1、附件1:中醫診所備案信息表中醫診所備案信息表編號:診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）姓名聯系電話身份證號碼主要負責人姓名聯系電話身份證號碼醫師資格證編碼醫師執業證編碼執業類別執業范圍其他醫師（可另附頁）姓名執業類別執業范圍執業證書編碼藥學人員（選填，可另附頁）姓名專業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）護理人員（選填，可另附頁）姓名專業執業證書編碼醫技人員（選填，可另附頁）姓名專業執業證書編碼（或其他資質證書編碼）注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫藥主管部門存檔，一份

2、由上級人民政府中醫藥主管部門存檔。診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設備清單（可另附頁）所有制形式國有口集體口股份口私有口其它口經營性質營利性口非營利性口診療范圍診療科目中醫（專長）醫師執業范圍中醫診療技術和方法（中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術除外）備案人簽字（蓋章）本機構（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章）簽字：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日縣級人民政府中醫藥主管部門意見備案機關蓋章：審核人簽字：年月日2、執業人員按照實際在診所執業人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。信息表是擬舉辦中醫診所

3、備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫診所，均需填寫此表。一、編號編號與中醫診所備案證上的編碼一致。參照原衛生部衛生機構（組織）分類與代碼（WS218-2002的編碼規則進行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛生機構（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D21&原有的D212代碼作為審批管理的中醫（綜合）診所的代碼。二、具體填寫項目說明（一）診所名稱應符合醫療機構管理條例及其實施細則關于醫療機構命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機構法人證書標識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四）法人資質證明編號包括事業單位法人證書、企業法人證書和

4、工商登記執照、社會和行業組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。（五）法定代表人法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。（六）主要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。法人機構舉辦診所的，主要負責人為法人機構任命（聘任）的診所負責人，并符合中醫診所備案管理暫行辦法規定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設備清單診所配備的所有設備清單，設備名稱應和醫療器械注冊證名稱一致。（九）所有制形式1. 個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2. 法人機構舉辦診所的，所有制形式按照法

5、人機構所有制形式（國有、集體、股份、私有等）確定。（十）經營性質分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構，由申請人自行選擇。（十一）診療范圍1.診所僅配備具有規定學歷的執業醫師，診療范圍按照1994年原衛生部印發的醫療機構診療科目名錄要求備案診療科目。2.診所僅配備具有中醫（專長）醫師資格的醫師，診療范圍按照中醫（專長）醫師資格考核確定的執業范圍進行備案，包括中醫藥技術方法和治療病證范圍3. 診所同時配備具有規定學歷的執業醫師和中醫（專長）醫師，診療范圍應同時備案診療科目和中醫（專長）醫師的執業范圍。（十二）中醫診療技術和方法指按照中醫醫療技術手冊中的技術名稱和中醫（專長）醫師執業范圍中確定的中醫藥技術方法和治療病證范圍進行填寫。不得備案和開展中醫微創類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫療安全隱患和風險的技術。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所主要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負責人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托