1、黃島黃島水泥制品廠車輛傷害事故調查報告文件管理序列號：K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688黃島區“ 1 23 1 ”黃島區水泥制品廠車輛傷害事故調查報告2014年12月31日，在黃島區水泥制品廠粉煤灰卸車場地發生一起車 輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約65萬元。事故發生后，依據生產安全事故報告和調查處理條例（國務院 令第493號）、山東省生產安全事故報告和調查處理辦法（省政府 令第236號）的有關規定及黃島區人民政府關于授權區安全生產監督 管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知（青黃政發（2013） 63號）文件要求，區安全監管局牽頭成立了由區監察局、黃

2、島 公安分局、區總工會和濱海街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并 邀請區人民檢察院派員參與事故調查。調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重 實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調 查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情 況。認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現 將有關情況報告如下：一、事故單位基本情況、安全管理情況黃島區水泥制品廠（以下簡稱“水泥制品廠”），注冊成立于1989 年4月20日，法定代表人趙寶厚，注冊地址為原膠南市濱海街道辦事處 海西路U1號，類型為股份合作制，注冊資金94萬元整，經營范圍為

3、普 通貨運，制造銷售：鋼筋混凝土排水管、蒸壓加氣混凝土砌塊及粉煤灰 磚，貨物進出口。目前該廠有從業人員200多人。水泥制品廠建立了安全生產責任制和安全生產管理制度，配備了一 名專職安全管理人員，對從業人員進行了安全教育培訓并建立了培訓檔 案。安全生產責任制和安全管理制度貫徹落實不夠，生產安全事故隱患 排查治理不到位，作業現場無警示標志，安全檢查巡查缺失。二、事故發生經過、救援、現場處置和善后處理情況（一）事故發生經過和救援情況2014年12月31日15時許，在濱海街道辦事處水泥制品廠粉煤灰堆 場作業區，裝載機駕駛員郭立云駕駛裝載機在長約20米的作業面上從西 向東清理已經從大貨車上卸下的粉煤灰，

4、在裝載機由東向西倒車過程 中，將由東向西準備前去清理大貨車箱體內粉煤灰的駕駛員唐文虎撞倒 在地，并從胯部壓過，在現場工作的灑水工姜增良和另一名大貨車司機 發現后大聲呼喊郭立云停車，在聽到叫喊聲后，郭立云下車與兩人共同 查看情況，發現唐文虎頭朝南側躺，褲子被碾碎，胯部受傷。三人立即 撥打了 120急救電話并向廠領導匯報，經120送青醫附院西海岸醫療中 心搶救無效于當日17時許死亡。（二）現場處置情況接110通知后，區安全監管局、黃島公安分局、濱海街道辦事處等 部門和單位有關負責人及工作人員立即趕赴事故現場進行處置并做好保 護現場、勘查和證據收集工作。黃島公安分局依法對水泥制品廠裝載機 駕駛員郭立

5、云進行了控制，區安全監管局依法對水泥制品廠粉煤灰現場 工作人員姜增良等相關人員進行了調查詢問，對水泥制品廠下達了現 場處理措施決定書，責令其立即停產停業整頓，在經驗收合格后方可 恢復生產。（三）善后工作事故發生后，區政府責成濱海街道辦事處協調水泥制品廠做好死者 善后和家屬安撫工作。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況（一）此次事故造成1人死亡。死者：唐文虎，男，33歲，山東淄博沂源縣人。（二）直接經濟損失約65萬元，主要用于事故賠償及善后處理。四、事故發生的原因和事故性質（一）事故原因1、直接原因水泥制品廠裝載機駕駛員郭立云在卸載粉煤灰過程中，違反水泥制 品廠廠內機動車輛安全操作規程“廠內

6、機動車在作業過程中要注意 觀察，確認安全方可行進作業”的規定，沒有經過觀察確認現場是否有 其他人員，盲目倒車，將由此經過的貨車駕駛員唐文虎撞倒壓傷并造成 死亡。2、間接原因水泥制品廠生產安全事故隱患排查治理責任制貫徹落實不夠，隱患 排查治理不到位，沒有在粉煤灰作業現場安裝安全警示標志牌，警示其 他人員嚴禁靠近裝載機作業區；安全檢查巡查缺失，沒有及時發現和制止裝載機駕駛員違反“廠內機動車在作業過程中要注意觀察，確認安全 方可行進作業”的違章行為。（二）事故性質經事故調查組認定，該事故為一起一般生產安全責任事故。五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議（一）郭立云，水泥制品廠裝載機駕駛員，在卸

7、載粉煤灰過程中， 違反水泥制品廠廠內機動車輛安全操作規程“廠內機動車在作業過 程中要注意觀察，確認安全方可行進作業”的規定，沒有經過觀察確認 現場是否有其他人員，盲目倒車，將由此經過的貨車駕駛員唐文虎撞倒 壓傷并造成死亡，對事故的發生負有直接責任，建議由司法機關立案偵 查。（二）水泥制品廠，生產安全事故隱患排查治理責任制貫徹落實不 夠，隱患排查治理不到位，沒有在粉煤灰作業現場安裝安全警示標志 牌，警示其他人員嚴禁靠近裝載機作業區；安全檢查巡查缺失，沒有及 時發現和制止裝載機駕駛員違反“廠內機動車在作業過程中要注意觀 察，確認安全方可行進作業”的違章行為，對事故的發生負有主要責任。建議區安全監管

8、局依據中華人民共和國安全生產法第一百零九 條第一項的規定，作出罰款人民幣20萬元的行政處罰。六、今后防范和整改措施水泥制品廠和濱海街道辦事處要認真吸取這次事故教訓，按照事故 處理“四不放過”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產管理 力度，促進企業主體責任和“屬地”監管責任落實，切實把安全生產工 作抓緊抓實，防止各類事故的發生。（一）嚴格落實企業安全生產主體責任水泥制品廠要進一步完善企業安全生產條件，落實安全生產責任 制，進一步健全安全生產規章制度和事故隱患排查治理制度，將責任制 落實到每個工作崗位，確保安全作業；加大安全生產投入，對廠內道 路、各個堆場作業區，要根據人車分流、危險作業區嚴防人員靠近等要 求劃分標線，安裝安全警示牌；同時要加大從業人員安全生產教育培訓 力度，保證從業人員熟悉有關的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作 技能，杜絕事故的再次發生。（二）進一步落實“屬地”監管責任濱海街道辦事處要采取切實