮用長期抑菌療法作預防性治療用長期抑菌療法作預防性治療

11、無癥狀細無癥狀細菌尿菌尿 婦女無癥狀細菌尿不予治療婦女無癥狀細菌尿不予治療 妊娠婦女的無癥狀細菌尿必須治療妊娠婦女的無癥狀細菌尿必須治療 學齡前兒童的無癥狀細菌尿，要予以治療學齡前兒童的無癥狀細菌尿，要予以治療 老年人無癥狀細菌尿不予治療老年人無癥狀細菌尿不予治療 腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復雜情況者，腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復雜情況者，應予口服有效抗菌藥物應予口服有效抗菌藥物7天天妊娠期妊娠期尿路感染尿路感染可以用可以用: 阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因或頭孢菌或頭孢菌素類素類 不宜用不宜用:四環素類四環素類氯霉素氯霉素喹諾酮類喹諾酮類慎用慎用:復方磺胺復方磺胺甲噁唑、氨甲噁唑、氨基糖苷類基糖苷類男性尿男性尿路感染路感染50歲以前男性尿路感歲以前男性尿路感染少見，常伴有慢性細染少見，常伴有慢性細菌性前列腺炎?？捎铆h菌性前列腺炎。可用環丙沙星或復方磺胺甲丙沙星或復方磺胺甲噁唑治療噁唑治療1218周。周。治