1、CKD伴高血壓典型病例的治療引發的思考病例患者男，55歲現病史：2007年診斷為2型糖尿病，長期口服二甲雙胍片，血糖控制平穩；2009年起感頭暈、頭痛，測血170/90mmHg，斷續服藥，血壓控制欠佳，2年前癥狀再發，伴晨起面部浮腫既往史：高血壓5年，糖尿病史7年查體示血壓 165/86mmHg，面部輕度浮腫，雙肺呼吸音清，心率68次/分，律齊，各心臟瓣膜區無雜音，腹部未聞及血管雜音。相關實驗室檢查示肝功能、血脂大致正常生化檢查：血肌酐151.2mmol/L；血紅蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr；血鉀3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mmol/L

2、；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全（CKD3期)、高血壓II級23 在座各位會認為該CKD患者的長期風險如何？A.高危 B. 中危 C. 低危 在座各位會對這個臨床常見的病例會予以哪些治療？（多選）A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿劑我們的考慮4老年人群存在生理功能下降，因此單純依靠GFR的CKD分期系統無法準確判斷患者預后Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune & Stratton: NewYork, 1969.王曉菁, 等. 中華老年多器官疾病雜志. 2014;

3、 13(5): 396-400.健康男性健康女性菊粉清除率（mL/min/1.73m2）年齡年齡老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者遠期預后卻并不差蛋白尿水平與患者預后顯著正相關ACR與心血管死亡風險ACR與全因死亡風險 Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. 一項基于普通人群的薈萃分析納入14項檢測尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項檢測尿蛋白的研究，分別包含105872例和1128310例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對死亡風險的作用2012年的KDIGO將蛋白尿水平也納入了C

4、KD分期系統中該患者屬于不良預后極高危患者需要即可開展腎心保護綠色：低危黃色：中危橘色：高危紅色：極高危KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150.7目前腎內專家和心內專家均認為CKD伴蛋白尿患者應優先選擇RASI指南指南人群人群起始藥物選擇起始藥物選擇JNC8(2014)CKDARB/ACEIESH/ESC(2013)CKD+蛋白尿ARB/ACEIKDIGO(2012)CKD+蛋白尿ARB/ACEIJames PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul

5、;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.8由于患者過去用藥不規律，我們進一步決定使用副作用較小，依從性較高的ARBPitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7.一項隨機雙盲對照研究，入選3152例患者，分別服用氯沙坦和卡托普利，中位隨訪555天，評估全因死亡，猝死和心臟驟停復蘇患者比例（%）不良反應 藥物引起的不良反應咳嗽心衰氯沙坦卡托普利*組間P 0.0019各類ARB均有相關RCT證據，ARB中如何選藥?10在用藥方面，我們面臨的問

6、題真實世界研究提示：各類ARB產生的臨床效果并不一致在一項觀察性研究中，入選170000例患者，評估使用ARB治療的患者與使用非ARB降壓藥物的患者的血壓達標率和心血管事件發生率Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 使用厄貝沙坦的患者心血管事件率最低113%4.60%5%7%0%1%2%3%4%5%6%7%8%厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦坎地沙坦心血管事件發生率（%）Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860一項隨機對照研究 ，入組1715例患者，在標準治療的基礎上隨機給予厄

7、貝沙坦、氨氯地平或安慰劑，主要研究終點：進展至終末期腎病，肌酐雙倍升高，或死亡的事件率主要終點事件相對風險下降%厄貝沙坦vs氨氯地平（P=0.006）厄貝沙坦vs安慰劑（P=0.02）IDNT研究顯示，無論與安慰劑還是CCB比較，厄貝沙坦均顯著降低腎臟復合終點事件風險CKD患者中各類ARB心臟保護RCT對比藥物研究目標人群觀察終點厄貝沙坦IDNT-CCB(2001)高血壓糖尿病腎病心衰（預設的二級觀察終點）纈沙坦無氯沙坦JNC8聲明：對于30-70歲的伴隨高血壓的CKD患者，起始選用ARB相比使用CCB可降低心衰風險理由：該聲明基于一項研究(IDNT)。IDNT研究包含1715例受試者，證據等

8、級良好。IDNT比較了ARB（厄貝沙坦）與CCB（氨氯地平）或安慰劑的作用。心衰是預先設定的心血管二級事件終點。ARB組相比CCB組顯著降低心衰風險達35%（P=0.004）。Supplement to 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report by the panel appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8):507-520.13最終我們開出的處方厄貝沙坦150mg QD14患者1年血

9、壓、尿蛋白和肌酐變化尿蛋白下降血壓下降血肌酐輕微升高血鉀輕微升高日期收縮壓mmHg尿蛋白mg/d血肌酐umol/L血鉀mmol/L2011.09165560151.203.632011.12158580151.003.802012.03155499155.904.052012.06158499154.804.102012.09158490158.104.05CKD患者血壓單藥往往無法控制16JNC8建議對單藥無法控制的高血壓可加大單藥劑量或聯合另一類降壓藥治療策略描述詳述A上調第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物。若第一種藥物血壓未達標，增加起始藥物至推薦最大劑量以血壓達標。若第一種藥物增加

10、致最大劑量仍未達標，增加第二種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達到目標血壓。若兩種藥物聯用仍未達標，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB），致最大劑量以達到目標血壓，注意避免ARB與ACEI聯用。B在上調第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物。在增加第一種藥物致最大劑量之前，先添加另一種藥物，逐漸增加兩者至最大劑量使血壓達標。若兩種藥物聯用仍未達標，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達到目標血壓，注意避免ARB與ACEI聯用。C起始兩種藥物自由聯合或單片復方制劑治療起始兩種藥物聯合或單片復方制劑治療，部分委員會成員建議當SBP16

11、0mmHg和/或DBP100mmHg，或是相較于目標值SBP20mmHg和/或DBP160mmHg起始聯合兩種藥物。若兩種藥物聯用仍未達標，增加第三種藥物（噻嗪類，CCB,ACEI或ARB）致最大劑量以達到目標血壓，注意避免ARB與ACEI聯用。James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.17同時國內外研究均顯示高劑量厄貝沙坦表現出更強的腎保護作用900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分數（P均0.05）；同時使用900mg的患者中無一例發展至高鉀血癥Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8單倍劑量治療

12、蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發展至高鉀血癥中華內科雜志2011年12月第50卷第12期Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.李新，陳向東，李忠心。中華內科雜志2011年12月第50卷第12期。18我們將厄貝沙坦劑量調整至300mg qd，患者1年的血壓、尿蛋白、肌酐和血鉀變化日期收縮壓（mmHg）尿蛋白肌酐血鉀2012.09158490158.104.052012.10155450170.104.102012.11149310168.553.

13、992012.12140240159.904.052013.09139170168.004.10患者尿蛋白進一步下降血壓控制在140左右血鉀略微升高血肌酐略微升高各指南對CKD患者血壓閾值并無定論指南人群目標血壓JNC8(2014)CKD140/90mmHgESH/ESC(2013)CKD無蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgKDIGO(2012)CKD無蛋白尿140/90mmHgCKD+蛋白尿130/80mmHgJames PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520.Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Ju

14、l;31(7):1281-357.Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13.20考慮到強化降壓可能無法進一步改善患者預后2.79%3.19%0%1%1%2%2%3%3%4%強化降壓標準降壓復合終點事件發生率心腦血管復合終點事件*率SBP120mmHgSBP140mmHgP=NS*非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡研究納入4678例受試者，其中1726例CKD患者。時患者隨機接受強化降壓治療或標準降壓治療。主要觀察終點為非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡Papademetriou V. Circulation. 2013; 128: A14