1、常見眩暈疾病的診治常見眩暈疾病的診治通州區人民醫院神經內科通州區人民醫院神經內科蔣海飛蔣海飛 眩暈眩暈（vertigo）主要是以發作性的，客觀上并不存在而主）主要是以發作性的，客觀上并不存在而主觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾的一觀上卻又堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉、翻滾的一種感覺（種感覺（運動幻覺運動幻覺）；）；頭暈頭暈（dizziness）主要是以在行立起坐臥等運動或視物之）主要是以在行立起坐臥等運動或視物之中間歇性地出現中間歇性地出現自身搖晃不穩自身搖晃不穩的一種感覺；的一種感覺；頭昏頭昏（giddiness）主要是以持續的頭腦昏昏沉沉或迷迷糊）主要是以持續的頭腦昏

2、昏沉沉或迷迷糊糊糊不清晰不清晰的一種感覺。的一種感覺。眩暈眩暈的受損靶器官是主管轉體等運動中平衡功能的內耳迷路的受損靶器官是主管轉體等運動中平衡功能的內耳迷路半規管壺半規管壺腹嵴至大腦前庭投射區間的神經系統腹嵴至大腦前庭投射區間的神經系統。當人為因素（如自動轉體或半。當人為因素（如自動轉體或半規管功能試驗等）或病變導致功能過強、下降或兩側失對稱，并超出規管功能試驗等）或病變導致功能過強、下降或兩側失對稱，并超出了大腦調控能力時，將引起眩暈發作。了大腦調控能力時，將引起眩暈發作。頭暈頭暈的受損靶器官分別（或同時）是的受損靶器官分別（或同時）是本體感覺、視覺、耳石覺本體感覺、視覺、耳石覺（主管（主

3、管靜態和直線運動中的平衡功能）等相關（主要是神經）系統，由于這靜態和直線運動中的平衡功能）等相關（主要是神經）系統，由于這些單一或多系統外周感覺神經的信息傳入失真或（和）不一致，并超些單一或多系統外周感覺神經的信息傳入失真或（和）不一致，并超過了大腦的調控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩感。頭暈僅在運過了大腦的調控能力時，所引起的一種自身搖晃不穩感。頭暈僅在運動或視物之中出現或加劇，一旦活動或視物停止，靜坐、靜臥或閉眼動或視物之中出現或加劇，一旦活動或視物停止，靜坐、靜臥或閉眼后，癥狀可自動減輕或消失。后，癥狀可自動減輕或消失。頭昏頭昏的受損靶器官是主管人類高級神經活動的的受損靶器官是主管人類

4、高級神經活動的大腦皮質大腦皮質，由多種器質，由多種器質性、功能性疾病或長期腦力過勞等導致大腦皮質功能（興奮性、抑制性、功能性疾病或長期腦力過勞等導致大腦皮質功能（興奮性、抑制性以及二者相互轉換和誘導的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種性以及二者相互轉換和誘導的靈活性等）的整體弱化，所引起的一種持續性頭腦昏昏沉沉和不清晰的感覺。持續性頭腦昏昏沉沉和不清晰的感覺。眩暈是臨床最常見的癥狀之一眩暈是臨床最常見的癥狀之一BrownBrown報道占門診常見癥狀的第報道占門診常見癥狀的第2 2位位SmithSmith報道占門診常見癥狀的第報道占門診常見癥狀的第3 3位位Anderson Anderson 老

5、年人老年人50-60%50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的年門診的81-91%81-91%腦血管供血不足、椎基底動脈供血不足、頸性眩暈腦血管供血不足、椎基底動脈供血不足、頸性眩暈診斷泛濫！診斷泛濫！眩暈診治專家共識中華神經科雜志，2010；43(5) : 369-374過分依賴藥物治療，未重視手法復位和前庭康復訓練。過分依賴藥物治療，未重視手法復位和前庭康復訓練。診斷眩暈診斷眩暈病史最重要病史最重要The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.

6、History is king.問診內容問診內容六問六問1. 性質性質：眩暈？頭暈？頭昏？：眩暈？頭暈？頭昏？2. 持續時間持續時間：秒？分鐘？小時？天？：秒？分鐘？小時？天？3. 誘發因素誘發因素：體位改變？壓力變化？：體位改變？壓力變化？4. 發作次數發作次數：首次？反復發作？：首次？反復發作？5. 伴隨癥狀伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟失調、飲食嗆咳、：耳鳴、耳聾？共濟失調、飲食嗆咳、偏癱麻木？偏癱麻木？6. 既往史既往史：中耳炎？高血壓、糖尿??？偏頭痛？：中耳炎？高血壓、糖尿??？偏頭痛？感染史？服藥史？感染史？服藥史？持續時間持續時間最重要最重要 數秒：良性發作性位置性眩暈數秒：良性發作性

7、位置性眩暈(BPPV)、外淋巴、外淋巴瘺、上半規管骨裂瘺、上半規管骨裂(SSCD) 數分鐘：后循環數分鐘：后循環TIA 數十分鐘數十分鐘-數小時：梅尼埃病數小時：梅尼埃病(MD) 數天數天-數周：前庭神經炎數周：前庭神經炎(VN)、迷路炎、后循環、迷路炎、后循環梗死、突聾伴眩暈、多發性硬化梗死、突聾伴眩暈、多發性硬化(MS) 持續性：頭昏（非眩暈）持續性：頭昏（非眩暈）前庭性偏頭痛（可變：數秒前庭性偏頭痛（可變：數秒-數天）數天）前庭陣發癥前庭陣發癥（VP）其次為其次為誘發因素誘發因素 無明顯誘因：前庭神經炎、后循環缺血、梅尼埃病無明顯誘因：前庭神經炎、后循環缺血、梅尼埃病 行走加重：雙側前庭

8、神經病、多感覺神經損害行走加重：雙側前庭神經病、多感覺神經損害 頭位改變（重力方向）：良性發作性位置性眩暈頭位改變（重力方向）：良性發作性位置性眩暈 轉頭：前庭陣發癥轉頭：前庭陣發癥 咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、上半規管骨裂咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺、上半規管骨裂 特定場合、應激：精神源性特定場合、應激：精神源性 激素改變：前庭性偏頭痛激素改變：前庭性偏頭痛發作次數發作次數的意義的意義 反復發作：良性發作性位置性眩暈、前庭陣發癥、反復發作：良性發作性位置性眩暈、前庭陣發癥、梅尼埃病、前庭性偏頭痛梅尼埃病、前庭性偏頭痛 首次發作（呈持續性）：前庭神經炎、后循環缺血首次發作（呈持續性）：前

9、庭神經炎、后循環缺血前庭神經傳入和傳出通路：前庭神經傳入和傳出通路：前庭周圍前庭中樞前庭眼反射前庭脊髓內外側束前庭網狀束自主神經眼球運動眼震傾斜斜頸惡心嘔吐前庭小腦四肢軀干頸肌張力病因臨床表現眩暈病人的體格檢查眩暈病人的體格檢查前庭眼反射（前庭眼反射（ VOR）和眼球運動）和眼球運動 甩頭試驗甩頭試驗 VOR抑制試驗抑制試驗 自發性眼震自發性眼震 誘發性眼震（誘發性眼震（Dix-Hallpike/Roll test、凝視、凝視誘發性眼震、搖頭試驗）誘發性眼震、搖頭試驗） 平滑追蹤平滑追蹤 掃視掃視異常的右向甩頭試驗異常的右向甩頭試驗異常的異常的VOR抑制抑制眩暈病人的體格檢查眩暈病人的體格檢查

10、平滑追蹤的檢查平滑追蹤的檢查異常的平滑追蹤異常的平滑追蹤眩暈病人的體格檢查眩暈病人的體格檢查掃視的檢查掃視的檢查小腦疾病所致掃視過度小腦疾病所致掃視過度眩暈病人的體格檢查眩暈病人的體格檢查前庭脊髓反射前庭脊髓反射 直線行走直線行走 Romberg、Tandem Romberg 星跡步態試驗、原地踏步試驗星跡步態試驗、原地踏步試驗(Fukuda試驗試驗)眩暈病人的體格檢查眩暈病人的體格檢查診斷眩暈診斷眩暈輔助檢查最次要輔助檢查最次要前庭功能檢查：變溫試驗、電測聽、前庭功能檢查：變溫試驗、電測聽、 前庭誘發肌源性前庭誘發肌源性電位電位(VEMP)、腦干聽覺誘發電位、腦干聽覺誘發電位(BAEP)等）

11、等）影像學檢查：頭顱影像學檢查：頭顱MRI、顳骨、顳骨CT等等上海長征醫院眩暈專病門診一年上海長征醫院眩暈專病門診一年1783例疾病分類統計例疾病分類統計常見常見反復發作反復發作的眩暈疾病的眩暈疾病良性發作性位置性眩暈（良性發作性位置性眩暈（BPPV）前庭性偏頭痛（前庭性偏頭痛（MV）梅尼埃?。纺岚２。∕D）前庭陣發癥（前庭陣發癥（VP）良性發作性位置性眩暈（良性發作性位置性眩暈（BPPV）特征：體位改變后、短暫眩暈發作特征：體位改變后、短暫眩暈發作潛伏期：潛伏期：1-5秒秒向地扭轉向上性眼震向地扭轉向上性眼震短暫性：短暫性：8-40秒秒疲勞性：多次可減輕疲勞性：多次可減輕互換性：躺下、坐起

12、均有互換性：躺下、坐起均有最常見的體位置變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身最常見的體位置變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身Dix-Hallpike試驗、平臥側頭試驗（試驗、平臥側頭試驗（Roll Test）BPPV治療治療手法復位手法復位后半規管后半規管BPPVEpleySemont水平半規管水平半規管BPPVBarbecueGufoni左向懸頭位的左向懸頭位的Dix-Hallpike試驗試驗Epley手法治療左后半規管手法治療左后半規管BPPV前庭陣發癥（前庭陣發癥（VP）特征：安靜時、短暫眩暈反復發作特征：安靜時、短暫眩暈反復發作短暫（數秒短暫（數秒-數分鐘）數分鐘）反復（發作頻率

13、因人而異）反復（發作頻率因人而異）刻板（每次發作類似）刻板（每次發作類似）請排除驚恐發作！請排除驚恐發作！VP治療治療抗癲癇藥抗癲癇藥卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁藥物治療無效可微血管解壓手術藥物治療無效可微血管解壓手術梅尼埃?。纺岚２。∕D）特征：聽力波動性下降特征：聽力波動性下降臨床主要表現反復發作的四聯征：臨床主要表現反復發作的四聯征：眩暈、耳鳴、耳聾、耳脹眩暈、耳鳴、耳聾、耳脹電測聽電測聽：感音性聽力下降：感音性聽力下降MD治療治療無特效治療無特效治療+階梯治療階梯治療發作期發作期脫水劑脫水劑+對癥治療對癥治療間歇期間歇期低鹽飲食（低鹽飲食（2g/日）日）大

14、劑量大劑量倍他司汀倍他司汀脫水劑（速尿、雙克等）脫水劑（速尿、雙克等）化學迷路切除：鼓室內注射慶大霉素化學迷路切除：鼓室內注射慶大霉素手術治療手術治療A. 至少5次中重度前庭癥狀發作，持續時間5分鐘至72小時B. 有符合ICHD診斷標準的伴或不伴先兆的偏頭痛病史偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發作中伴隨一半的前庭發作中伴隨1 1項或多項偏頭痛表現項或多項偏頭痛表現伴有至少2項以下特性的頭痛：單側、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。A. 至少5次中重度前庭癥狀發作，持續時間5分鐘至72小時B. 僅符合前庭性偏頭痛診斷標準中的一項B

15、B或或C C（偏頭痛病史或發作時的偏頭痛表現）C. 不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷肯定的肯定的MV很可能的很可能的MV前庭性偏頭痛（前庭性偏頭痛（MV）特征：偏頭痛癥狀特征：偏頭痛癥狀/體征體征（最無特異性）（最無特異性）MV治療治療尚無尚無RCT（借鑒偏頭痛）（借鑒偏頭痛）急性期急性期非那根非那根安定安定曲坦類及其他止痛藥曲坦類及其他止痛藥緩解期緩解期丙戊酸丙戊酸普萘洛爾普萘洛爾氟桂利嗪氟桂利嗪阿米替林阿米替林眩暈眩暈首次發作首次發作且呈持續性且呈持續性前庭神經炎（前庭神經炎（VN）后循環缺血（后循環缺血（PCI）前庭神經炎（前庭神經炎（VN）特征：急性、單側前庭功能減弱特征：急性

16、、單側前庭功能減弱單向水平略帶扭轉的眼震，快向指向健側單向水平略帶扭轉的眼震，快向指向健側甩頭試驗陽性甩頭試驗陽性左側前庭神經炎左側前庭神經炎異常的左向甩頭試驗異常的左向甩頭試驗VN治療治療激素激素強的松（強的松（1mg/kg/d 5d后減量）后減量）Oto Neuroto 2008; 29: 368-374不主張加用抗病毒治療不主張加用抗病毒治療嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練前庭康復訓練后循環缺血后循環缺血特征：伴其他腦干特征：伴其他腦干/小腦癥狀體征小腦癥狀體征前循環卒中即使累及前庭通路，常不影響兩側前庭張力，不前循環卒中即使累及前庭通路，常不影響兩側前庭張力，不會出現明顯眩暈癥狀會出現明顯眩暈癥狀小腦小結、絨球、前庭神經核及其小腦小結、絨球、前庭神經核及其REZ部位的損害可導致兩部位的損害可導致兩側前庭神經核處張力失衡，可產生眩暈癥狀側前庭神經核處張力失衡，可產生眩暈癥狀Dizziness （眩暈）（眩暈）Dysphagia（吞咽困難）（吞咽困難）Dysarthria（構音障礙）（構音障礙）Dystaxia（共濟失調）（共濟失