1、骨科大手術圍手術期抗凝策略骨科大手術圍手術期抗凝策略概述概述1VTE危險因素危險因素2預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施3骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案4概述概述v （一）靜脈血栓栓塞癥（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和和 PTE v （二）深靜脈血栓形成（二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, D

2、VT）：）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子是肺栓塞血栓栓子的主要來源。的主要來源。v （三）肺動脈血栓栓塞癥（三）肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病肺循環和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術期的重要死亡原因，是骨科圍手術期的重要死亡原因。概述概述v

3、（四）骨科大手術后（四）骨科大手術后VTE流行病學：骨科大手術患者容易發生流行病學：骨科大手術患者容易發生VTE（表（表1）。）。表表1 骨科大手術后骨科大手術后 VTE的發生率（的發生率（%）注：注： THR，全髖關節置換；，全髖關節置換；TKR，全膝關節置換；，全膝關節置換；HFS，髖部骨折手術，髖部骨折手術手術方法手術方法DVT總發生率總發生率下肢近端下肢近端DVT發生率發生率PTE總發生率總發生率致命性致命性PTE發發生率生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7

4、.5概述概述v 我國等亞洲國家的骨科大手術后我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實的發生率（經靜脈造影證實）也很高。）也很高。v 在一項亞洲在一項亞洲7個國家個國家19個骨科中心的個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術及髖關節骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的研究表明，在完成靜脈造影的278例患例患者中，發生者中，發生DVT 120例，占例，占43.2%。v 邱貴興等報告，關節置換術后邱貴興等報告，關節置換術后 DVT 的發生率增高，未預防組為的發生率增高，未預防組為 30.8 %（16/52），預防組為），預防組為11.8 %（

5、8/68）（）（P0.05）。）。VTE危險因素危險因素v 任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見的高危因素，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。、慢性靜脈機能不全等。v 其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險

6、因素越其他少見的原發性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發生多，發生VTE的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因的風險就越大，當骨科大手術患者伴有其他危險因素時發生素時發生VTE危險性更大。骨科手術患者發生危險性更大。骨科手術患者發生VTE的危險分度情的危險分度情況見表況見表2。VTE危險因素危險因素表表2 骨科手術患者骨科手術患者 VTE 的危險分度的危險分度 指既往指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等病史、腫瘤、肥胖等危險度危險度判斷指標判斷指標低度危險手術時間30 min， 40歲，無其他危險因素； 中度危險手術時間30 min，40 60歲，無危險因素；手術時間30 min，

7、有危險因素； 手術時間30 min， 40歲，無危險因素高度危險手術時間30 min， 60歲，有危險因素；手術時間30 min，40 60歲，有危險因素；極高度危險骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷；手術時間30 min， 40歲，有多項危險因素； 預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v 對發生對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。v （一）基本預防措施：（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈）手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；（內膜；（2）規范使用止血帶；（）規范使用止血帶；（3）術后抬高患

8、肢，防止深靜脈）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多）建議患者多飲水飲水/飲料，并戒酒。飲料，并戒酒。TKR，全膝關節置換；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。術后12

9、-24小時，可以繼續服用華法林預防。（二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。對發生VTE高危的骨科大手術患者需常規進行靜脈血栓預防。0 mg) 維生素K靜注或口服。凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網絡Meta分析結果3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2.對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建

10、議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。骨科大手術DVT具體預防方案建議自入院之日開始到手術12 h前應用低分子肝素預防血栓。手術時間30 min，有危險因素；Rivaroxaban預防骨科大手術DVT形成的措施預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v （二）物理預防措施：足底靜脈泵（二）物理預防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機械性原理促使下），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后下肢肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術后

11、下肢 DVT 發病率，與發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取異常疾病、有高危出血因素的患者。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。v 以下情況禁用物理預防措施：（以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺

12、栓塞；（塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施v （三）藥物預防措施：（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡有出血風險患者應權衡降低降低VTE的發生率與的發生率與增加出血危險的關系。增加出血危險的關系。藥物預防普通肝素VitK拮抗劑Xa因子抑制劑低分子肝素預防骨科大

13、手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施普通肝素 普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。低分子肝素 低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施維生素K拮抗劑 用于DVT的長期預防。其主要缺點包括：（1）需要常規監測國際標準化比值（international normalize

14、d ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0會增加出血并發癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。Xa因子抑制劑因子抑制劑間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證 (1)絕對禁忌證：近期活動后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕婦禁用華法

15、林；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20，000/uL。 (2)相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害/腫物；血小板減少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。 骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （一）人工全髖關節置換術（一）人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（）和人工全膝關節置換術（TKR）：）：1手術前12 h給予一次或術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2磺達肝癸鈉：2.5

16、mg，術后 624 h開始應用。3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （二）髖部骨折手術：（二）髖部骨折手術：112 h內手術（1）術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常

17、規劑量低分子肝素；或術后46 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5 mg，術后 624 h開始應用。（3）術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值（INR）應維持在2.02.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。2手術延遲建議自入院之日開始到手術12 h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。3對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方

18、案v （三）（三）VTE開始預防的時間和時限開始預防的時間和時限骨科大手術圍手術期VTE的高發期是術后1224 h，預防應盡早進行，但越接近手術進行藥物預防發生出血并發癥的風險也越高，因此VTE的藥物預防時間應當權衡風險與獲益。骨科大手術后凝血過程持續激活可達 4 周，術后VTE的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （三）（三）VTE開始預防的時間和時限開始預防的時間和時限1骨科大手術DVT開始預防的時間（1）LMWH預防可于術前或術后開始；（2）磺達肝癸鈉預防可于術后6-24小時開

19、始；（3）物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術前、術中或術后應用。2預防DVT時限（1）對于全髖/膝置換、髖部骨折手術，建議藥物預防最少10天；（2）對于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術，建議藥物預防時間延長至10-35天；手術時間30 min， 40歲，無其他危險因素；（2）建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。或術后46 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。8 %（8/68）（P0.（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；預防骨科大手術DVT形成的措施5mg，術后 624 h開始應用。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、

20、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。（二）深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。手術時間30 min，40 60歲，有危險因素；凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網絡Meta分析結果普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度重視以下問題：（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網絡Meta分析結果手術時間30 min， 40歲，無危險因素（2）對于術前停用華法林或術前1-2天I

21、NR仍高（ 1.骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （四）骨科大手術圍手術期（四）骨科大手術圍手術期DVT預防預防1應用華法林患者的圍手術期處理對于人工心臟瓣膜、心房纖顫 (AF)等應用華法林治療的患者：VTE高風險患者（1）在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。術后12-24小時，可以繼續服用華法林預防。（2）對于術前停用華法林或術前1-2天INR仍高（ 1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1 to 2 mg)，以便調整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術期處理可請相關科室科會診。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （四）骨科大手術圍手術期（

22、四）骨科大手術圍手術期DVT預防預防2接受抗血小板治療患者的圍手術期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用；（2）建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處理（1）對于接受華法林抗凝的患者，在急診手術前建議給予小劑量 (2.5 to 5.0 mg) 維生素K靜注或口服。（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。（1）在手術前5天左右停藥，以便使INR調整至正常。（5）術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度；不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預

23、防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，其中骨科大手術是VTE的高危因素，其他常見繼發性危險因素包括：老年、創傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等。（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemlolism, VTE）血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE5mg，術后 624 h開始應用。對于患側肢無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。骨科大手術DVT具體預防方案我

24、國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實）也很高。（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實）也很高。我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實）也很高。（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；8 %（8/68）（P0.與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展Betrixaban 1.38(0.41 4.27, p = 0.14)Darexaban 1.41(0.54 3.74, p

25、 = 0.06)1.03(0.51 2.04, p = 0.06)Enoxaparin 2.00(0.51 7.93, p = 0.06)1.48(0.44 4.56, p = 0.11)1.45(0.54 3.53, p = 0.05)Edoxaban 2.48(0.79 7.54, p = 0.00)1.84(0.73 4.51, p = 0.00)1.78(1.01 3.16, p = 0.00)1.24(0.43 3.81, p = 0.16)Apixaban 3.20(1.10 9.42, p = 0.00)2.33(1.01 5.35, p = 0.00)2.27(1.40 3.5

26、5, p = 0.00)1.57(0.59 4.85, p = 0.05)1.28(0.62 2.65, p = 0.02)Rivaroxaban表表3. 凝血十因子抑制劑主要療效指標的網絡凝血十因子抑制劑主要療效指標的網絡Meta分析結果分析結果骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展Rivaroxaban 0.69(0.29 1.58, p = 0.03)Apixaban 0.58(0.19 1.82, p = 0.16)0.85(0.25 2.75, p = 0.18)Edoxaban 0.41(0.17 0.92, p = 0.03)0.59(0.23 1.49, p = 0.06)0

27、.69(0.21 2.40, p = 0.21)Darexaban 0.41(0.24 0.67, p = 0.00)0.60(0.31 1.19, p = 0.00)0.71(0.26 1.98, p = 0.10)1.02(0.53 2.05, p = 0.00)Enoxaparin 0.30(0.10 0.95, p = 0.16)0.44(0.14 1.44, p = 0.18)0.53(0.13 2.07, p = 0.28)0.74(0.23 2.55, p = 0.21)0.73(0.27 2.03, p = 0.10)Betrixaban表表4. 凝血十因子抑制劑主要安全性指標

28、的網絡凝血十因子抑制劑主要安全性指標的網絡Meta分析結果分析結果骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展骨科大手術抗凝新進展0 mg) 維生素K靜注或口服。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。（2）規范使用止血帶；（2）對于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建議給予輸注血小板等。與人工全膝關節置換術相比，人工全髖關節置換術后所需的抗凝預防時限更長。預防骨科大手術DVT形成的措施手術時間30 min， 60歲，有危險因素；（四）骨科大手術圍手

29、術期DVT預防低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；5mg，術后 624 h開始應用。骨科大手術后凝血過程持續激活可達 4 周，術后VTE的危險性可持續 3 個月。8 %（16/52），預防組為11.凝血十因子抑制劑主要療效指標的網絡Meta分析結果（2）建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；手術時間30 min，有危險因素；或術后46 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。(2)相對禁忌證：既往顱內出血；手術時間30 min，40 60歲，無危險因

30、素；預防骨科大手術DVT形成的措施類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血。3接受抗血栓治療的患者的急診手術圍手術期處理Rivaroxaban（2）規范使用止血帶；不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。TKR，全膝關節置換；1手術前12 h給予一次或術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；預防骨科大手術DVT形成的措施骨科大手術DVT具體預防方案（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；概述概述v 我國等亞洲國家的骨科大手術后我國等亞洲國家的骨科大手術后DVT的發生率（經靜脈造影證實的發生率（經靜脈造影證實）也很高。）

31、也很高。v 在一項亞洲在一項亞洲7個國家個國家19個骨科中心的個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術及髖關節骨折手術AIDA研究表明，在完成靜脈造影的研究表明，在完成靜脈造影的278例患例患者中，發生者中，發生DVT 120例，占例，占43.2%。v 邱貴興等報告，關節置換術后邱貴興等報告，關節置換術后 DVT 的發生率增高，未預防組為的發生率增高，未預防組為 30.8 %（16/52），預防組為），預防組為11.8 %（8/68）（）（P0.05）。）。預防骨科大手術預防骨科大手術DVT形成的措施形成的措施普通肝素 普通肝素可以降低VTE的發生率，但應高度

32、重視以下問題：（1）監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量；（2）監測血小板計數，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應用肝素可能會導致骨質疏松。低分子肝素 低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好；（2）嚴重出血并發癥較少，較安全；（3）無須常規監測。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （一）人工全髖關節置換術（一）人工全髖關節置換術（THR）和人工全膝關節置換術（）和人工全膝關節置換術（TKR）：）：1手術前12 h給予一次或術后1224 h（硬膜外腔導管拔除后24 h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后46

33、 h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。2磺達肝癸鈉：2.5mg，術后 624 h開始應用。3術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監測，國際標準化比值（INR）維持在2.02.5，勿超過3.0。聯合用藥會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。對于高出血風險的全髖/膝關節置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預防，當高出血風險下降，建議采用藥物預防或聯合預防。骨科大手術骨科大手術DVT具體預防方案具體預防方案v （四）骨科大手術圍手術期（四）骨科大手術圍手術期DVT預防預防2接受抗血小板治療患者的圍手術期處理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療患者，建議術前7-10天停用；（2）建議術后24小時或血流動力充分穩定后繼續阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治療。3接受抗血栓治療的患者的急