1、急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 柯劍娟l胡X 女性 36歲 l主訴：停經(jīng)1+月，間斷下腹痛7天,加重5小時l5小時前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，2小時前出現(xiàn)胸悶心悸，由120送入我院，15:40到達急診室時意識模糊l貧血貌，呼之不應(yīng)，血壓測不到，查體不能合作。 雙瞳孔散大直徑約5mm，對光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張l立即給予搶救，氣管插管，開放兩條靜脈通路。B超檢查示盆腔積液，婦科會診急查尿妊娠反應(yīng)陽性，行腹腔穿刺抽出不凝血l15:50分 自急診科至手術(shù)室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入ICU搶救5分鐘后心跳恢復(fù)。在I

2、CU再次出現(xiàn)心跳驟停聽診無心音，無脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素?fù)尵群蠡謴?fù)心率約100次/分。脈搏未觸及l(fā)Hgb 83g/L，RBC 2.611012，WBC 29.1109，PLT 311109面色蒼白，四肢厥冷，瞳孔5mm GCS 3分 監(jiān)測,開放深淺靜脈,多巴胺，愛可松30 mg 入室后5min手術(shù)開始入室后10min，BP58/26 mmHg面色逐漸紅潤，四肢體溫上升，瞳孔5mm 冰帽 多巴胺泵注 愛可松，七氟醚維持 積血3500ml；術(shù)中50ml；晶體1000ml；膠體1500ml；RBC 4u；FFP 400ml；血氣pH 7.2 HGB 62g/L BE-12 5%NaHCO3

3、250ml; 面色逐漸紅潤，四肢體溫上升，瞳孔5mm 多巴胺減量至6ug/kg.minHR= 106BP=?SPO2=？HR=75-110BP= 80-120/50-70SPO2=95-100HR= 88BP= 110/70SPO2=100ICUAPTT、PT明顯延長，纖維蛋白原降低，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-dimer升高給予抗纖溶藥物，補充凝血因子、新鮮全血、血漿及血小板，維持血壓、控制肺水腫治療DIC無尿，肌酐及血鉀升高連續(xù)床旁血液濾過治療恢復(fù)腎功能轉(zhuǎn)氨酶及肌酐均升高抗感染、消腫、保肝、抑酸營養(yǎng)支持、對癥治療術(shù)后28h瞳孔縮小至3mm，意識逐漸恢復(fù)術(shù)后8天過渡為無創(chuàng)呼吸機輔助、 面罩吸氧，

4、直至雙鼻道吸氧術(shù)后21天轉(zhuǎn)回婦科病房l患者神志清楚，精神可，鼻導(dǎo)管吸氧，自主進食，已下床活動，尿量310ml。心電監(jiān)護示心率96次/分，血壓 135/85mmHg，SPO2 99%。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音l轉(zhuǎn)入后行血液透析、支持對癥治療。 術(shù)后36天轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，術(shù)后44天復(fù)查無肌酐進行性增高，無酸中毒，暫不予血液透析。患者要求出院，院外繼續(xù)口服藥物治療 l病情危重：兩次心肺復(fù)蘇，較長時間（30min）BP測不出l術(shù)后發(fā)生DIC、急性腎功能衰竭l最終轉(zhuǎn)歸良好l判斷失誤?l機器誤差？l救治及時有效？l生命力頑強？液體的選擇l晶體or膠體？l等滲or高滲？時機l延遲 or 及時？容量？l低容量

5、？l合適的容量？ Drager DeltaXLl示波法測血壓通過建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關(guān)系來測定血壓l脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關(guān)性，而且示波法測血壓時袖套內(nèi)無拾音器件，操作簡單，抗外界噪聲干擾能力強，還可同時測得平均壓l因此利用示波原理測量的血壓結(jié)果比聽診法較為準(zhǔn)確 測壓法測壓法 原理原理 缺點缺點波形特征法 通過識別壓力波在收縮壓和舒張壓處的波形特征來判別血壓測量精度不穩(wěn)定幅度系數(shù)法 通過確定并辨識收縮壓幅度、舒張壓幅度與最大幅度之間的關(guān)系來判別血壓動脈彈性和動脈內(nèi)壓力波幅度的變化對特征系數(shù)的影響最大，在收縮壓和舒張壓的測量中可引起1520的誤差l有一項研究對38例危重病

6、人的有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓進行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測量明顯低于直接測量的血壓值，認(rèn)為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因l結(jié)論：示波法血壓測量對于危重病人的血壓監(jiān)測不準(zhǔn)確lBur A Accuracy of Accuracy of oscillometricoscillometric blood pressure measurement according to the blood pressure measurement according to the relation between cuff size and upper-arm circumference in crit

7、ically ill relation between cuff size and upper-arm circumference in critically ill patients.patients. Crit Care Med. 2000 Feb;28(2):371-6.l1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK一戰(zhàn)中提出lCrile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所表現(xiàn)出來的血流動力學(xué)的不穩(wěn)定是由于血管內(nèi)血容量下降所致，并建議治療應(yīng)基于恢復(fù)血管內(nèi)容量進行l(wèi)Cannon和Bayliss（1923）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒有動脈壓，脈搏微弱，血容

8、量下降，紅細(xì)胞計數(shù)或血紅蛋白比值正常或升高，血液堿性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識模糊反應(yīng)遲鈍lCannon（1918）提出對于戰(zhàn)爭造成的軀干外傷，在外科手術(shù)控制出血之前有意識的低血壓可以使體內(nèi)出血盡量減少。之后的一些其他實驗研究，指出無論是用液體復(fù)蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導(dǎo)致死亡l20世紀(jì)50,60年代，Wiggers休克模型成為研究休克和復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)模型。l不可逆休克（irreversible shock） 、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重的低血壓(MAP=30-40mmHg) 、延長出血性低血壓會導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液（ECF），這種細(xì)胞外液的不足可以通過2-3

9、倍失血量的等滲鹽水來補充，并且實驗動物的存活率大大提高l缺乏隨機的臨床試驗支持l使用的模型并不能代表當(dāng)今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人lWiggers模型并不能充分的還原急性出血創(chuàng)傷病人的病理生理變化。在Wiggers的模型中血壓由研究者控制而不是實驗動物對于出血損傷的自身反應(yīng)，也就是說血壓變成了獨立變量l這些模型可以說是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實行外科止血時才能停止出血低血壓復(fù)蘇低血壓復(fù)蘇HypotensiveHypotensive resuscitation resuscitation 在過去的50年間,對于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要

10、是盡可能快的輸入大量液體，目標(biāo)是快速恢復(fù)血管內(nèi)容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注低血壓復(fù)蘇低血壓復(fù)蘇HypotensiveHypotensive resuscitation resuscitation 越來越多的實驗和臨床資料顯示對于嚴(yán)重的尚未控制出血的病例，積極地液體復(fù)蘇（ aggressive fluid resuscitation ）可能帶來更差的結(jié)果。本來希望通過恢復(fù)血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結(jié)果帶來更多的出血和更高的死亡率 HypotensiveHypotensive resuscitation resuscitation Dries DJ. Shock.

11、 1996 Nov;6(5):311-6.lBickell 等是最早（1991）在較大動物實驗來評價持續(xù)快速容量擴充效果的。在他的研究中豬的腎下動脈開口5mm Bickell WH, Bruttig SP, Millnamow GA, et al. The detrimental effects of intravenous crystalloid after aortotomy in swine. Surgery 1991;110(3):52936組別組別 對照組對照組 積極液體復(fù)蘇組積極液體復(fù)蘇組液體量無液體復(fù)蘇估計出血量的3倍給予乳酸林格氏液出血量783 85 ml2142 178 mL

12、2h死亡率0% 100%研究提示：過度液體復(fù)蘇可能帶來致死性的傷害實驗研究實驗對象:雄性豚鼠對照組(Group 1)n=6n=6未治療組(Group 2)n=6n=6正常容量正常血壓液體治療組(Group 3)n=8n=8正常容量容許性低血壓液體治療組(Group 4)n=8n=8低容量正常血壓液體治療組(Group 5)n=8n=8低容量容許性低血壓治療組(Group 6)n=8n=8實驗研究l平均動脈壓下降至平均動脈壓下降至(MAP) 30 mmHg(MAP) 30 mmHg開始液體復(fù)開始液體復(fù)蘇蘇. . l容許性低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至容許性低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至MAP=45M

13、AP=455 mmHg,5 mmHg,積極液體治療組積極液體治療組MAP=60MAP=605 5 mmHg. mmHg. l低容量液體治療組采用低容量液體治療組采用6%6%羥乙基淀粉正常容羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。量組使用乳酸林格氏液治療。實驗研究實驗研究實驗研究結(jié)論結(jié)論 當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時，容許性的低血當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒有壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒有區(qū)別區(qū)別 Comparison of permissive hypotensive resuscitation, low-volume fluid

14、resuscitation, and aggressive fluid resuscitation therapy approaches inan experimental uncontrolled hemorrhagic shock model. Deneysel kontrolsz hemorajikTurkish Journal of Trauma & Emergency Surgery 2010;16 (3):191-197晶體or膠體？Title: 結(jié)果： 術(shù)后10天致死率 晶體組：膠體組=8.41(P=0.01) Kaplan-Meyer 生存曲線：晶體組死亡率=39.3% ,膠體

15、組死亡率=7.1%( P=0.004)l結(jié)論 在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇過程中，大劑量的晶體液復(fù)蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復(fù)蘇降低病人死亡率 Chrissy Guidry, Elizabeth Gleeson. Initial assessment on the impact of crystalloids versuscolloids during damage control resuscitation. journal o f s urgica l research 185 (2013) 294-299等滲or高滲？組別組別等滲等滲NS(n=11)高滲高滲NS(n=12)高滲高滲

16、NS+白蛋白白蛋白(n=11)輸液量30 mL/ kg1 15 mL/kg1 15 mL/kg1Title:l結(jié)論： 在低血壓休克模型中，高滲溶液與2倍的等滲生理鹽水在維持機體各項生命體征和氧耗竭的恢復(fù)中是等效的 Javier Urbano, Jess Lpez-Herce, Comparison of normal saline, hypertonic saline and hypertonic saline colloid resuscitation fluids in an infant animal model of hypovolemic shock. Resuscitation 8

17、3 (2012) 1159 1165 l一項前瞻性的研究對598名軀體穿透傷的成年人（bp90 mmHg死亡情況死亡4例 p0.05死亡12例 p 0.05并發(fā)癥6例（急性腎衰4例,凝血障礙2例）p0.0113例（ARDS 1例,急性腎衰8例,凝血障礙4例）p0.01臨床研究臨床研究結(jié)論結(jié)論 重度失血性休克麻醉處理上采用延遲復(fù)蘇能重度失血性休克麻醉處理上采用延遲復(fù)蘇能降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥 重度失血性休克麻醉復(fù)蘇處理對病死率及并發(fā)癥的影響 .李寧江等。廣東醫(yī)學(xué) 2010 31（2）低容量液體復(fù)蘇低容量液體復(fù)蘇Low-volume fluid resuscitationLo

18、w-volume fluid resuscitation 按照傳統(tǒng)指南進行的大部分實驗室研究和少數(shù)臨按照傳統(tǒng)指南進行的大部分實驗室研究和少數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，目前積極地液體復(fù)蘇在出血尚未床研究結(jié)果顯示，目前積極地液體復(fù)蘇在出血尚未控制的情況下可能是更加有害的。隨之帶來的是更控制的情況下可能是更加有害的。隨之帶來的是更多的出血和更高的死亡率多的出血和更高的死亡率低容量液體復(fù)蘇低容量液體復(fù)蘇Low-volume fluid resuscitationLow-volume fluid resuscitation 這些資料強烈推薦：對具有潛在未能控制的出這些資料強烈推薦：對具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時又能在短時間提避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注供一個盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注 Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic Low-volume fluid resuscitation for presumed hemorrhagic shock: helpful or harmful? shock: helpful or