1、老年人急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死（AMI）定義： 是指冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死隨年齡的增長AMI發病率上升美國一項隨訪26年的研究顯示：AMI(35-84)人群發病率：男性71， 女性22 其中55-64歲組：男性91， 女性25 65-74歲組：男性119，女性51 75-84歲組：男性168，女性90分型1）透壁性心肌梗死 梗死灶累及心室壁的全層或大部分，病灶較大，直徑在2.5cm，心電圖上出現病理性Q波，最為常見分型2）灶性心肌梗死 梗死范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處，臨床多漏診，多位尸檢發現分型3）心內膜下心肌梗死 梗死灶位于左心

2、室壁內層內層一半處以內，成小灶性，但分布較廣泛，嚴重者左室四壁的心內膜下均有病灶，心電圖上一般無病理性Q波，血肌鈣蛋白測定有助于判斷梗死閉塞血管與梗死部位左冠狀A前降支左室前壁、心尖部、下側壁、前間 隔、前內乳頭肌左冠狀A回旋支左室高側壁、膈面及左房，可累及 房室結右冠狀A 左室膈面、后間隔及右室，可累 及竇房結和房室結AMI的診斷臨床表現（一）先兆 突然發生或出現較以往更劇烈而平凡的心絞痛，持續時間長，誘因不明顯，硝酸甘油療效差，伴有明顯消化道癥狀、急性心衰、嚴重心律失常、或血壓波動較大時均應警惕梗死前心絞痛，及時積極的治療可使部分病人避免AMI（二）癥狀 1、疼痛 常發生于安靜或睡眠時 程

3、度重、范圍廣、持續時間數小時或數天 休息或含硝酸甘油常不能緩解 常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感 但老年人疼痛性質及部位常不典型 可位于上腹部、下頜或頸部 也可一開始就表現為休克或急性心衰 少數人病程中始終無疼痛，事后發現AMI （二）癥狀 2、全身癥狀 發熱 心動過速 白細胞增高 血沉增快 由壞死物質吸收引起 一般在疼痛發生后24-48小時出現 程度與梗死范圍呈正相關 體溫一般在38左右，很少超過39 持續一周左右 （二）癥狀 3、胃腸道癥狀 約1/3有疼痛的病人，發病早期有惡心、 嘔吐、上腹脹痛 也可見腸脹氣 重癥發生呃逆 主要與迷走神經受壞死心肌刺激和心排 血量降低組織灌注不足有關 （二

4、）癥狀 4、心律失常 見于75%-95%的病人 多見于發病1-2周內，尤其24小時內 以室性心律失常為最多 各種房室傳導阻滯和束支阻滯也多見 （二）癥狀 5、低血壓和休克 疼痛期血壓下降常見，數周后再上升， 常不能恢復以前的水平 休克常在起病后數小時1周內出現 見于20%的病人 主要是心源性，為廣泛心肌（40%以上） 壞死，心排量急劇下降所致 神經反射引起的周圍血管擴張為次要因素 部分病人有血容量不足的因素參與 （二）癥狀 6、心力衰竭 主要是急性左心衰 可在起病最初數日內發生或在疼痛、休克 好轉階段出現 發生率約為20-48% 為梗死后心肌收縮力顯著減弱和順應性降 低所致 嚴重者可發生肺水腫

5、進而發生右心衰 右室心梗者一開始即可出現右心衰表現（三）體征 心音界可輕至中度增大 心率可增快或減慢 心尖區第一心音減弱 可出現第三或第四心音奔馬律 約10-20%病人在發病后2-3天內出現心包摩 擦音，1-2天內消失，少數持續一周以上 二尖瓣乳頭肌功能失調者可出現心尖區粗 糙的收縮期雜音 室間隔穿孔者胸骨左下緣出現收縮期雜音 心電圖檢查心電圖有進行性和特征性改變主要的心電圖波形變化包括 壞死區的波形 出現深而寬的Q波 損傷區的波形 顯示抬高的ST段 缺血區的波形 顯示T波倒置典型的心電圖演變過程超急期 心電圖可無變化 或有T波異常高大兩肢不對稱 典型的心電圖演變過程急性期（起病時） 面向梗死

6、區的導聯出現異常Q波和ST段明 顯抬高，ST段弓背向上與T波連接呈單 向曲線，R波減低或消失 背向梗死區的導聯則顯示R波增高和ST段 壓低典型的心電圖演變過程亞急性期（發病后數日-2周） 面向梗死區的導聯，ST段逐漸恢復到基線 水平，T波變為低平或顯著倒置 背向梗死區的導聯則T波增高 典型的心電圖演變過程慢性期（發病后數周-數月） T波可呈V型倒置，其兩肢對稱，波谷尖銳 異常Q波長永久存在而T波有可能逐漸恢復 心電圖定位診斷不典型的心梗心電圖變化1）心內膜下心肌梗死 EKG變化與重度心肌缺血者相仿 各導聯除aVR表現為ST段抬高外 普遍呈ST段壓低 T波呈先負后正的雙向或倒置，R波降低 持續數

7、周或數月，甚至長期存在 亦稱無Q波的心梗不典型的心梗心電圖變化2）僅有T波改變的心肌梗死 當T波進行性的在數周內出現由淺到深的倒置，同時有心梗臨床表性，以后T波又逐漸恢復時，需考慮心梗 但尚需參考臨床表現和心肌酶譜不典型的心梗心電圖變化3）乳頭肌梗死 二尖瓣前外乳頭肌梗死時 I、aVL和V4V6導聯有異常改變 二尖瓣后內乳頭肌梗死時 II、III、aVF和V1V4導聯有異常改變 但診斷特異性不高實驗室檢查（一）白細胞計數 發病一周內白細胞可增至10109/L 20109/L 中性粒細胞多在75%90% 嗜酸粒細胞減少或消失實驗室檢查（二）紅細胞沉降率 紅細胞沉降率增快 可持續13周 實驗室檢查

8、（三）血清酶測定 CK：發病6小時內出現，24小時達高峰， 4872小時消失，陽性率92.7% AST：發病后612小時升高，2448小時達高峰， 36天后降至正常 LDH：發病后812小時升高，23天達高峰， 12周恢復正常 實驗室檢查（三）血清酶測定 CK有3種同工酶，其中CK-MB來自心肌，診斷特異性和敏感性分別達到100%和99%，20-24小時達到高峰，它升高的幅度和持續時間用于判斷梗死范圍和嚴重性 LDH有5種同工酶，其中LDH1來源于心肌，在總LDH未升高前就已出現，可持續10天，陽性率超過95% 實驗室檢查（四）肌鈣蛋白 肌鈣蛋白T(cTnT)和I(cTnI)測定是診斷心肌梗死

9、最敏感指標，可診斷微型梗死 正常情況下外周血中無cTnT和cTnI，發生AMI時，兩者均在3h后升高 其中cTnT持續10-14天，cTnI持續7-10天 實驗室檢查（五）肌紅蛋白測定 有一定幫助 尿肌紅蛋白在梗死后540小時開始排泄，平均持續83小時 血肌紅蛋白的升高較CK略早，在4h左右，多數24小時即恢復正常 實驗室檢查（六）其他 血清肌凝蛋白重鏈或輕鏈，血清游離脂肪酸在AMI后均升高 由于應激反應，血糖可升高，糖耐量暫時降低，約23周后恢復正常 其他檢查放射性核素99mTc心肌顯影選擇性冠狀動脈造影超聲心動圖MRI心肌斷層顯像診斷有典型癥狀、特征性EKG改變結合實驗室檢查診斷不困難老年

10、人癥狀往往不典型，出現以下情況需考慮AMI： 1、突然發生休克、嚴重心律失常、心衰、上 腹脹、嘔吐等表現原因未明 2、術后發生休克但排除出血 3、有較重胸悶或胸痛，即使無EKG特征性改 變，也應考慮AMI，并暫按心梗處理，并反 復進行EKG、CK-MB和肌鈣蛋白的檢查 鑒別診斷（一）心絞痛（二）急性心包炎（三）肺動脈栓塞（四）急腹癥（五）主動脈夾層分離常見并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂室壁膨脹瘤栓塞心肌梗死后綜合征防治（一）預防冠心病，控制危險因素（二）及時而積極的治療先兆癥狀（三）急性期治療 1、監護和一般治療 2、鎮痛 3、再灌注心肌（溶栓、急診PTCA） 4、控制嚴重的心律失常 5、

11、治療心力衰竭和并發癥 http:/ 眾淘網 http:/ 返喜拿返利網 http:/ 孕婦裝| 防輻射服隨年齡的增長AMI發病率上升美國一項隨訪26年的研究顯示：AMI(35-84)人群發病率：男性71， 女性22 其中55-64歲組：男性91， 女性25 65-74歲組：男性119，女性51 75-84歲組：男性168，女性90典型的心電圖演變過程超急期 心電圖可無變化 或有T波異常高大兩肢不對稱 不典型的心梗心電圖變化1）心內膜下心肌梗死 EKG變化與重度心肌缺血者相仿 各導聯除aVR表現為ST段抬高外 普遍呈ST段壓低 T波呈先負后正的雙向或倒置，R波降低 持續數周或數月，甚至長期存在 亦稱無Q波的心梗實驗室檢查（一）白細胞計數 發病一周內白細胞可增至10109/L 20109