1、精品文檔中國2型糖尿病防治指南（2017年版）（四）高血糖的藥物治療要點提示生活方式干預是糖尿病治療的基礎，如血糖控制不達標（HbAlc7.0%）則進入藥物治療（A）二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌 劑可作為單藥治療的選擇，其中，二甲雙胍是單藥治療的首 選（A） 在單藥治療療效欠佳時，可開始二聯治療、三聯 治療或胰島素多次注射（B） 一口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于糾正導致人類血 糖升高的兩個主要病理生理改變胰島素抵抗和胰島素 分泌受損。根據作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以 促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類

2、、TZDs、a-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑）。磺脲類和格列奈類直接刺激胰島b細胞分泌胰島素；DPP-4抑制劑通過減少 體內GLP-1的分解、增加GLP-1濃度從而促進胰島b細胞分 泌胰島素；雙胍類的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸 出；TZDs的主要藥理作用為改善胰島素抵抗；a-糖苷酶抑 制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內的消化吸 收。SGLT2抑制劑的主要藥理作用為通過減少腎小管對葡萄 糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出。糖尿病的醫學營養治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖 的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時應及時采 用藥物治療。2型糖尿病是一種進展性的疾病。在2型糖尿病

3、的自然病程 中，對外源性的血糖控制手段的依賴會逐漸增大。臨床上常 需要口服藥物間及口精品文檔服藥與注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯合治療。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二 甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖 的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國家和國際 組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿 病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。對 臨床試驗的系統評價顯示，二甲雙胍的降糖療效（去除安慰 劑效應后）為HbAlc下降1.0%1.5%，并可減輕體重101-103。在我國2型糖尿病人群中開展的臨床研究顯示， 二甲雙

4、胍可使HbA1c下降0.7%1.0%104-105。在5002 000 mg/d劑量范圍之間，二甲雙胍療效呈現劑量依賴效應1 04,1 06，在低劑量二甲雙胍治療的基礎上聯合DPP-4抑制 劑的療效與將二甲雙胍的劑量繼續增加所獲得的血糖改善 程度和不良事件發生的比例相似107-108。UKPDS結果證 明，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和 死亡78。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對 二甲雙胍與磺脲類藥物對再發心血管事件影響的臨床隨機 分組對照試驗結果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件 的顯著下降相關109。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但 二甲雙胍與胰島素或胰島素促

5、泌劑聯合使用時可增加低血 糖發生的風險。二甲雙胍的主要不良反應為胃腸道反應。從 小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。雙胍類藥物禁用于腎功能不全血肌酐水平男性>132.6卩mol/L(1.5mg/dl),女性>123.8卩mol/L(1.4 mg/dl)或 預估腎小球濾過率(eGFR)<45>110、肝功能不全、 嚴重感染、缺氧或接受大手精品文檔術的患者。正在服用二甲雙胍者 當eGFR在4559 mlmin-1(1.73 m2)-1之間時不需停 用，可以適當減量繼續使用。 造影檢查如使用碘化對比劑時， 應暫時停用二甲雙胍1 1

6、0。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發生風 險間的關系尚不確定111。長期使用二甲雙胍者應注意維生 素B12缺乏的可能性。(二)磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑， 主要藥理 作用是通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素 水平而降低血糖。磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%1.5%(去除安慰劑效應后)112。前瞻性、隨機分組的臨床研究結果顯示，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管 病變發生的風險下降相關40,46,1 1 3。目前在我國上市的磺 脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪 和格列喹酮。磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別 是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲

7、類藥物還可導致體 重增加。 有腎功能輕度不全的患者， 宜選擇格列喹酮。消渴 丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑。消 渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸 低血糖發生的風險低，改善糖尿病相關中醫癥候的效果更顯 著114。（三）TZDsTZDs主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感 性而降低血糖。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和 吡格列酮。在我國2型糖尿病患者中開展的臨床研究結果顯 示TZDs可使HbA1c下降0.7%1.0%（去除安慰劑效應后）115-117。TZDs單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌 劑聯合使用精品文檔時可增加低血糖發生的風險。

8、體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用 時表現更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風險增加 相關118-119。有心力衰竭（紐約心臟學會心功能分級級 以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重 骨質疏松和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。（四）格列奈類藥物格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌 劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此類藥 物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%1.5%120。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯合應用（與磺脲類降糖藥聯合 應用需慎重） 。在我國新診斷的2型糖尿

9、病人群中，瑞格列 奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c，但低血糖的風險顯著增加121。 格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功 能不全的患者中使用120。（五）a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合 物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物 為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。 國內上市的a-糖苷 酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我國2型糖尿病人群開展的臨床研究結果顯示：（1） 在初診的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的 降糖療效與每天服用1 500 mg二甲雙胍的

10、療效相當；（2） 在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（維格列汀）相當；精品文檔（3） 在二甲雙胍治療的基礎上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（沙格列汀）相當。a-糖苷酶抑制劑可與雙胍 類、磺脲類、TZDs或胰島素聯合使用。 在中國冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉變的風 險122-125。a-糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應如腹脹、 等。從小劑量開始，逐漸加量可減少不良反應。單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖。用a-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀 粉類食物糾正低血糖的效果差。（六）DPP-4

11、抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分 泌126。目前在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、 沙格 列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我國2型糖尿病 患者中的臨床研究結果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效 （減去 安慰劑效應后）為：可降低HbA1c0.4%0.9%104-105,126-140。單獨使用DPP-4抑制劑不增 加低血糖發生的風險，DPP-4抑制劑對體重的作用為中性或 輕度增加126。西格列汀、 沙格列汀、 阿格列汀不增加心血 管病變發生風險141-143。

12、在2型糖尿病患者使用沙格列汀 的心血管結果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風險 的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風險增加 相關142。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少 藥物劑量。排氣精品文檔在有肝、腎功能不全的患者中使用利格列汀時不 需要調整劑量126。我國的研究顯示在二甲雙胍聯用西格列 汀的基礎上加格列美脲、格列奇特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進一步降低HbA1c144。（七）SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中 負責從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾， 促進尿葡萄糖排泄，從而達到降低血液

13、循環中葡萄糖水平的作用145-146。SGLT2抑制劑降低HbAlc幅度大約為0.5%1.0%；減輕體重1.53.5 kg,降低收縮壓35 mmHg。我國 的研究與國際研究一致。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物 比較，其降糖療效與二甲雙胍相當。在具有心血管高危風險 的2型糖尿病患者中應用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈 的臨床研究結果顯示，該藥物可使主要心血管不良事件和腎 臟事件復合終點發生發展的風險顯著下降，心衰住院率顯著 下降81,147。SGLT2抑制劑單獨使用時不增加低血糖發生 的風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發生風 險。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量

14、使用。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用。SGLT2抑制劑的常見不良反應為生殖泌尿道感染， 罕見的不 良反應包括酮癥酸中毒（主要發生在1型糖尿病患者） 。可 能的不良反應包括急性腎損傷（罕見） 、骨折風險（罕見） 和足趾截肢（見于卡格列凈）81,146,148-150。 目前在我國被批準臨床使用的SGLT2抑制劑為達格列凈、 恩 格列凈和卡格列凈。精品文檔二GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發揮降低血糖的作 用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素 分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的 食欲抑制來減少進食量151-1

15、53。目前國內上市的GLP-1受 體激動劑為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽154-158，均需皮下注射。GLP-1受體激動劑可有效降低血 糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單 獨使用GLP-1受體激動劑不明顯增加低血糖發生的風險。GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他降糖藥聯合使用。 多項臨床研究結果顯示，在一種口服降糖藥（二甲雙胍、磺 脲類）治療失效后加用GLP-1受體激動劑有效。GLP-1受體 激動劑的常見不良反應為胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐等） ， 主要見于初始治療時，不良反應可隨治療時間延長逐漸減 輕。研究報道，利拉魯肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病 史或心

16、血管危險因素的2型糖尿病患者中應用，具有有益的 作用及安全性80,159-160。三胰島素要點提示2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖 仍未達到控制目標，應盡早（3個月）開始胰島素治療（A） 2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日12次胰 島素（A） 胰島素的多次注射可以采用每天24次或持續 皮下胰島素輸注（CSII）方法（A） 對于HbAlc9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2精品文檔型糖尿病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化 治療（A）（一）概述胰島素治療是控制高血糖的重要手段。1型糖尿 病患者需依賴胰島素維持生命，也

17、必須使用胰島素控制高血 糖，并降低糖尿病并發癥的發生風險161。2型糖尿病患者 雖不需要胰島素來維持生命，但當口服降糖藥效果不佳或存 在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素，以控制高血糖，并 減少糖尿病并發癥的發生危險40,46-48,162-163。在某些時 候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至 是必需的控制血糖措施。 醫務人員和患者必須認識到，與口服藥相比，胰島素治療涉 及更多環節， 如藥物選擇、 治療方案、 注射裝置、 注射技術、SMBG、根據血糖監測結果所采取的行動等164-165。與口服藥治療相比，胰島素治療需要醫務人員與患者間更多的合 作，并且需要患者掌握更多的自我管理

18、技能。開始胰島素治 療后應繼續指導患者堅持飲食控制和運動，并加強對患者的 教育和指導， 鼓勵和指導患者進行SMBG并掌握根據血糖監 測結果來適當調節胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預防 低血糖的發生。開始胰島素治療的患者均應通過接受有針對 性的教育來掌握胰島素治療相關的自我管理技能，了解低血 糖發生的危險因素、癥狀以及掌握自救措施。根據來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人 胰島素和胰島素類似物。根據作用特點的差異，胰島素又可 分為超短效胰島素類似物、常規（短效）胰島素、中效胰島 素（NPH）、長效胰島素、長效胰島素類似物、預混胰島素 和預混胰島素類似物。胰島素類似物與人胰島素相比控

19、制血 糖的效能相似，但在減少低血糖發生風險方面胰島素類精品文檔似物 優于人胰島素。（二）胰島素的起始治療1.1型糖尿病患者在發病時就需要 胰島素治療，且需終身胰島素替代治療161。2.新發病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發生酮癥 或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和 癥狀得到顯著緩解后再根據病情確定后續的治療方案。3.新診斷糖尿病患者分型困難，與1型糖尿病難以鑒別時， 可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩 解、確定分型后再根據分型和具體病情制定后續的治療方案。4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥治療的基礎上， 若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖藥

20、和起始胰島 素的聯合治療72。5.在糖尿病病程中 （包括新診斷的2型糖尿病），出現無明顯 誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。6.根據患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。(1)胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用166-167: 基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當僅使 用基礎胰島素治療時，保留原有各種口服降糖藥物，不必停 用胰島素促泌劑。使用方法：繼續口服降糖藥治療，聯合 中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為精品文檔0.10.3 Ukg-1d-1。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用 量，通常每35天調整1次，根據血糖水平每次調整14 U直

21、至空腹血糖達標。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。(2) 預混胰島素的使用168-170:預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，可選 擇每日12次的注射方案。當HbA1c比較高時，使用每日2次注射方案。每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一 般為0.2 Ukg-1d-1，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水 平調整胰島素用量，通常每35天調整1次，根據血糖水平每次調整14 U直至空腹血糖達標。每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4 Ukg-1d-1，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早

22、餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為14 U,直到血糖 達標。1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預混胰島素每日23次注射。預混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。（三）胰島素的多次治療171-1781.多次皮下注射胰島素在 胰島素起始治療的基礎上，經過充分的劑量調整，如患者的 血糖水平仍未達標或出現反復的低血糖，需進一步優化治療 方案。可以采用餐時+基礎胰島素（24次/d）或每日23次 預混胰島素進行胰島素強化治療。使用方精品文檔法如下：（1）餐時+基礎胰島素：根據睡前和餐前血糖的水平分別調 整睡前和餐前胰島素用量，每35天調整1次，根據血糖 水平每次調

23、整的劑量為14 U，直至血糖達標。 開始使用餐時+基礎胰島素方案時，可在基礎胰島素的基礎 上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時胰島素的方案。之后 根據血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。（2）每日23次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預 混胰島素類似物每日23次）：根據睡前和三餐前血糖水平 進行胰島素劑量調整，每35天調整1次，直到血糖達標。 研究證明在2型糖尿病患者采用餐時+基礎胰島素（4次/d） 與每日3次預混胰島素類似物進行治療時， 降低HbA1c的效 能、低血糖發生率、胰島素總劑量和對體重的影響在兩組間 無明顯差別174。2.持續皮下胰島素輸注（CSII）CSII是胰島素強

24、化治療的一 種形式，需要使用胰島素泵來實施治療。 經CSII輸入的胰島 素在體內的藥代動力學特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強化胰島素治療方法相比，CSII治 療與低血糖發生的風險減少相關。在胰島素泵中只能使用短 效胰島素或速效胰島素類似物。CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者、計劃受孕和已孕 的糖尿病婦女或需要胰島素治療的GDM患者、需要胰島素 強化治療的2型糖尿病患者。3.短期胰島素強化治療方案179-183對于HbAlc9.0%或空精品文檔腹血糖11.1 mmol/L伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可實施短期胰島素強化治療，治療時間在2周至3個 月為宜，治療目標為空腹血糖4.47.0 mmol/L，非空腹血糖v10.0 mmol/L,可暫時不以HbA1c達標作為治療目標。胰 島素強化治療時應同時對患者進行醫學營養及運動治療，并 加強對糖尿病患者的教育。胰島素強化治療方案包括基礎-餐食胰島素治療方案（多次皮下注射胰島素或CSII）或預混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。（1）多次皮下注射胰島素：基礎+餐時胰島素每日13次注射。血糖監測方案需每周至少3 d,每天34點血糖監測。根據睡前和三餐前血糖水平分別