1、LOGO一例跌倒護理不良事件分析一例跌倒護理不良事件分析 腎內科腎內科 患者，女，72歲，于2016年04月22日因發現尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為求進一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史18年。 入院時護士評估：患者自理能力評分100分，危險因素評估跌倒墜床為高危，告知留1陪人，已落實相關入院告知并簽字。 病人基本情況介紹 事件發生回顧 該事件造成患者的痛苦，家屬的負擔，并影響到患者及家屬對醫院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。事件經過 患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由于保潔員剛拖完地，地面濕滑，不慎發生跌倒，

2、左側肢體著地，責任護士立即報告值班醫生，檢查患者四肢活動情況并進行評估，患者述左髖部疼痛難忍，遵醫囑立即行左股骨正側位片，結果示：左股骨粗隆間骨折。請骨創科醫生會診，給予皮牽引術，擇期手術治療。使用氣墊床預防壓瘡，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告知家屬相關安全注意事項，護士加強巡視，進一步觀察病情變化，家屬加強陪護，如發現其他癥狀及時通知醫生積極處理。v 跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。據文獻【2】報道，42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴重傷害。v 老年女性住院患者跌倒后更易引發骨折、功能損傷，甚至殘疾。老年女性多因絕經后雌激素

3、的銳減及患病后運動量的減少導致骨質疏松癥，是骨折的高危人群。【1】Krueger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in OntarioJ.Can J Public Health,2001,92:117-120.【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital settingJ.J Gen Intern Med,20

4、04,19:732-739護士長調查v 雖然近年來國內外對預防住院患者跌倒已有很多報道，對住院跌倒患者已進行了風險評估，篩選了高危患者，并給予反復的健康教育，但住院跌倒患者對預防跌倒的依從性僅為30%【3】，致使仍有跌倒發生。【3】周元，李凌，曹曉文。老年患者對預防跌倒的認知及依從性調查分析【J】。護理學雜志，2013，17（28）：37-39處理措施處理措施v 該事件發生后，及時對患者進行救治、安慰，及時上報護理不良事件。組織全體護士分析原因，制定整改措施，重新修訂患者入院、住院、出院告知書。強化安全管理，增強安全教育實效性；同時要求保潔人員對此事件進行反省、思考，以此為教訓，提升安全意識。

5、與物業公司積極協調解決家屬提出的賠償事宜。護士家屬家屬在床邊休息安全意識差患者病人角色缺如依從性差對跌倒高危因素預測不足防跌倒宣教不到位以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析原因分析物業保潔人員安全意識差高危患者未重點交接班拖把過濕，地面濕滑監管不足安全知識缺乏警示標識有效性差培訓不合格未對保潔員進行監督安全意識不足跌倒跌倒不良事件不良事件女性，72歲，跌倒高危地面濕滑，保潔人員未及時提醒患者陪人未做到隨身陪護 患者著拖鞋未進行有效的培訓 工作流程不完善，如：未公示衛生清掃時間物業方面 存在問題管 理問 題人 員問 題其 它問 題保潔員參與安全管理意識淡薄不聽從管理，我行我素地巾未能做到統一清洗、烘

6、干周末、節假日人力不足 潔具配備不足夠安全檢查力度不夠保潔員主動服務意識差培訓監管：強化護理人員安全意識，落實安全措施。與物業做好溝通，提高保潔人員的安全意識。落實措施：床邊標識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫護溝通。連續性評估：了解患者病情，責任護士每日評估患者活動能力。整改措施多部門協調合作：各個部門通力合作，例如護理人員、醫生、后勤部門、管理部門等。措施一：連續性評估1、由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強烈，因此對患者及家屬的提醒和監督更應具有針對性，強化健康教育效果。2、與家屬溝通，指導家屬交接時，告訴當班護士，家屬

7、24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出前告知護士。措施二：落實高危跌倒預防措施 1、建立相鄰床位相互提醒機制。 2、就治療、恢復狀況與醫生及時溝通。 3、責任護士上班期間，做好病房環境管理工作，發現 地面潮濕或其它安全隱患及時處理。 4、護士長重點督查跌倒高危人群的宣教和指導措施。 5、建議老年人日常生活或康復鍛煉時，要選擇鞋跟低 且寬、舒適的硬底鞋。措施三：加強護士安全防范教育與培訓1、科室組織預防跌倒的應急演練。2、科室加強考核，重點是評估和交接班。 3、質控小組人員對跌倒評估和措施進行持續追蹤，及 時反饋。 4、護士對高危患者不僅要注重宣教還要持續追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進行指導，

8、制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時機，強調隨時提醒注意預防跌倒。措施四：多部門協調合作1. 護士長與物業做好溝通交接工作，共同監督保潔員的工作質量。同時全員培訓，告知工作人員發現地面有積水、污液時立即通知保潔人員進行清潔。2. 物業需定期對保潔員進行培訓考核，新員工培訓合格后再上崗，領導不定期檢查監督。3. 物業公司公示保潔員工作時間表，護士與保潔員溝通固定拖地時間，便于告知患者拖地時段減少外出走動。措施四：多部門協調合作4. 物業公司制訂地面清潔操作標準作業程序，規定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進行干拖。5. 物業公司對拖地工

9、具進行統一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統一濕度。6. 保潔人員在拖地后不僅要放置警示標識，看到患者走動時也應及時給予口頭提醒。做到人人都是監督員，人人都是執行者，營造預防患者跌倒的安全環境。同時證明預防患者跌倒是一項系統工程，需要各個部門的通力合作，例如護理人員、醫生、后勤部門、物業部門等。在今后的工作中還需要針對目前采取的措施進行質量監控。病區內做到跌倒高危100%評估，交接班時護士長或質控組長每日進行跌倒高危人群的評估督查。重點問題及時反饋，集中問題每周進行總結。該患者已于5月4日行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，現病情好轉，并于5月21日出院。事件反饋事件反饋 這起護理不良事件發生后，

10、我們認真檢查病區環境，查閱科室相關資料，針對不足及潛在的安全隱患進行了整改和資料的補充，凡事做好預防工作，對安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預防上，積極主動地控制，最大限度地消除危害，減少損失。標準化：強調科室預防跌倒流程入院評估（2小時）和入院宣教加強溝通，了解患者的病情、用藥史詳細填寫跌倒評估單，與實際相符高危患者及時登記、交接班床邊做好相應的警示標識做好患者及家屬的宣教、指導進一步做好防跌倒的措施2、規范重點時段管理：如雙休日與節假日、交接班時段。4、規范護理安全標識的管理：病區里有很多的風險因素，需要加大病區安全標識的管理。1、規范關鍵過程管理：落實住院期間各階段的宣教。3、規范

11、護理告知的管理：對護士進行培訓，做好入院評估，多詢問、多傾聽，對于存在潛在風險的患者要提出具體防范措施并告知患者及家屬，有患者及家屬重復告知內容的過程，確保有效告知，并請履行簽字程序。為預防護理不良事件的發生，做好四規范：v PDCA循環是進行持續質量改進的良好工具，醫院中降低患者跌倒發生率需要醫院護理部、院務部、醫務部等各部門的協作，需要全員動員和積極參與v 醫院內加強宣傳教育、增加警示標識可以提高患者和家屬的防跌倒意識v 改進物業人員的作業流程等可以預防患者跌倒 體 會v患者維權意識的提高v患者和家屬提出“專業化”問題v多渠道獲取醫學知識途徑v護理安全高要求與護理風險低意識的反差v管理者的困惑與無奈 嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 提高用藥安全 嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做 到正確執行醫囑 嚴格防止手術患者及手術部位及術式發生錯誤 嚴格執行手衛生，落實醫院感染的基本要求 建立臨床實驗室“急危值”報告制度 防范與減少患者跌倒事件的發生 防范與減少患者壓瘡事件的發生 主動報告醫療不良事件 鼓勵患者參與醫療安全 都與護士相關患者安全患者安全1010大目標大目標(2005(2005年年WHOWHO世界患者安全聯盟提出世界患者安全聯盟提出) ) v一套科學完整的規章制度v護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣v人