1、小兒科講課心力衰竭 50年代年代-CHF是指心臟不能維持足夠的血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)；是指心臟不能維持足夠的血液循環(huán)以滿足身體需要的臨床表現(xiàn)； 70年代年代-CHF是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織血供減是指在適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血，以致組織血供減少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)；少，體、肺循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)； 80年代年代-CHF是指靜脈回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量低于是指靜脈回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心排血量低于全身組織代謝需要的綜合征，臨床表現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。全身

2、組織代謝需要的綜合征，臨床表現(xiàn)動脈系統(tǒng)灌注不足，肺或體循環(huán)淤血。 目前目前-CHF從組織水平認(rèn)為 1. 超負(fù)荷心肌病； 2. 心臟儲備力耗竭； 3. 心肌細(xì)胞長期處于能量饑餓狀態(tài)的最終 表現(xiàn)。從分子水平認(rèn)為 CHF-心肌細(xì)胞和心肌間質(zhì)細(xì)胞基因調(diào)控與表達(dá)異常的結(jié)果。 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) (EF)(EF)E E峰峰/A/A峰比值、峰比值、DT DT 左室短軸縮短率（左室短軸縮短率（FSFS）每搏出量每搏出量 (SV)(SV)每分輸出量每分輸出量 (CO)(CO)一、心臟功能指標(biāo)一、心臟功能指標(biāo) 1.1.射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) (EF)(EF) 左心室收縮末期射血量占左心室舒張末期容積的百分?jǐn)?shù). 反映心臟功

3、能受損時敏感指標(biāo),當(dāng)心臟功能受損早期心輸出量未改變時,EF值已降低,待心臟功能進(jìn)一步受損, EF ,心輸出量才降低.正常值正常值: 59-75%(0.67: 59-75%(0.67 0.08)0.08)計算方法: EF=EF=心室舒張末期容積心室舒張末期容積- -心室收縮末期容心室收縮末期容/ /心室舒張末期容積心室舒張末期容積 LVEF 65%(7.0) RVEF 48%(6.0) 靜態(tài): LVEF 50% RVEF 110次/分 2頸靜脈壓 0.588 KPa 2頸靜脈壓 0.588 KPa 伴肝大或浮腫 3肺羅音肺底部 1肺底部 2哮鳴音 3第三心音 3 2.體格檢查: 3.胸部X線檢查

4、: 肺泡性肺水腫 4 間質(zhì)性肺水腫 3 雙側(cè)胸腔積液 2 心胸比率0.50 (后前位) 3 肺尖部血流重新分布 2注明 ： 上述三大項每一項的最高積分是4分. 1.若總積分達(dá)8分以上,可診斷為心衰; 2.總積分達(dá)5-7分時可疑心衰; 3.總積分 4分時無心衰.二、舒張功能衰竭二、舒張功能衰竭 心衰用傳統(tǒng)方法治療無效或病情加重；心衰用傳統(tǒng)方法治療無效或病情加重； 由可引起舒張功能衰竭的原因發(fā)病引起的心衰；由可引起舒張功能衰竭的原因發(fā)病引起的心衰； 有易引起心肌肥厚的疾病；有易引起心肌肥厚的疾病； X X線片示肺充血而無心臟擴(kuò)大；線片示肺充血而無心臟擴(kuò)大； 左向右分流左向右分流CHDCHD有左室舒

5、張末期壓力高伴左室舒有左室舒張末期壓力高伴左室舒 張末期容積異常；張末期容積異常； B B超示舒張功能異常。超示舒張功能異常。 注： 02 2分無心衰；分無心衰； 3 36 6分輕度心衰；分輕度心衰； 7 79 9分中度心衰；分中度心衰；10101212分重度心衰。分重度心衰。 三.心衰的臨床特征 1.心臟本身的表現(xiàn) 2.肺部郁血的癥狀 3.體循環(huán)的癥狀 4.其他癥狀(一)心悸與心率,心律的變化 新生兒 110 150次/分 2歲 85 120次/分 4歲 75 115次/分 6歲 65 105次/分 8歲 60 100次/分 (二)悶氣與呼吸頻率的變化 肺淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化肺

6、淤血程度會靈敏地反映呼吸頻率的變化. . 心衰時呼吸增快是選用洋地黃的指征,也是反映療效的指征; 利尿劑效應(yīng)更靈敏地反映呼吸頻率上的變化; 因此心衰治療時呼吸頻率比心率的變化更為重要. (三)咳嗽與痰液的變化 心衰時咳嗽與支氣管靜脈充血有關(guān),咳嗽頻繁,痰液為白色或粉紅色泡沫痰或咯血。 (四)水腫與尿量,體重的變化 由于血液大量淤積于靜脈系統(tǒng)腎血流減少,使水鈉潴留.觀察每日的尿量與體重,來作為判斷水鈉潴留的依據(jù). 水鈉潴留超過體重的10%以上,臨床才能發(fā)現(xiàn)水腫.引起悶氣的原因: 1)肺部濕性羅音 不是肺淤血的早期表現(xiàn) 2)心性哮喘 左心排血量聚減,肺循環(huán)急劇淤血,支 氣管粘膜腫脹痙孿. 3)端坐

7、呼吸 被動體位 2)肺部啰音 肺泡水腫可出現(xiàn)濕啰音。支氣管粘膜水腫或肺動脈和左房擴(kuò)大(尤其是左向右大分流量型先天性心臟病)壓迫支氣管可出現(xiàn)哮鳴音。 3)咯泡沫血痰 肺泡和支氣管粘膜淤血所致，但嬰幼兒少見。充血性心衰治療對策的的演變第一階段（第一階段（1948-1968) 1948-1968) 強(qiáng)心甙類制劑和利尿劑強(qiáng)心甙類制劑和利尿劑 強(qiáng)心甙 正性肌力作用 利尿劑 前負(fù)荷第二階段（第二階段（1968-1978) 1968-1978) 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 受體阻滯劑 前負(fù)荷后負(fù)荷 硝酸酯制劑 前負(fù)荷 小動脈擴(kuò)張劑 后負(fù)荷 鈣通道阻滯劑 后負(fù)荷第三階段（第三階段（1978-1988) 正性肌力藥正

8、性肌力藥 -AR激動劑 正性肌力和松弛作用 鈣敏感性增強(qiáng)劑 正性肌力作用 磷酸二酯酶抑制劑 正性肌力和松弛作用依據(jù)不同病理生理狀態(tài)治療心衰治治 療療 如有主動脈閉鎖，主動脈縮窄，主動脈中斷時應(yīng)慎重給氧，給氧可造成PDA收縮。2.減輕心臟負(fù)擔(dān); 1）休息 2）飲食 3）鎮(zhèn)靜 4）體位 三、藥物治療 （一）增加心排出量的藥物治療 (一)洋地黃類藥物 1.西地蘭 2.地高辛 吸收率高70-80% 3.-甲基地高辛 吸收率高95% 2y 30-40 ug/kg 2y 20-30 ug/kg 洋地黃制劑不適應(yīng)舒張功能障礙 肥厚性、憲制性心肌病、高血壓、主狹 ( (二二) )非洋地黃類藥物非洋地黃類藥物

9、1.-腎上腺素能受體興奮劑 作用機(jī)理作用機(jī)理: :與心肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,激活腺苷環(huán)化酶(AC),使三磷酸腺苷(ATP)轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP),促進(jìn)Ca2+進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi),使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,正性收縮能作用.尚有擴(kuò)張血管的作用. 多巴胺、多巴酚酊胺多巴胺、多巴酚酊胺 1)1)多巴胺多巴胺 (Dopaminum) (Dopaminum) 能興奮和受體,主要取決于藥物劑量. 小劑量小劑量: 2: 25ug/kg/min5ug/kg/min 興奮腎內(nèi)臟腦冠狀血管的多巴胺受體,引起其血管擴(kuò)張,腎血流量與小球濾過率增加,利尿作用 中劑量中劑量: 6: 610ug/kg/min10ug

10、/kg/min 興奮1受體 增加心肌收縮力、心排血量增加、擴(kuò)張冠狀動脈。 大大劑量劑量: : 10105ug/kg/min5ug/kg/min 興奮受體 動.靜脈血管收縮、周圍血管收縮、心動過速 該藥禁與堿性藥物伍用，應(yīng)用時應(yīng)避免溢出血管外。本藥最適用于需要腎動脈擴(kuò)張及伴有心動過速或心律失常時。 2)2)多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobutamine)(Dobutamine) 為兒茶酚胺合成藥物,有較強(qiáng)的興奮1受體作用,正性肌力效應(yīng)變時性效應(yīng),使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,擴(kuò)張冠狀動脈,對心率與心肌耗氧量無影響,作用發(fā)生快(10-15min),不能與碳酸氫鈉等鹼性藥物混合使用. 25ug/kg/

11、min (1)強(qiáng)心作用多巴胺 通過改善心臟功能,間接降低肺毛壓 減輕心臟前后負(fù)荷,減少心肌耗氧量.(2)周圍小動脈阻力多巴胺(3)引起心律失常多巴胺(4)冠狀血流多巴胺 2.2.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 PDEPDE （非非 - -腎上腺素能受體興奮劑）腎上腺素能受體興奮劑） 機(jī)理:抑制磷酸二酯酶,降低cAMP的水解心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流 ,心肌收縮力 ;心血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度 ,減少Ca2+從肌漿網(wǎng)釋放,降低血管平滑肌的張力,導(dǎo)致血管擴(kuò)張. 1)胰高血糖素(Glucagon) 激活心肌的腺苷環(huán)化酶系統(tǒng),增強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng),心排血量,尿量增加.對慢性心衰無效.

12、 用量用量:0.05-0.1mg/kg/d IV:0.05-0.1mg/kg/d IV 2)2)氨茶鹼氨茶鹼 降低cAMP的水解 (1)支氣管平滑肌松馳 (2)擴(kuò)張血管平滑肌,降低后負(fù)荷,擴(kuò)張冠狀動脈 (3)增加心肌收縮力,使心肌耗氧量增加3)3)氨力農(nóng)氨力農(nóng) 具有直接增加心肌收縮力,降低心肌耗氧量,減少冠脈流量,降低LVEDP,增加CI dp/dt mat,降低外周阻力。副作用為心律紊亂、血小板減少 首次 IV 0.751mg/kg 持續(xù) VD5 510ug/kg/min10ug/kg/min 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 (一)硝普鈉 直接作用于血管平滑肌,均衡擴(kuò)張動靜脈, 劑量劑量:1:18ug

13、/kg/min VD8ug/kg/min VD(二)酚妥拉明 2受體阻滯劑松馳血管平滑肌,以擴(kuò)張小動脈為主 劑量劑量: 0.1: 0.10.2ug/kg/min VD 0.2ug/kg/min VD 1 15mg/5mg/次次 IMIM(三)巰甲丙脯酸 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用: 降低血壓及體循環(huán)阻力,提高心排血量.降低 充盈壓,改善心功能. 劑量劑量: 0.5-2mg/kg/: 0.5-2mg/kg/次次 Tid P.OTid P.O急性心衰急性心衰四四. .利尿劑利尿劑利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、CI外周阻力、靜脈血容量外周阻力、靜脈血容量利尿劑利尿劑PCWP、BP、PAP、CO

14、R、外周阻力外周阻力CI 2.長期應(yīng)用利尿劑不利因素 利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用唯一能充分控制心衰液體潴留藥物：能更快緩解心衰癥狀，尤其是攀利尿劑，用藥后 數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即有顯著療效；合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的 關(guān)鍵之一。 利尿劑-從小劑量開始，逐漸增加劑量直到尿量增加。體重減輕，有效就可用最小有效量維持。呋噻米劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故療效不好時可通過增加劑量，而氫氯噻嗪到3mg/kg/d已達(dá)到最大效應(yīng)，再增加劑量也不增加療效。 利尿劑的不良作用利尿劑的不良作用水電解質(zhì)丟失，造成脫水和低鉀、低鈉、低鎂，甚至誘發(fā)心律紊亂：神經(jīng)激素過度激活，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，因此應(yīng)同時使用ACEI；低血壓和氮質(zhì)血癥。 1.高效類: 速尿: 1-2mg/kg 2.中效類: 雙氫克尿塞 1-2mg/kg 3.低效類: 氨體舒通: 1-2mg/kg ACEI臨床應(yīng)用 1）左心負(fù)荷過重：左向右分流-CHD 地高辛+利尿劑+ ACEI卡托普利 機(jī)理：降低外周血管阻力（SVR） 升高左向右分流量 陽性反映陽性反映 - Qp/Qs- Qp/Qs、體重、體重 2）左心負(fù)荷過重： 二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)理：降低外周血管阻力（SVR） 增強(qiáng)心室收縮功能 后負(fù)荷下降緩解肺靜脈淤血 依那普利 劑量 0.110.8m