1、噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征( (hemophagocytichemophagocytic syndrome ,HPS)syndrome ,HPS)噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征1噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征(HPS)(HPS)是一種單核巨是一種單核巨噬細胞系統的反應增生性疾病。噬細胞系統的反應增生性疾病。2亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohis tiocytosis )3歸屬于組織細胞增生癥這一大類疾病歸屬于組織細胞增生癥這一大類疾病4病理特征為組織細胞良性增生伴吞噬病理特征為組織細胞良性增生伴吞噬血細胞現象血細胞現象

2、定義：定義：噬血細胞綜合征噬血細胞綜合征分類分類發病機制發病機制臨床表現臨床表現實驗室檢查實驗室檢查診斷標準診斷標準治療治療護理護理預后預后噬血細胞綜合征的分類噬血細胞綜合征的分類家族性噬血細胞綜合征家族性噬血細胞綜合征繼發性噬血細胞綜合征繼發性噬血細胞綜合征家族性家族性HPS( FHL)HPS( FHL)亦稱原發性亦稱原發性HPSHPSFHL FHL 系常染色體隱性遺傳系常染色體隱性遺傳, ,除發病年齡早及可除發病年齡早及可 能有陽性家族史外能有陽性家族史外, ,臨床表現與繼發性臨床表現與繼發性HPS HPS 相相同。同。80 %80 %的患者在的患者在2 2 歲以前發病歲以前發病, ,男、

3、女發病比例男、女發病比例為為1 11 1。發病率估計為。發病率估計為1/ 500 000 1/ 500 000 人人 。僅有僅有30 %30 %的家族性的家族性HPS HPS 在生前被確診。在生前被確診。家族性噬血細胞綜合征家族性噬血細胞綜合征病毒病毒( (感染感染) )相關噬血細胞綜合征相關噬血細胞綜合征, ,病因可為病病因可為病毒，也可為細菌或寄生蟲毒，也可為細菌或寄生蟲. .大部分為大部分為EBEB病毒病毒引引起起. .腫瘤相關噬血細胞綜合征腫瘤相關噬血細胞綜合征, ,其中最常見的腫瘤其中最常見的腫瘤為淋巴瘤為淋巴瘤. . 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征(MDS) ,(MDS) ,

4、急性急性非淋巴細胞白血病非淋巴細胞白血病(ANLL)(ANLL)也可引起也可引起. . 其他原因其他原因: :風濕性疾病，如類風濕性關節炎風濕性疾病，如類風濕性關節炎, , 系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡.繼發性噬血細胞綜合征繼發性噬血細胞綜合征EB病毒簡介病毒簡介EB病毒（病毒（epstein-barr virus,EBv），又稱人類），又稱人類皰疹皰疹病毒病毒（Human herpesvirus 4 (HHV-4)）。是）。是epstein和和barr于于1964年首次成功地將年首次成功地將burkitt非洲兒童淋巴瘤非洲兒童淋巴瘤細胞通過體外懸浮培養而建株，并在建株細胞涂片中細胞通過體外懸

5、浮培養而建株，并在建株細胞涂片中用電鏡觀察到皰疹病毒顆粒，故名。用電鏡觀察到皰疹病毒顆粒，故名。 目前認為該病毒是多種惡性腫瘤（如鼻咽癌）的病因目前認為該病毒是多種惡性腫瘤（如鼻咽癌）的病因之一，它主要感染人類口咽部的上皮細胞和之一，它主要感染人類口咽部的上皮細胞和B淋巴細胞。淋巴細胞。在中國南方鼻咽癌患病人群中檢測到有在中國南方鼻咽癌患病人群中檢測到有EB病毒基因組病毒基因組存在。存在。 EB病毒簡介病毒簡介EB病毒感染引起的相關疾?。翰《靖腥疽鸬南嚓P疾?。?一一)非腫瘤性疾病非腫瘤性疾病 1.傳傳染性單核細胞增多癥染性單核細胞增多癥 2.口腔白癍口腔白癍 3.X染色體相關的淋巴染色體相關

6、的淋巴增生綜合征增生綜合征(XLP) 4.病毒相關性噬紅細胞增多癥病毒相關性噬紅細胞增多癥 (二二)腫腫瘤性疾病瘤性疾病 1.Burkitts淋巴瘤淋巴瘤 2.霍奇金病霍奇金病(HD) 3.鼻咽癌鼻咽癌(NPC) (三三)其它疾病與其它疾病與EBV關系比較密切的疾病外關系比較密切的疾病外,還還有一些兒科疾病中也查到有一些兒科疾病中也查到EBV感染感染,如如:與免疫功能受損與免疫功能受損有關的平滑肌肉瘤有關的平滑肌肉瘤,大細胞間變性淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤,惡性組織細胞惡性組織細胞增生癥增生癥,類風濕性關節炎類風濕性關節炎,川崎病川崎病,腎小球腎炎腎小球腎炎,腎病綜合腎病綜合征征,病毒性心肌炎病

7、毒性心肌炎,心包炎心包炎,急性特發性血小板減少性紫癜急性特發性血小板減少性紫癜,多發性硬化多發性硬化,病毒性腦炎病毒性腦炎,格林格林-巴利綜合征巴利綜合征,再生障礙性再生障礙性貧血貧血,呼吸系統感染等疾病呼吸系統感染等疾病. 發病機制發病機制淋巴細胞淋巴細胞介導的殺介導的殺傷功能降傷功能降低及凋亡低及凋亡觸發機制觸發機制缺陷。缺陷。病人體內病人體內累積大量累積大量T T細胞吞細胞吞噬細胞。噬細胞。高細胞因高細胞因子血癥子血癥（細胞因（細胞因子風暴）子風暴）臨床表現臨床表現1.1.發熱：早期多有發熱發熱：早期多有發熱, ,熱型波動而持續熱型波動而持續, ,持持續性發熱續性發熱, ,體溫峰值體溫峰

8、值38. 5 ,38. 5 ,持續持續7 d 7 d 以以上上，可自行下降，可自行下降; ;3.3.淋巴結腫大：約一半患者出現淋巴結腫大淋巴結腫大：約一半患者出現淋巴結腫大, ,甚至為巨大淋巴結甚至為巨大淋巴結; ;2.2.肝、脾腫大：肝、脾明顯腫大肝、脾腫大：肝、脾明顯腫大, ,且呈進行性且呈進行性; ;可出現黃疸、腹水等可出現黃疸、腹水等臨床表現臨床表現TITLE4.4.一過性皮疹：約一過性皮疹：約20 %20 %的患者可出現一過的患者可出現一過性皮疹性皮疹, ,多伴高熱多伴高熱, ,無特異性。無特異性。5.5.中樞神經系統癥狀中樞神經系統癥狀: :晚期多見晚期多見, ,但也可發但也可發生

9、在病程早期。表現為興奮生在病程早期。表現為興奮, ,抽搐抽搐, ,小兒前小兒前囟飽脹囟飽脹, ,頸強直頸強直, ,肌張力增高或降低肌張力增高或降低, ,第第VI VI 或第或第VII VII 對顱神經麻痹對顱神經麻痹, ,共濟失調共濟失調, ,偏癱或偏癱或全癱全癱, ,失明和意識障礙失明和意識障礙, ,顱內壓增高等。顱內壓增高等。6.6.其他其他: :可有乏力、厭食、體重下降、胃腸可有乏力、厭食、體重下降、胃腸道癥狀、道癥狀、呼吸系統癥狀呼吸系統癥狀等。等。實驗室檢查實驗室檢查(1) (1) 血象血象: :多為全血細胞減少多為全血細胞減少, ,以血小板計數少最為明顯以血小板計數少最為明顯, ,

10、白細胞計數減白細胞計數減少程度較輕少程度較輕; ;觀察血小板計數的變化觀察血小板計數的變化, ,可作為本病活動性的一個指征?？勺鳛楸静』顒有缘囊粋€指征。(2) (2) 骨髓象骨髓象: :骨髓中可以找到噬血細胞，吞噬有核紅細胞及中性粒細胞骨髓中可以找到噬血細胞，吞噬有核紅細胞及中性粒細胞的嗜血細胞最有診斷價值。的嗜血細胞最有診斷價值。(3) (3) 血液生化檢查血液生化檢查: :血脂代謝紊亂，甘油三酯增高，血清轉氨酶增高，血脂代謝紊亂，甘油三酯增高，血清轉氨酶增高，低白蛋白血癥等肝功能損害。低鈉血癥低白蛋白血癥等肝功能損害。低鈉血癥(4) (4) 凝血功能凝血功能: :在疾病活動期在疾病活動期,

11、 ,可有血漿纖維蛋白原減低可有血漿纖維蛋白原減低, ,纖維蛋白降解產物增多纖維蛋白降解產物增多, ,部分凝部分凝血活酶時間延長。血活酶時間延長。在有肝損害時在有肝損害時, ,凝血酶原時間也可延長。凝血酶原時間也可延長。實驗室檢查實驗室檢查（5 5）免疫學檢查：抗核抗體）免疫學檢查：抗核抗體(ANA) (ANA) 和抗人球蛋白試驗和抗人球蛋白試驗(Coombs (Coombs 試驗試驗) ) 可呈陽性?？沙赎栃浴?6) (6) 腦脊液檢查腦脊液檢查: :細胞增多細胞增多 (5 (510) 10) 109/ L ,109/ L ,主要為淋巴細胞主要為淋巴細胞, ,可能有單核細胞可能有單核細胞, ,

12、很少有噬血細胞。很少有噬血細胞。蛋白質增多。蛋白質增多。(7) (7) 病理學檢查病理學檢查: :受累器官病理活受累器官病理活檢：在單核巨噬細胞系統發現良性檢：在單核巨噬細胞系統發現良性的淋巴組織細胞浸潤的淋巴組織細胞浸潤, ,組織細胞呈組織細胞呈吞噬現象吞噬現象, ,以紅細胞被吞噬最多以紅細胞被吞噬最多, ,有有時也吞噬血小板和白細胞。時也吞噬血小板和白細胞。( (八八) ) 基因異常：蛋白質基因突變基因異常：蛋白質基因突變: :診斷指南（診斷指南（1991年）年）(4)(4)高三酰甘油血癥和高三酰甘油血癥和( (或或) )低蛋低蛋 白血癥白血癥; ;(5)(5)骨髓、脾臟或淋巴結中發現骨髓

13、、脾臟或淋巴結中發現吞噬血細胞作用。吞噬血細胞作用。(3)血細胞減少血細胞減少(外周血外周血2或或3系系減少減少) ;(2)脾大：（肋下脾大：（肋下3厘厘米）米）(1)(1)發熱發熱; ;持續時間持續時間7 7天，天，最高溫最高溫385385新增標準（新增標準（20042004年）年）NKNK細胞活性降低或完全缺少細胞活性降低或完全缺少。血清鐵蛋白血清鐵蛋白500mg/L500mg/L可溶性可溶性CD252400U/mlCD252400U/ml，并將分子生物學診斷內容，并將分子生物學診斷內容加入標準。加入標準。以上以上8 8條標準必須符合其條標準必須符合其中中5 5條才能診斷條才能診斷HPS,

14、HPS,但對于分子診斷符合但對于分子診斷符合HPSHPS的患者可不必滿足以上的患者可不必滿足以上5 5 條標準。條標準。噬血細胞綜合征的治療噬血細胞綜合征的治療HLH-94HLH-94方案，主要治療藥物為地塞米松方案，主要治療藥物為地塞米松, VP-16, VP-16和環孢素和環孢素A A。病因治療：病毒或細菌感染?？烧T發并加重病病因治療：病毒或細菌感染?？烧T發并加重病情情, ,因此抗生素的正確應用是必要的因此抗生素的正確應用是必要的。造血干細胞移植造血干細胞移植: :原發性原發性HPS HPS 的根本性治療是同的根本性治療是同種異體造血干細胞移植。種異體造血干細胞移植。噬血細胞綜合征雖屬于反

15、應性疾噬血細胞綜合征雖屬于反應性疾病，但進展十分迅速，死亡率高。病，但進展十分迅速，死亡率高。確診后應立即開始治療。確診后應立即開始治療。HLH方案方案維持治療：繼發性維持治療：繼發性HLHHLH的病人的病人如果在早期治療后病情不穩定如果在早期治療后病情不穩定的可以開始維持治療。的可以開始維持治療。VP-16 VP-16 150mg/150mg/，每，每2 2周周1 1次；次；Dex10mg Dex10mg /(/(.d).d)每每2 2周連用周連用3 3天?？傊委熖?。總治療時間時間4040周周簡要內容如下簡要內容如下 早期治療：早期治療：VP-16150mg/VP-16150mg/, ,每周

16、每周2 2次，第次，第1-21-2周。周。 VP-16 VP-16 150mg/150mg/，每周，每周1 1次，第次，第3-83-8周周.Dex10mg/(.Dex10mg/(.d).d)第第1-21-2周周. . Dex5mg/(Dex5mg/(.d),.d),第第3-43-4周周; ; Dex2.5mg/(Dex2.5mg/(.d),.d),第第5-65-6周周; ; Dex1.25 mg/(Dex1.25 mg/(.d),.d),第第7 7周周; ; DexDex減量至停藥，第減量至停藥，第8 8周。環孢周。環孢素素6mg/(kg.d)6mg/(kg.d)分兩次服，第分兩次服，第9 9

17、周周開始（可從第開始（可從第1 1周開始）周開始）噬血細胞綜合征的護理噬血細胞綜合征的護理TITLE1.1.一般護理一般護理（1 1）病室環境（）病室環境（2 2）飲食護理）飲食護理（3 3）基礎護理（）基礎護理（4 4）病情觀察（）病情觀察（5 5）用藥護）用藥護理：理：化療的護理化療的護理，免疫抑制劑的護理（，免疫抑制劑的護理（6 6）心理護理心理護理3.3.健康教育。健康教育。2.2.對癥護理：（對癥護理：（1 1）高熱護理（）高熱護理（2 2）出血護）出血護理（理（3 3）粘膜感染的護理）粘膜感染的護理VP-16的用藥護理的用藥護理TITLEVP-16的副作用：最嚴重為過敏反應，如的副

18、作用：最嚴重為過敏反應，如果輸入過快可出現皮疹，發熱，寒戰，支果輸入過快可出現皮疹，發熱，寒戰，支氣管痙攣，呼吸困難的癥狀。氣管痙攣，呼吸困難的癥狀。其他：食欲減退，惡心，嘔吐，口炎，腹其他：食欲減退，惡心，嘔吐，口炎，腹瀉，腹痛，便秘等。肝腎毒性罕見。瀉，腹痛，便秘等。肝腎毒性罕見。骨髓抑制反應也較明顯，包括貧血，白細骨髓抑制反應也較明顯，包括貧血，白細胞及血小板減少，多發生在用藥后胞及血小板減少，多發生在用藥后7-14天，天，停藥停藥20日左右可恢復正常。日左右可恢復正常。VP-16的用藥護理的用藥護理TITLEVP-16使用時的注意事項使用時的注意事項： （1）VP-16 不宜靜脈推注，

19、也不宜腔內不宜靜脈推注，也不宜腔內給藥，不能做皮下或肌肉注射，以免引起給藥，不能做皮下或肌肉注射，以免引起局部壞死。局部壞死。 （2）用藥時注意有無渾濁沉淀，如有則用藥時注意有無渾濁沉淀，如有則不能使用。配藥時選用生理鹽水配制。不能使用。配藥時選用生理鹽水配制。 （3）出現過敏反應時采取對癥措施：立）出現過敏反應時采取對癥措施：立即停止輸液，必要時給予升壓藥，糖皮質即停止輸液，必要時給予升壓藥，糖皮質激素，抗組胺藥或血容量擴充劑激素，抗組胺藥或血容量擴充劑環孢菌素環孢菌素A的用藥護理的用藥護理TITLE環孢菌素環孢菌素A使用時的注意事項使用時的注意事項： （1）環孢菌素環孢菌素A較常見的副作用為厭食，惡心，嘔吐，較常見的副作用為厭食，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道表現，如出現胃腸反應，可在餐后腹痛，腹瀉等胃腸道表現，如出現胃腸反應，可在餐后服用，尚可出現牙齦增生伴出血，疼痛，牙齦增生一般服用，尚可出現牙齦增生伴出血，疼痛，牙齦增生一般可在停藥可在停藥6個月后消失。另外，用藥期間應定期監測血藥個月后消失。另外，用藥期間應定期監測血藥濃度，用藥前必須檢查腎功能和血肌酐值，開始用藥后濃度，用藥前必須檢查腎功能和血肌酐值，開始用藥后每每2周監測一次