1、第十九章第十九章 肝臟功能肝臟功能不全不全(hepatic dysfunction )第一節第一節 概述概述 概念概念 各種導致肝損傷因素使肝細胞發生嚴各種導致肝損傷因素使肝細胞發生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發生嚴重障礙，機體出現黃疸、免疫功能發生嚴重障礙，機體出現黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。病等一系列臨床綜合征。肝功能障礙的晚期肝功能障礙的晚期肝功能衰竭肝功能衰竭一、肝臟疾病的常見病因和機制（一）肝細胞損害與肝功能障礙代代謝謝障障礙礙糖代謝障礙：低血糖（肝細胞死亡，

2、肝糖原不糖代謝障礙：低血糖（肝細胞死亡，肝糖原不 能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少，能轉變成葡萄糖，胰島素滅活減少， 糖耐量降低）糖耐量降低）蛋白質代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能蛋白質代謝障礙：白蛋白合成減少，運載蛋白功能 障礙障礙水水電電解解質質代代謝謝紊紊亂亂 肝腹水：肝腹水： 門脈高壓；門脈高壓；血漿膠體滲透壓降低；血漿膠體滲透壓降低； 淋巴循環障礙；淋巴循環障礙；鈉、水潴留（鈉、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，降低，醛固酮增多，ANP減少）減少）電解質代謝紊亂：電解質代謝紊亂： 低鉀血癥（醛固酮低鉀血癥（醛固酮 ）；）；低低 鈉血癥（鈉血癥（ADH ）凝血功能障礙：凝血功能障礙

3、：肝功能嚴重障礙可誘發肝功能嚴重障礙可誘發DIC生物生物轉化轉化功能功能障礙障礙藥物代謝障礙，易發生藥物中毒藥物代謝障礙，易發生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，酮，ADH等）等）概念：概念：一、概念、分類與分期一、概念、分類與分期 第二節第二節 肝性腦病肝性腦病 ( hepatic encephalopathy ) 是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發于肝是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發于肝 功能紊亂的一系列嚴重的神經精神綜合征。功能紊亂的一系列嚴重的神經精神綜合征。 分分 期期一期一期 欣快、反應

4、遲緩、睡眠節律的變化。欣快、反應遲緩、睡眠節律的變化。 有輕度的撲有輕度的撲翼翼樣震顫。樣震顫。二期二期 行為異常、嗜睡、定向理解力減退行為異常、嗜睡、定向理解力減退 及精神錯亂。經常出現撲及精神錯亂。經常出現撲翼翼樣震顫。樣震顫。三期三期 有明顯的精神錯亂、昏睡等癥狀。有明顯的精神錯亂、昏睡等癥狀。四期四期 神志喪失，不能喚醒，沒有撲神志喪失，不能喚醒，沒有撲翼翼樣樣 震顫。震顫。臨床表現由輕到重：臨床表現由輕到重：性格行為性格行為輕微改變輕微改變 精神錯亂精神錯亂行為異常行為異?；杷杷杳曰杳灾兄袠袠校堪敝卸緦W說氨中毒學說GABAGABA學說學說假性神經遞質學說假性神經遞質學說氨基酸失衡

5、學說氨基酸失衡學說二、肝性腦病的發病機制二、肝性腦病的發病機制星形膠質細胞增多星形膠質細胞增多腦水腫腦水腫（一）氨中毒學說（一）氨中毒學說 (ammonia intoxication hypothesis)依據：依據：1. 1. 肝硬化患者食入含氮物質后，血氨升高，肝硬化患者食入含氮物質后，血氨升高， 出現癥狀。出現癥狀。2. 80%2. 80%肝性腦病患者發病時血氨增高，與肝性腦病患者發病時血氨增高，與 病情一致，并試驗性降氨治療，有效。病情一致，并試驗性降氨治療，有效。3. 3. 動物實驗證實：輸復方氯化銨可復制出動動物實驗證實：輸復方氯化銨可復制出動 物模型，當血氨物模型，當血氨5mg%

6、5mg%時可致家兔死亡。時可致家兔死亡。 血氨與肝臟的關系：血氨與肝臟的關系： NH3NH3NH3鳥氨酸鳥氨酸循環循環尿素尿素 尿素尿素尿尿素素尿素尿素尿尿素素生成與清除保持動態平衡生成與清除保持動態平衡(59mol/L)(59mol/L) 當肝功能嚴重受損時，尿素合成障礙，致使當肝功能嚴重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引血氨水平升高，并通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙起腦功能障礙氨中毒學說氨中毒學說 尿尿素素7525肝腸循環肝腸循環1. 1. 血氨增高的原因血氨增高的原因 尿素合成減少尿素合成減少，氨清除不足，氨清除不足 氨的產生成增多氨的產生成增多

7、鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精氨酸代精氨酸代琥珀酸琥珀酸尿素尿素氨基甲氨基甲酰磷酸酰磷酸NH3CO22ATPNH3ATPAMP+PPiCPSOCTOCT：鳥氨酸氨基甲酰轉移酶鳥氨酸氨基甲酰轉移酶 CPS：氨基甲酰磷酸合成酶氨基甲酰磷酸合成酶肝臟鳥氨酸循環肝臟鳥氨酸循環肝內鳥氨酸循環障礙肝內鳥氨酸循環障礙2mol NH3ATP底物底物酶酶尿素尿素側支循環的建立側支循環的建立NH3NH3尿素尿素尿素尿素NH3 NH3NH3（1）尿素合成減少，氨清除不足）尿素合成減少，氨清除不足血中蛋白質進入腸道血中蛋白質進入腸道胃腸道淤血，食物消化障礙胃腸道淤血，食物消化障礙尿素排出減少，返回腸道尿素排出

8、減少，返回腸道尿素尿素腺苷酸分解增強，氨釋放增加腺苷酸分解增強，氨釋放增加 腎生成腎生成NH4 ， 而彌散入血而彌散入血NH3肝肝-腎綜合征腎綜合征肌肉活動增強肌肉活動增強堿中毒堿中毒（2）氨的產生增多）氨的產生增多消化道出血消化道出血門靜脈高壓門靜脈高壓NH4+NH3OH-H+( (水溶性水溶性) )( (脂溶性脂溶性) ) - -腸道腸道pHpH 5.05.0 影響腸道氨的吸收的主要因素影響腸道氨的吸收的主要因素葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶ANAD+NADH 膽堿膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿草酰乙酸草酰乙酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酸琥珀酸NADH NAD+谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺

9、谷氨酰胺ATP- 氨基丁酸氨基丁酸NAD+NADHATPNH3NH3NH3NH36-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖丙酮酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶-酮戊二酸脫氫酶酮戊二酸脫氫酶NH3轉氨酶轉氨酶（星形膠質細胞）（星形膠質細胞）2.2.氨對腦的毒性作用氨對腦的毒性作用3.3.干擾腦細胞能量代謝：三羧酸循環障礙（干擾腦細胞能量代謝：三羧酸循環障礙（ ATPATP減少）減少）2.2.氨使腦內神經遞質發生改變氨使腦內神經遞質發生改變興奮性遞質減少：乙酰膽堿、谷氨酸興奮性遞質減少：乙酰膽堿、谷氨酸抑制性遞質增加：抑制性遞質增加：- - 氨基丁酸、谷氨酰胺氨基丁酸、谷氨酰胺4.4.氨對神經細胞膜的作用氨對神經細胞膜的作用:

10、 :細胞外細胞外K濃度增高濃度增高Na-K -ATP酶活性改變酶活性改變NH4+與與K競爭競爭 1.星形膠質細胞水腫星形膠質細胞水腫 增多的血氨可通過血腦屏障進入腦內星形膠質細胞，并與增多的血氨可通過血腦屏障進入腦內星形膠質細胞，并與 谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有滲透分子作用，細胞內谷谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有滲透分子作用，細胞內谷 氨酰胺增多可繼發細胞內水分積聚。氨酰胺增多可繼發細胞內水分積聚。 氨對腦的毒性作用氨對腦的毒性作用本學說不足之處本學說不足之處1 1、約、約2020肝昏迷患者血氨是正常的。肝昏迷患者血氨是正常的。2 2、經降氨處理后血氨正常時，病情并無、經降氨處理后血氨

11、正常時，病情并無 好轉。好轉。3 3、暴發性肝炎病人血氨水平與臨床表現、暴發性肝炎病人血氨水平與臨床表現 無相關性，降氨療法無效。無相關性，降氨療法無效。（二）假性神經遞質學說（二）假性神經遞質學說(false neurotransmitter hypothesis) 由于肝功能障礙，使體內假性神經遞由于肝功能障礙，使體內假性神經遞質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神質在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經系經突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經系統功能障礙，最后出現昏迷。統功能障礙，最后出現昏迷。蛋白質蛋白質細細菌菌苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺轉

12、化轉化苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺-羥化酶羥化酶苯乙醇胺苯乙醇胺 羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦內腦內腸內腸內假性神經遞質的形成假性神經遞質的形成假性神經遞質的來源與引起假性神經遞質的來源與引起肝性腦病的機制肝性腦病的機制假性神經遞質假性神經遞質(false neurotransmitter) 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結構與苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學結構與真性神經遞質去甲腎上腺素和多巴胺極為真性神經遞質去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但傳遞信息的生理功能很差，故相似，但傳遞信息的生理功能很差，故稱為稱為。去甲腎上腺去甲腎上腺素多巴胺素多巴胺苯乙醇胺苯乙醇胺 羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙

13、醇胺CCNH2OH HHHNH2OH HHHNH2 H HHHNH2OH HHHCCCCCCHOHOHOHOHO去甲腎去甲腎上腺素上腺素多巴胺多巴胺 正常與假性神經遞質正常與假性神經遞質覺醒狀態：昏迷覺醒狀態：昏迷協調運動：撲翼樣震顫協調運動：撲翼樣震顫對腦功能的影響對腦功能的影響干擾網狀結構及中腦的功能干擾網狀結構及中腦的功能意識、運動障礙意識、運動障礙支鏈氨基酸支鏈氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)0.61.2：1(branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) 肝性腦病肝性腦?。ㄈ┭獫{氨基酸失衡

14、學說（三）血漿氨基酸失衡學說 (amino acid imbalance hypothesis)支鏈氨基酸支鏈氨基酸（BCAA）：）：芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)33.5：1血漿氨基酸失衡的原因血漿氨基酸失衡的原因肝功能下降：肝功能下降： 胰島素升高：骨骼肌和脂肪組織對支鏈胰島素升高：骨骼肌和脂肪組織對支鏈 氨基酸的攝取、利用。氨基酸的攝取、利用。胰高血糖素升高：分解代謝增強。胰高血糖素升高：分解代謝增強。苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥化羥化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥化羥化血腦屏障血腦屏障多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa酪氨

15、酸羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴脫羧酶- -羥化酶羥化酶羥化酶羥化酶假性神經遞質假性神經遞質-氨基丁酸增高的原因氨基丁酸增高的原因 血中血中-氨基丁酸主要來源于腸道由谷氨氨基丁酸主要來源于腸道由谷氨酸經腸道細菌脫酸酶催化形成，被腸壁吸收酸經腸道細菌脫酸酶催化形成，被腸壁吸收經門靜脈入肝并清除。肝功能不全時，肝不經門靜脈入肝并清除。肝功能不全時，肝不能清除腸源性能清除腸源性GABAGABA，使血中，使血中GABAGABA濃度升高。濃度升高。 -aminobutyric acid,GABA （四）（四）GABA學說學說（三種配體彼此有協同性非競爭性結合位點）（三種配體彼此有協同性非競爭性結合位點

16、）突觸后膜突觸后膜GABAGABA氯離子復合體氯離子復合體-氨基丁酸的毒性作用氨基丁酸的毒性作用 - -氨基丁酸通過通透性增強的血腦屏氨基丁酸通過通透性增強的血腦屏障進入中樞神經系統，與突觸后神經元的障進入中樞神經系統，與突觸后神經元的特異性特異性GABAGABA受體結合，引起氯離子通道開受體結合，引起氯離子通道開放，使細胞外氯離子內流，神經元呈超極放，使細胞外氯離子內流，神經元呈超極化狀態，造成中樞神經系統功能障礙。化狀態，造成中樞神經系統功能障礙。1.1.消化道出血消化道出血2.2.堿中毒堿中毒3.3.感染感染4.4.腎功能障礙腎功能障礙5.5.高蛋白飲食高蛋白飲食6.6.鎮靜劑鎮靜劑 B

17、Z類與腦內類與腦內BZ受體結合，促進了受體結合，促進了GABA與與GABA受受體的結合，使體的結合，使CL-通道開放頻率增加，通道開放頻率增加，CL-內流增多，內流增多，細胞膜超級化，使細胞膜超級化，使GABA能神經的抑制功能增強。能神經的抑制功能增強。 三、肝性腦病的影響因素三、肝性腦病的影響因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎四、肝性腦病防治的病理生理基礎（一）防止誘因：減少氮負荷；預防堿中（一）防止誘因：減少氮負荷；預防堿中 毒；慎用止痛、鎮靜、麻醉等藥物。毒；慎用止痛、鎮靜、麻醉等藥物。（二）降低血氨：口服乳果糖；糾正堿中（二）降低血氨：口服乳果糖；糾正堿中 毒；口服新霉素；應用谷氨酸和

18、精氨毒；口服新霉素；應用谷氨酸和精氨 酸降血氨。酸降血氨。（三）其他治療措施：口服或靜脈以支鏈氨（三）其他治療措施：口服或靜脈以支鏈氨 基酸為主的氨基酸混合液?；釣橹鞯陌被峄旌弦?。（四）肝移植。（四）肝移植。第五節第五節 肝腎綜合征肝腎綜合征 （hepatorenal syndrome）概念：概念： 是指肝硬變失代償期或急性重癥肝炎是指肝硬變失代償期或急性重癥肝炎時，繼發于肝功能衰竭基礎上的功能性腎時，繼發于肝功能衰竭基礎上的功能性腎功能衰竭，故又稱肝性功能性腎衰竭。急功能衰竭，故又稱肝性功能性腎衰竭。急性重癥肝炎有時也可引起急性腎小管壞死，性重癥肝炎有時也可引起急性腎小管壞死，也屬于也屬于肝腎綜合征。肝腎綜合征。 二、二、肝腎綜合征的發病機制肝腎綜合征的發病機制 有效循環血容量減少，導致腎小球有效濾有效循環血容量減少，導致腎小球有效濾過壓減小而發生少尿。過壓減小而發生少尿。 血管活性物質的變化使腎血管收縮、腎血血管活性物質的變化使腎血管收縮、腎血流發生重新分布進而導致鈉、水潴留。流發生重新分布進而導致鈉、水潴留。腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量少尿、少尿、內環