1、免疫相關小腸疾病研究進展中國醫(yī)學論壇報 2013-10-15 分享 作者：北京協(xié)和醫(yī)院  錢家鳴小腸是人體消化和吸收最主要的場所，小腸疾病發(fā)生時（如腸梗阻等），可引起嚴重的營養(yǎng)障礙和水、電解質平衡失調。免疫所介導的小腸疾病種類繁多，比如目前逐漸認識的、可累及全消化道的小腸克羅恩病（CD）、麩質敏感性腸病（Gluten sensitive enteropathy，GSE）、成人自身免疫性腸病（Adult autoimmune enteropathy，AIE）和隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（Cryptogenic multifocal ulcerous stenosi

2、ng enteritis，CMUSE）。但是，目前我們對這些疾病的認識還不充分，有待提高。克羅恩病CD是炎性腸病（IBD）的一種。1978年國際CD權威、英國病理學家莫森（Morson）教授訪問北京協(xié)和醫(yī)院時曾提出，亞洲是結核病高發(fā)地區(qū)， 尚未見到1例真正的CD患者，但經過討論，Morson最終承認中國的確存在CD，并認同了協(xié)和醫(yī)院對CD的診斷標準及CD與腸結核的鑒別診斷標準。35年后的今天，中國CD病例數逐漸增多，中國學者也在不斷地制訂IBD診療共識意見，從1978年的杭州共識到1993年太原共識、2000年成都共識、2007年濟南共識、2012年廣州共識，對該病診治的認識在不斷深入。CD治

3、療策略也從最初的5-氨基水楊酸、激素、免疫抑制劑等內科治療和外科手術治療發(fā)展到英夫利西單抗和其他抗腫瘤壞死因子單抗的廣泛使用。治療理念中“step down”、“step up”均有，建議針對不同患者采取不同的方式。關于CD治療目標，臨床醫(yī)生也逐漸達成共識，包括患者癥狀好轉、內鏡下黏膜愈合和血清學標志物達標，其中黏膜愈合尤為重要。成人自身免疫性腸病1982年，英國兩名兒科醫(yī)生昂斯沃斯（Unswarth） 和史密斯（Smith）首次對AIE進行報道，并指出該病的主要臨床表現為腹瀉，血清學檢測可見抗腸上皮細胞（AE）抗體和（或）抗杯狀細胞（AG）抗體陽性，病理檢查以小腸黏膜萎縮為主要特征，在成人罕

4、見。美國梅奧醫(yī)院在1997年提出AIE診斷標準： 成年發(fā)病且慢性腹瀉（持續(xù)時間>6周）； 吸收不良綜合征； 特異性小腸病變（病理學表現為部分或完全的絨毛粗大、深淋巴隱窩增多、隱窩凋亡增多和內皮下的淋巴細胞浸潤增多）; 排除可引起絨毛萎縮的其他疾病，如CD、小腸淋巴瘤和難治性腹瀉等； AE和（或）AG 抗體陽性。上述項是AIE確診的必要條件，而AE和（或）AG抗體陽性僅對診斷起支持作用，即抗體陰性也不能排除AIE。在AIE的治療方面，梅奧醫(yī)院的經驗表明，45%的患者接受激素治療有效；16%的患者須接受激素聯(lián)合免疫抑制劑治療；另有36%的患者對上述治療反應不佳，須接受其他治療。隱源性多灶性潰

5、瘍狹窄性小腸炎CMUSE是一種罕見的小腸潰瘍性疾病，最早由阿杜安（Hardouin）在1964年報道。CMUSE診斷標準為： 不明原因的小腸狹窄和梗阻； 病理顯示黏膜層和黏膜下層的淺表潰瘍； 慢性病程，反復發(fā)作，有復發(fā)傾向； 血沉等炎癥指標正常； 糖皮質激素治療有效。CMUSE 常被誤診為CD，臨床上主要通過病理學檢查區(qū)分。CD表現為縱形潰瘍，全層炎癥，無黏膜下增厚，但有肉芽腫，而CMUSE患者潰瘍表淺，僅累及黏膜下層，不會出現 全層炎癥和裂隙樣潰瘍，因此一般不會出現腸穿孔、腸瘺或致命性大出血。此外，多數CMUSE患者的炎癥相關檢查指標正常（在腸梗阻急性期可輕度升高），與CD也有所不同。CMU

6、SE患者常伴有慢性消化道出血、貧血以及不同程度的腸梗阻。在CMUSE治療方面，糖皮質激素治療有效，但使用劑量和療程目前尚無統(tǒng)一標準。該病有復發(fā)傾向，須密切隨訪。少數激素效果欠佳者可接受免疫抑制劑治療。>>>點擊查看相關病例分享<<<麩質敏感性腸病麩質敏感性腸病（GSE），又稱乳糜瀉（Celiac disease），是一種因遺傳易感個體攝入麥麩類物質后引起的慢性小腸吸收不良綜合征。GSE典型表現以慢性腹瀉為主，也可伴有便秘或腹瀉與便秘交替出現等消化道癥狀，該病可導致兒童生長發(fā)育遲緩。去麥膠飲食對GSE有效。目前的研究熱點集中于CSE抗體譜（表）。其新診斷標準為

7、，滿足下列5項指標中的4項： 典型的GSE癥狀； 血清IgA經典GSE自身抗體高滴度； 人類白細胞抗原（HLA）DQ2和（或） DQ8基因型； 經活檢證實的GSE ； 對去麥膠飲食治療有效。正如當初的克羅恩病（CD）一樣，成人自身免疫性腸病（AIE）和GSE正逐漸走入人們的視線。我們不禁猜測，30年后，這些疾病是否和CD一樣，匯聚專家們更多的視線，得到更深的認識和更適當的診療。點擊查看病例分享：1例無法確診的小腸疾病患者人類對小腸疾病的認識還遠遠不夠上述病例讓我們開始思考，對于不能診斷的小腸疾病或以現有診斷難以解釋的病例，我們需要充分考慮到免疫相關小腸疾病的可能。我們應該通過查閱文獻等途徑積累經驗，不斷認識和發(fā)掘那些未知領域。需要了解的是，免疫相關小腸疾病不僅僅是克羅恩病或本文所涉及的其他3種疾病。即使對于克羅恩病這一我們認識比較清楚的疾病，早期也存在與其他疾病鑒別診斷不明確的階段。目前，其他小腸疾病，特別是小腸罕見疾病如隱源性多灶性潰瘍狹窄性小腸炎（CMUS）和GSE，已陸續(xù)在我國報道，臨床醫(yī)生應該注意鑒別