1、工程目標(biāo)監(jiān)督、檢查表HKJG/QES.JL-ZD01-01工程名稱目標(biāo)工程質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全目標(biāo)監(jiān)督檢查記錄（填寫內(nèi)容包括時間和結(jié)果）基槽基礎(chǔ)主體竣工驗收質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全問題如有：另附質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全問題分析報告 檢查人/日期：整改驗證驗證人員/日期：施工組織設(shè)計（專項方案）審批表HKJG/QES.JL-ZD02-01工程名稱編制人部 門審 批 意 見責(zé) 任 人項目經(jīng)理部審批項目負責(zé)人：年 月 日技術(shù)負責(zé)人：年 月 日質(zhì)量負責(zé)人：年 月 日安全負責(zé)人：年 月 日公司級審批技術(shù)部門負責(zé)人： （公章）年 月 日質(zhì)量部門負責(zé)人： （公章）年 月 日安全部門負責(zé)人： （公章）年

2、月 日生產(chǎn)部門負責(zé)人： （公章）年 月 日總工程師： （公章）年 月 日監(jiān)理（建設(shè)）單位審批監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師（建設(shè)單位負責(zé)人）： （公章）年 月 日施組授權(quán)委托書 HKJG/QES.JL-ZD02-02委托人：黑龍江農(nóng)墾建工有限公司地址：哈爾濱市南崗區(qū)富水路93號技術(shù)負責(zé)人：高健 職務(wù)：總工程師受托人：黑龍江農(nóng)墾建工有限公司各分公司技術(shù)負責(zé)人：見附表 職務(wù)：總工程師 委托權(quán)限：現(xiàn)委托黑龍江農(nóng)墾建工有限公司各分公司總工程師負責(zé)審批普通工程造價在2000萬以下的施工組織設(shè)計（特殊結(jié)構(gòu)工程及復(fù)雜工程除外）。 黑龍江農(nóng)墾建工有限公司二0一三年四月二十五日附表： 各分公司技術(shù)負責(zé)人名單

3、公司名稱姓名職稱公司名稱姓名職稱一分公司王應(yīng)漢高級工程師十五分公司張洪宇工程師二分公司鄭春林高級工程師十六分公司牟晶工程師三分公司肖成久高級工程師直屬一公司律海軍高級工程師四分公司李維東高級工程師直屬二公司夏遠玲高級工程師五分公司孔海英高級工程師直屬三公司楊福珍高級工程師八分公司宋崴工程師天津分公司田偉高級工程師九分公司曹中海高級工程師煙臺分公司姜炳良高級工程師十分公司楊濱州工程師滑模公司姜琦工程師十一分公司鄭華勇高級工程師裝飾一公司郭輝工程師十三分公司孫照國高級工程師特殊過程監(jiān)控記錄HKJG/QES.JL-ZD03-01工程名稱特殊過程名稱班組時間作業(yè)環(huán)境作業(yè)環(huán)境溫度為 ； 作業(yè)環(huán)境條件檢查

4、情況 o 合格；o 不合格 檢查人日期：施工過程檢查施工操作是否按施工技術(shù)方案/施工技術(shù)交底操作的情況說明： 檢查人日期：操作人員資格本次監(jiān)控檢查期間共有名 工參加施工，其中人有上崗操作證，他們有人接受過技術(shù)交底。 檢查人日期：施工設(shè)備檢查所投用的設(shè)備 ，運轉(zhuǎn)是否正常：o 正常；o 不正常不正常的情況說明：檢查人日期：材料檢查投入施工的材料為： ，經(jīng)檢查 o 合格；o 不合格 檢查人日期：過程施工質(zhì)量評價施工質(zhì)量是否符合要求的說明： 檢查人日期：監(jiān)控結(jié)論施工過程是否正常的評價：o 正常；o 不正常， o同意 ；o 不同意 繼續(xù)施工項目經(jīng)理日期：建筑施工場地噪聲測量記錄表 年 月 日 HKJG/

5、QES.JL-ZD04-01工地名稱地點時 分致時分測量儀器型號氣象條件測 點等效連續(xù)A聲級 建筑施工場地示意圖備注績效監(jiān)視和測量記錄HKJG/QES.JL-ZD04-02被檢查單位檢測內(nèi)容：檢測結(jié)果：檢查人/日期施工質(zhì)量檢查表 HKJG/QES.JL-ZD05-01工程名稱形象進度被查單位序號 檢查內(nèi)容問題簡述及檢查結(jié)果（對存在的質(zhì)量問題寫出詳細情況）1資料控制水泥、磚、砌塊、外加劑、鋼筋、予拌混凝土、線管等質(zhì)保書及檢測水泥、磚、砌塊、外加劑、鋼筋、予拌混凝土、線管等質(zhì)保書及檢測2鋼結(jié)構(gòu)所用鋼材、焊條、螺栓、涂層材料等質(zhì)保書及檢測3混凝土、砂漿試塊強度檢驗4混凝土（強度、鋼筋保護層厚度、植筋

6、）、砂漿強度實體檢驗5鋼結(jié)構(gòu)（探傷、涂層厚度）實體檢驗6沉降觀測7實 體 質(zhì) 量原材料進場分類堆放，現(xiàn)場標(biāo)識設(shè)置8模板制安（模板厚度、支撐、清理、拆除等）9鋼筋制安（規(guī)格、間距、墊塊、定型支撐、外加工、通病控制等）10混凝土工程觀感質(zhì)量（驗收標(biāo)識、外觀質(zhì)量等）11混凝土構(gòu)件尺寸、強度、碳化深度監(jiān)督抽測12混凝土試塊留置位置情況13砌體工程實體質(zhì)量（驗收標(biāo)識、觀感、通病防治、布管開鑿）14鋼結(jié)構(gòu)（焊接、涂層、節(jié)點連接、預(yù)埋件等）施工質(zhì)量15其它檢查結(jié)論檢查小結(jié)：共檢查技術(shù)資料問題 項，符合要求 項，不符合 項；檢查人：共檢查原 材 料問題 項，符合要求 項，不符合 項；檢查人：共檢查實體質(zhì)量問題

7、 項，符合要求 項，不符合 項；檢查人：共進行 實 體 抽 測 項，符合要求 項，不符合 項；檢查人：檢查意見（存在問題、處理意見）： 檢查結(jié)論： 好 一般 差檢查部門： 檢查人員： 年 月 日不合格、不符合評審、處置記錄單 HKJG/QES.JL-ZD06-01發(fā)生部門或單位嚴(yán)重程度發(fā)生日期不合格、不符合描述或依據(jù)：不合格、不符合評審意見：參加評審人員不合格、不符合處置結(jié)果： 驗證人： 年 月 日記錄人：不合格、不符合匯總單發(fā)生部門或單位： HKJG/QES.JL-ZD06-02序號不合格、不符合情況簡要描述嚴(yán)重程度處置結(jié)果發(fā)生日期編制人： 年 月 日顧客讓步接收記錄 HKJG/QES.JL

8、-ZD06-03工程名稱建設(shè)單位讓步接收情況或原因（可以或有必要時附相關(guān)記錄，如協(xié)議、會議紀(jì)要等）：記錄人： 年 月 日部門或領(lǐng)導(dǎo)對讓步接收的意見負責(zé)人日 期年 月 日顧客意見： 顧客簽章： 年 月 日糾正措施/預(yù)防措施 糾正措施 預(yù)防措施 HKJG/QES.JL-ZD07-01單位名稱：出現(xiàn)的或潛在的不合格提出人/日期：不符合屬性程度質(zhì) 量環(huán) 境職業(yè)健康安全質(zhì)量管理規(guī)范嚴(yán)重 一般原因分析 分析人/日期：是否需要制定糾正措施/預(yù)防措施是 否糾正措施/預(yù)防措施內(nèi)容編制人/日期： 審批人/日期：措施的實施情況 負責(zé)人/日期：措施的有效驗證有效 無效 需進一步改進 驗證人/日期：備注環(huán)境因素識別與評

9、價表單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD08-01活動項目序號環(huán)境因素排放去向數(shù)量頻率環(huán)境影響時態(tài)狀態(tài)評分法是否重要環(huán)境因素法規(guī)符合性發(fā)生頻率影響范圍影響程度社區(qū)關(guān)注度萬元產(chǎn)值年消耗量可節(jié)約程度綜合分填表人/日期： 審核人/日期： 重大環(huán)境因素清單單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD08-02序號重大環(huán)境因素存在的活動（部位）環(huán)境影響時態(tài)/狀態(tài)控 制 方 法目標(biāo)控制運行控制應(yīng)急控制編制人/日期： 審核人/日期： 批準(zhǔn)人/日期：危險源辨識與風(fēng)險評價表單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD09-01序號作業(yè)活動危險源可能導(dǎo)致的事故判別依據(jù)(-)作業(yè)條件風(fēng)險評價風(fēng)險級別控制措施LEC

10、D填表人/日期： 審核人/日期： 注：編制依據(jù)：不符合法律法規(guī)及其他要求 曾發(fā)生過事故、仍未采取有效措施相關(guān)方出現(xiàn)抱怨或要求 直接觀察到的危險 定量評價法（LEC法）重大危險源及控制計劃清單單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD09-02序號重大危險源作業(yè)活動危險源控 制 方 法 目標(biāo)控制運行控制應(yīng)急控制編制人/日期： 審核人/日期： 批準(zhǔn)人/日期：廢 棄 物 清 單單位： HKJG/QES.JL-ZD10-01序號廢棄物名稱數(shù)量產(chǎn)生場所性質(zhì)處理方式處理時間填表人： 廢棄物處置記錄單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD10-02序號廢棄物名稱是 否有毒有害是 否可以回收單位數(shù)量處置日期

11、處置去向經(jīng)辦人是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否物資、材料消耗統(tǒng)計表單位或工程名稱： HKJG/QES.JL-ZD11-01物資、材料名稱規(guī)格型號單位計劃用量實際用量節(jié)超情況節(jié)超原因說明編制人： 年 月 日備注：物資、材料計劃用量可按日期制訂，也可按工作區(qū)段（階段）制訂。水電消耗統(tǒng)計表單位： HKJG/QES.JL-ZD11-02 項目統(tǒng)計時間消耗量單位統(tǒng)計人備注水電紙張負責(zé)人： 制表人：

12、時間：用水（電） 消 耗 臺 帳 HKJG/QES.JL-ZD11-03 序號單位開工日期竣工日期施工面積（）施工部位水（t）電（kwh）施工產(chǎn)值(萬元)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)裝修水檢測量水累計數(shù)結(jié)算水量結(jié)算費用(元)電檢測量電累計數(shù)結(jié)算電量結(jié)算費用（元）獲取人： 日期： 年 月 日適用的法律法規(guī)和其他要求清單單位或部門： HKJG/QES.JL-ZD12-02序號類別法律、法規(guī)名稱頒布時間或編號實施時間頒布部門相關(guān)條款符合性評價備注化學(xué)危險品采購清單單位或部門 ： HKJG/QES.JL-ZD13-01序號化學(xué)危險品名稱單位采購數(shù)量規(guī)格型號/技術(shù)參數(shù)采購日期驗收情況備注化學(xué)危險品領(lǐng)用清單單位或部門 ： H

13、KJG/QES.JL-ZD13-02序號化學(xué)危險品名稱單位領(lǐng)用數(shù)量規(guī)格型號/技術(shù)參數(shù)領(lǐng)用日期領(lǐng)用人驗收情況備注安全檢查整改指令書黑墾建工安檢 第( )號 HKJG/QES.JL-ZD13-03 ： 經(jīng)檢查，你單位現(xiàn)場存在下列問題： (此欄不夠可另附頁)。責(zé)令你單位對上述問題于 年 月 日前整改完畢，公司復(fù)查后，將問題整改報告書反饋檢查部門。逾期不整改的，依據(jù)集團相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰；由此造成事故的，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。檢查組負責(zé)人： 檢查人： 檢查單位（章） 檢查日期： 年 月 日被檢查單位項目部負責(zé)人： 聯(lián)系電話： 二聯(lián)復(fù)寫：檢查組、工程項目部各存檔一份。安全檢查問題整改報告書黑墾建工安

14、檢 第( )號 HKJG/QES.JL-ZD13-04 ： 我單位現(xiàn)場存在的問題整改情況： (此欄不夠可另附頁)。監(jiān)督整改負責(zé)人： 復(fù)查負責(zé)人：工程項目部負責(zé)人：聯(lián)系電話： 單位（章）填報人： 填報日期： 年 月 日 填報說明：按“三定”原則，將指令書中提出的問題逐條整改，由公司安全部門復(fù)查合格后，在指令書中要求的時限內(nèi)填報，不能在要求限期內(nèi)整改完的，應(yīng)在報告書中說明未整改原因和整改完成時間。二聯(lián)復(fù)寫：檢查組、工程項目部各存檔一份安全檢查記錄HKJG/QES.JL-ZD13-05檢查部門檢查編號受檢部門檢查時間年 月 日檢查記錄：檢查負責(zé)人： 受檢單位負責(zé)：施工現(xiàn)場職業(yè)病防治整改記錄 單位或部

15、門： HKJG/QES.JL-ZD14-01 檢查時間檢查部門檢查負責(zé)人職業(yè)病防治不符合情況：整改情況限期整改日期整改負責(zé)人整改復(fù)查意 見復(fù)查人：年 月 日勞動防護用品發(fā)放記錄 單位： HKJG/QES.JL-ZD14-02序號工種勞保用品名稱發(fā)放數(shù)量領(lǐng)用人簽字時間備注發(fā)放人：企業(yè)職工傷亡事故登記表單位： HKJG/QES.JL-ZD15-01姓名性別年齡工種工齡入項目日 期項目名稱事故日期事故類型傷害部位嚴(yán)重程度傷殘等級職工重傷、死亡事件調(diào)查報告書1、企業(yè)詳細名稱： 地址： 電話： 2、業(yè)別： 分級隸屬關(guān)系： 直接主管部門： 3、發(fā)生事故日期 年 月 日 時 分 項目4、事故類別 主要原因分

16、析 5、這次事故傷亡情況：死亡 人重傷 人輕傷 人姓名傷害程度（死、重、輕）工種及級別性別年齡本工種工 齡受過何種安全教育估計財產(chǎn) 損失附注6、事故的經(jīng)過和原因：（1）事故經(jīng)過：（2）事故原因：7、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責(zé)人，完成期限，以及措施執(zhí)行情況的檢查人：8、對事故責(zé)任分析和對責(zé)任人的處理意見：9、參加調(diào)查的單位和人員：（注明職別、本人簽字）企業(yè)負責(zé)人： 制 表 人： 填 報 日期： 年 月 日 （公章）應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)報告、處理記錄 單位或工程名稱: HKJG/QES.JL-ZD16-01發(fā)生概況1、發(fā)生單位或場所：2、發(fā)生時間及發(fā)現(xiàn)人、報告人： 年 月 日 時 分由 發(fā)現(xiàn)， 報告3、事故、事件簡要情況：主要原因采取臨時措施發(fā)生單位負責(zé)人責(zé)任部門負責(zé)人報告人發(fā)現(xiàn)人制訂永久措施發(fā)生單位執(zhí)行永久措施情況驗證人日 期 年 月 日結(jié)論填表人/日期： 確認(rèn)（責(zé)任部門負責(zé)人）簽名/日期： 義務(wù)消防隊培訓(xùn)記錄單位或部門 ： HKJG/QES.JL-ZD16-02主講人培訓(xùn)日期記錄人消防培訓(xùn)主要內(nèi)容培訓(xùn)人員簽名培訓(xùn)人員簽名培訓(xùn)人員簽名培訓(xùn)人員簽名培訓(xùn)人員簽名義務(wù)急救隊培訓(xùn)記錄單位或部門 ： HKJG/QE