1、第一章醫師職責和管理制度一、臨床科主任（副主任）職責1. 在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。科主任是本科診療質量與病人安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。2. 定期討論本科在貫徹醫院（醫療方面）的質量方針和落實質量目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。3. 根據醫院的功能任務，制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。4. 領導本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內外會診工作。應用“臨床診療規范（常規）”指導診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規范診療行為。5. 定時查房，共同研究解決重危疑難病例

2、診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科轉院和組織臨床病例討論。6. 組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。7. 保證醫院的各項規章制度和技術操作常規在本科貫徹、執行。可制定具有本科特點、符合本學科發展規律的規章制度，經院長批準后執行。嚴防并及時處理醫療差錯。8. 按手術（有創操作）分級管理原則，決定各級醫師手術權限，并督促實施。9. 確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對掛鉤醫療機構的技術指導工作、幫助基層醫務人員提高醫療技術水平。10. 領導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術能力評價，提出升、調、獎

3、、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔任臨床教學。11. 參加或組織院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受和完成院長指令性任務。12. 應具備的基本條件和任職資格：12.1.工作資歷：必須是本專業的主任（副主任）醫師（二級甲等及以上醫院），具有自己的專業研究方向和技術專長。12.2.工作能力：對本專業臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。13. 副主任協助主任負責相應的工作。二、臨床主任（副主任）醫師職責1. 在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。2. 定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，參加院外會

4、診和病例討論會。3. 指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。4. 擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。5. 定期參加門診工作。6. 運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。7. 督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。8. 指導全科結合臨床開展科學研究工作。9. 副主任醫師參照主任醫師職責執行。三、臨床主治醫師職責在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。1. 按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。2. 掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應

5、及時處理，并向科主任匯報。3. 參加值班、門診、會診、出診工作。4. 主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病歷。5. 認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。6. 組織本組醫師學習與運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。7. 擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。四、臨床住院醫師職責1. 在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。2. 對病員進行檢查、診斷、

6、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3. 書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄。并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結。4. 向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。5. 住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。6. 參加科內查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。科主任，主治醫師查房（巡診）時，應詳細匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。7. 認真執行各項規章制

7、度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8. 認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。9. 隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。第二章醫療核心制度第一節首診負責制首診負責是指第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人，特別是對急、危、重、疑難病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明

8、確后即轉有關科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重、疑難病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。首診醫師在處理患者，特別是急、危、重、疑難患者時，有組織相關人員會診的義務，醫務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接

9、經濟損失者，由當事人承擔責任。第二節三級醫師查房制度一、主任醫師每周至少查房一次，副主任醫師每周至少查房三次，每次查房應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，主治醫師每天至少查房二次，住院醫師對所管病員應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請上級醫師檢查病人。二、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷中的各項檢查結果、X光片等，經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情，并提出需要解決的問題。上級醫師可根據病情做必要的檢查和病情分析，提出明確的診治意見。三、住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治

10、療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病人飲食情況；主動征求對醫務、護理、生活等方面的意見。四、主治醫師查房，應對所管病人分組進行系統查房。尤其是對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出院。五、主任、副主任醫師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷，聽取住院醫師、主治醫師診治意見，做出肯定性指示。六、科主任查房制度科主任

11、查房制度由科主任主持，每周利用半個工作日，具體時間自行安排，要求全科各級醫師參加，護士長、護理人員根據情況參加。1、全面檢查全科各級醫師的工作狀況及規章制度的執行情況,護理質量及住院患者情況。2、主持全科醫師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。3、組織科內學術講座，商討科室業務發展。4、檢查各種搶救設備是否到位、有效。5、安排科內其他行政工作。各科室應認真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時間上報醫務科備案，對每次的查房工作情況應做詳細的書面記錄。第三節病例討論制度一、疑難病例討論制度1、住院病人10天內不能明確診斷者或診斷尚明確但治療效果不好者均視為疑難病人。凡遇疑難病例在診斷、治療上有困

12、難時應及時申請會診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理，確保醫療安全。2、疑難病人經本專業三級醫師查房仍不能明確診斷者，由主管醫師在住院10天內提交本科室，由科主任負責組織全科醫師進行科內病例討論。主管醫師根據科室討論意見，積極認真實施治療。對疑難危重病人應隨時會診、診治。3、疑難病人需要其它專業科室進行科間會診，主管醫師要陪同會診。應邀會診科室應及時安排副高職稱以上人員會診。4、經科內討論及科間會診仍不能解決問題的病人，在病人住院兩周以后，由主管醫師以文字形式提出全院討論申請，同時附一份疑難病例簡介（包括：簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室），經

13、科主任簽字后，提前一天遞交醫務科，由醫務科負責，組織全院討論，同時報告主管院長，必要時主管院長參加討論。5、接到醫務科通知參加全院討論的醫師，應提前查看病人，認真查閱有關文獻、資料，幫助解決臨床實際問題。6、疑難病人經過病例討論仍不能明確診斷者，由科主任和主管醫師向家屬或單位及時交待診治方面的有關問題。對經過全院討論仍不能解決問題的病人，要向家屬及單位提出轉外地治療或請外地專家進一步診治等事宜，由科主任負責組織實施。7、疑難病人討論應由主管醫師做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等

14、。確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。二、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。討論由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。2 、死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2）診斷是否正確。（3）治療護理是否恰當及時。（4）從中汲取哪些經驗教訓。（5）今后的努力方向。3、各科室必須建立死亡病歷討論本。討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。三、

15、術前討論制度1、各科室根據本專業手術分級。對三級以上的手術必須進行術前討論，由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，定出手術方案、術后觀察事項、護理要求等，討論情況記入病歷，一般手術酌情進行相應討論。2、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。3 、對于病情復雜的手術需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會

16、診，并做好充分的術前準備。第四節會診制度一、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。二、科間會診：是指醫院各科室因醫療需要而要求某一個科室給予的會診。1 、由經治醫師提出，上級醫師同意，并填寫會診單，本醫療組主治及以上醫師審查簽字。應邀醫師必須為主治醫師以上人員，一般會診在24小時內完成，并寫會診記錄。2 、會診醫師不能確診或遇到不能處理的問題，應主動請本科上級醫師再次會診。請會診科室醫師認為會診未能確診時，也可主動提出

17、再次請會診醫師的上級醫師會診。3 、同一科室會診同一病人兩次以上仍不能解決診療問題，原則上應由科室正副科主任會診，并不得再收取會診費。4 、超過5個專業及兩次本專業會診未能解決問題時及時申請全院會診。5 、醫務科有權指定有關會診醫師，被指定的會診醫師，應以搶救患者為第一原則，不得以任何理由予以拒絕。三、急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到。急救時應在接到邀請會診的通知（電話）樓內5分鐘內，樓間10分鐘內到達急救現場。會診時，申請醫師必須在場配合會診搶救工作。四、全院會診：是指由科室根據病情需要或患者與家屬自己提出的要求醫院組織相關科室參加的集體會診。1、需要全院會診的病例，原則上先由全科討論，如

18、仍不能確定診斷或治療時，可向醫務科提出申請。申請時應填寫患者基本病情、會診理由、要求解決的問題及所邀請的會診科室，經科主任審查簽字后上報醫務科，醫務科同意，確定會診時間，再由醫務科具體組織相關人員參加，會診一般由科主任主持，醫務科主管人員參加。2、參加會診醫師必須是副主任醫師及以上人員第五節危重患者搶救制度1、各科遇有危重病人，住院醫師應立即通知上級醫師，同時填寫危重病人通知單，上報醫務科，并與病人家屬或單位聯系，各科主任、主治醫師應積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負責搶救工作。2、各科均應制定中西醫搶救常規，搶救藥品和器材要保持常備完善，有固定位置，保證隨時應用，并定期進行檢查和消毒，專人

19、管理。3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。4、需要他科協助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。5、多科搶救時，由主管科室負責指揮搶救，必要時由醫務科或院長指定負責人指揮搶救。6 、在搶救工作中，記錄要及時、詳細，時間要準確，搶救結束后，要認真總結經驗。7 、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應向醫務科或總值班報告，并要逐級上報醫院領導及省、市衛生部門。第六節手術管理制度一、住院手術病人待床手術原則上為710天。凡需施行手術的病員，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，做出術前小結，并記錄本治療小組副主任醫師或主任醫師意見。二、凡較大手術、復雜手

20、術，搶救病人需實施手術均要進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應證、手術方法、步驟、麻醉及術中、術后可能發生的問題及其處理方案，確定術者和助手。討論由科主任主持。三、凡危險性較大手術、新開展的手術、診斷未確定的探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，應由主任、副主任醫師、有經驗的主治醫師擔任術者，并向單位及家屬交待病情，同時應上報醫務科，并經院長、業務副院長批準。四、實行手術前必須由病人家屬或單位簽字同意（門診體表小手術可以不簽字），緊急手術來不及征求家屬或機關同意時可由主治醫師、主任簽字并經醫務科科長和業務副院長批準執行。五、手術前的各項準備工作，必須及時完成，如出現脫水、休克、

21、貧血等不利于手術的現象應先行治療。同時做好病人的思想工作，消除或減少不必要的顧慮。六、各科室必須統一安排手術并填寫手術通知單，手術前一日10點前送往手術室。有感染傷口的手術要在手術通知單左上角用紅筆標明感染和感染菌種，檢查手術前護理工作的實施情況和特殊器械的準備工作。七、手術醫師或第一助手，應在手術前一日開好醫囑，當天必須在上午8:30分以前到達手術室，進行術前準備工作。八、需要接臺手術，手術室提前30分鐘通知接臺科室做好術前準備。九、急診病人需要手術，原則上占本科手術臺，由科室主任和手術室協商安排。搶救病人急診手術，必須爭分奪秒，手術室負責統一安排。十、病人去手術室前應摘下假牙，貴重物品交家

22、屬或護士長保管。手術室工作人員熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉等，然后再施行手術。十一、急診手術病人，手術醫師應在病人進入手術室10分鐘之內到達手術室。十二、一般情況下，術者在手術過程中對病人負完全責任。助手應按照術者要求協助手術，發現不利于病人情況時，助手有責任提醒術者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術當中發生疑難問題，可以互相商討，必要時請示上級醫師。當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病人負完全責任，術者必須服從指導。術中發生緊急危重情況時，術者在積極處置的同時，必須向科主任匯報，必要時由科主任向醫務科匯報，由醫務科組織協調有

23、關專家共同處理。十三、手術分級管理制度1. 手術分級管理實行科主任負責制，各級醫師應嚴格執行。原則上不得越級手術或跨級手術。2. 各級醫師手術負責分明，下級做的手術上級醫師可以指導下級醫師手術，原則上不做術者，急診手術例外，但需請求上級醫師或科主任。3. 低聘人員按實際聘任技術職務執行手術分級管理制度。4. 新開展的手術須由副主任醫師以上人員參與把關。5. 進修醫師不能單獨作為手術者實施手術。第七節病歷書寫基本規范國家衛生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的病歷書寫基本規范，于2002年頒布的病歷書寫基本規范（試行）（衛醫發2002190號）同時廢止。第一章基本要求第

24、一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通

25、順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時

26、，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況

27、、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀

28、察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。第三章住院病歷書寫內容及要求第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入

29、院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十八條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1. 發病情況：

30、記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。5. 發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去

31、的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼

32、吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機

33、構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。第二十二條病

34、程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷

35、依據及鑒別診斷）:根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷

36、、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加

37、人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書

38、寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，

39、有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見

40、記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手

41、術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在

42、麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、

43、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十八）術后首

44、次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療

45、經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患

46、者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名

47、、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢

48、查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫

49、師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等

50、。第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。第四章打印病歷內容及要求第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WP文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁按

51、照衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知（衛醫發2001286號）的規定書寫。第三十五條特殊檢查、特殊治療按照醫療機構管理條例實施細則（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規范（試行）（衛醫發2002190號）同時廢止。第八節值班與交接班制度（醫師）一、值班1、原則上實行一線、二線、三線值班制，一線班為住院醫師。二線班為主治醫師，三線班為副主任醫師以上人員。2 、各科室根據實際工作需要、技術人員構成情況決定安排一

52、線二線或三線班。3 、一線、二線班均需住病房值班，二線班醫師值班時應帶領一線班醫師、進修醫師、實習醫師查房巡視所管病區，及時妥善處理危重、手術后病人的病情。4 、一線班實行二十四小時值班制（包括醫技科室及其它科室在內的值班人員），即自值班當日早晨上班至第二天早晨安排好自己的工作后下班。5 、主治醫師少或主治醫師值班過于頻繁時，科主任可提名高年住院醫師參加二線值班，但需報醫務科備案。根據科室具體情況上級醫師可以值一線醫師班，不必上報醫務科。6 、三線班在家中值班，不得擅自外出，病房有事，被叫一次，報領一次夜班費。如有事離開時，必須向值班醫師說明去向，在下午下班前巡視一次病房，做到對重危搶救病人心

53、中有數。7 、值班醫師在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作，了解危重病員情況，并做好床前交接工作。8 、值班醫師對重危病人應做好病程記錄和醫療措施記錄。9 、值班醫師負責臨時性醫療工作和病人臨時性情況處理，對急診入院病人及時檢查填寫病歷給予必要的醫療處置。10、值班醫師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往視診。如有事（短時間）離開時，必須向值班護士說明去向。二、交接班1 、住院醫師下班前應向當日值班醫師做好重點病人的交班工作，對尚在搶救的危重病人應繼續處理，待病情相對平穩后，方可交給值班醫師。2 、各病房應設交接班記錄本，對危重病人除做口頭交班外，需做重點書面交班。3

54、、值班醫師和值班護士在次日晨交班會上匯報重點病人的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問題，并認真書寫值班病程記錄和醫囑。第九節值班與交接班制度（護士）一、值班人員必須堅守崗位履行職責，認真書寫交班報告，接班人員未到時，不得離開崗位，確保護理、治療工作不間斷地進行。二、交班者必須嚴肅認真、一絲不茍。三、交班者必須在交班前完成本班工作，書寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，整理好衛生。四、交班者必須交清病人總數，出入院、轉院、轉科、分娩、手術、死亡等流動情況以及新入院、危重、大手術前后或有特殊檢查病人的病情。交班中如發現病情、治療未交待清，應立即查問，接班后因交待不清，發生差錯

55、事故應由接班人員負責。交接班一般不超過15分鐘。五、對規定交接的毒、麻、限劇藥品及醫療器械、被服類等用物應當面點清，交待不清，應立即查問，接班時發現問題，應由交班者負責，接班后再發現問題，則應由接班者負責。六、本班應給下一班做好準備工作。七、交接班者共同巡視檢查病房，是否達到整齊、清潔、安靜，陪護率是否在規定指標之內。八、危重、一級護理和新入院病人，必須做好床頭交接班，晨間交班時應由護士長帶領全體護理人員參加。交接內容，首先查看床鋪是否整潔、平整及褥瘡預防情況，口腔清潔及各種導管通暢情況；其次交待護理、治療、服藥等情況。第十節臨床用血管理辦法一、臨床輸血技術規范是臨床輸血管理的重要依據。二、病

56、人輸血前應做血型、輸血四項（又稱輸血前檢查）：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAgHBeAbHBcAbanti-HCV、anti-HIV、RPR下同）、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。三、病人輸血應由經治醫師根據輸血適應證制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期1日前由相關人員交輸血科備血。電話及口頭申請預約不予受理。四、決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意

57、書入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。五、RH（D）陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。六、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作（補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、配血單）。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、

58、取血工作的順暢。七、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫配血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。八、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABC血型（正、反定型），并常規檢查病人的RH（D血型，準確無誤時可進行交叉配血。九、每張配血單只能配一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。十、凡遇有下例情況必須按全國臨床檢驗操作規程有關規定作抗體篩選試驗：1. 交叉