1、 腎功能估算公式及慢性腎損腎功能估算公式及慢性腎損 藥物劑量調整戰略藥物劑量調整戰略提綱提綱腎臟功能包括腎臟功能包括 腎小球功能、腎小球功能、 腎小管功能、腎小管功能、 腎臟內分泌功能腎臟內分泌功能 在臨床上主要檢測的是腎小球功能在臨床上主要檢測的是腎小球功能,腎小腎小球濾過率球濾過率GFR是評價腎小球功能最準是評價腎小球功能最準確、最重要的參數。確、最重要的參數。菊粉去除率是公認的測定菊粉去除率是公認的測定GFR的金規范，的金規范，但由于需求繼續滴注菊粉和多次抽血，又需但由于需求繼續滴注菊粉和多次抽血，又需求導尿管，方法繁瑣，臨床任務中難以作為求導尿管，方法繁瑣，臨床任務中難以作為常規檢測法

2、，只用于科研。常規檢測法，只用于科研。臨床上通常根據血肌酐臨床上通常根據血肌酐SCr以及計算的以及計算的內生肌酐去除率內生肌酐去除率Ccr來粗略地反映來粗略地反映GFR的變化。的變化。胱抑素胱抑素C(CysC): GFRC(CysC): GFR下降至下降至88 ml/min88 ml/min時即明顯時即明顯升高，升高，而而 SCr SCr在在GFRGFR下降至下降至75 ml/min75 ml/min時時才開場升高。才開場升高。CysCCysC與與SCrSCr比較比較Dtsch Arztebl Int 2021;106(5152): 84954早期損傷CysC更敏感分 期CCr （ml/min

3、)BUN (mmol/L)SCr (umol/L)正 常 值 80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正 常9178-445腎衰竭期 19-1020-28.6445-707尿毒癥期28.6707腎功能損傷的分級 成人正常值成人正常值 80120mlmin 肌酐去除率低于參考值的肌酐去除率低于參考值的80以下者，以下者， 那么表示腎小球濾過功能減退。那么表示腎小球濾過功能減退。肌酐去除率肌酐去除率5090 ml/min，為腎功能細微損害。，為腎功能細微損害。肌酐去除率肌酐去除率1050 ml/min, 為中度損害。為中度損害。肌酐去除率低于肌酐去除率低于10ml/

4、min以下，為重度損害。以下，為重度損害。A.影響藥物吸收：影響藥物吸收： 體液中尿素氮添加、胃體液中尿素氮添加、胃PH升高升高 惡惡心、嘔吐、腹瀉心、嘔吐、腹瀉 影響口服藥物吸收影響口服藥物吸收 肌肉、組織水腫肌肉、組織水腫 肌注藥物吸收延遲。肌注藥物吸收延遲。 腎功不全患者的腎功不全患者的藥物代謝動力學特點藥物代謝動力學特點腎功不全患者的腎功不全患者的藥物代謝動力學特點藥物代謝動力學特點B.影響藥物分布：影響藥物分布： 腎衰腎衰 白蛋白喪失、攝入減少白蛋白喪失、攝入減少 血漿白蛋白血漿白蛋白下降下降 活性的游離藥物濃度增高活性的游離藥物濃度增高腎功不全患者的腎功不全患者的藥物代謝動力學特點

5、藥物代謝動力學特點C.影響藥物代謝： 腎衰 代謝產物排泄受阻 毒素潴留 生物酶活性受影響特別是肝微粒體酶系 影響藥物代謝 腎衰 腎性貧血 組織供氧減少 影響藥物氧化反響、代謝 腎功不全患者的腎功不全患者的藥物代謝動力學特點藥物代謝動力學特點D.影響藥物排泄：影響藥物排泄： a主要以原型排泄的藥物主要以原型排泄的藥物 減量或延伸給藥間隔減量或延伸給藥間隔 b活性或毒性代謝產物主要經排泄的藥物活性或毒性代謝產物主要經排泄的藥物 減量給藥減量給藥 c主要經過肝臟代謝從體內去除、僅主要經過肝臟代謝從體內去除、僅15以下以下以原型由腎排泄的藥物以原型由腎排泄的藥物 常用劑量常用劑量腎功不全患者的藥物代謝

6、動力學特點腎功不全患者的藥物代謝動力學特點小結小結口服、肌注藥物能夠吸收下降口服、肌注藥物能夠吸收下降 更改更改給藥方式給藥方式 游離藥物能夠添加游離藥物能夠添加靜脈藥物靜脈藥物 代謝能夠減慢代謝能夠減慢 減量減量或延伸間隔或延伸間隔 排泄能夠減慢排泄能夠減慢 詳細方式可以經過公式計算詳細方式可以經過公式計算Ccr或或GFR再進展調整！再進展調整！ 常用GFRGFR估算公式- Cr- CrCurrent Opinion in Nephrology and Hypertension 2019,20:482491J Am Soc Nephrol, 2019, 17:2937-2944中國修正的MD

7、RD公式肌酐去除率估算公式：Cockcroft公式體重公式：非肥胖患者： Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此處體重為實踐體重 肌酐的生成量與體重或體外表積成正比, 隨著年齡的添加而降低。女性肌肉組織較男性少, 其肌酐生成量比男性低因此思索了年齡、體重或體外表積及性別要素的公式應較準確。l 肥胖患者肥胖患者l 當患者的體重超越理想體重的當患者的體重超越理想體重的20%20%或或BMIBMI3030，運用下面公，運用下面公式瘦體重公式：式瘦體重公式：l CcrCcr男

8、男= =- -年齡年齡0.2850.285體重體重kgkg+12.1+12.1身高身高2 2m m/51/51ScrScrmg/dlmg/dll CcrCcr女女= =146-146-年齡年齡0.2870.287體重體重kgkg+9.74+9.74身高身高2 2m m/60/60ScrScrmg/dlmg/dll 注：血肌酐：注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl1umol/L=88.4mg/dl2 2DurateDurate公式：不需求體重，更適宜公式：不需求體重，更適宜于危重病人于危重病人 Ccr( Ccr(男男)=109.8/)=109.8/血肌酐血肌酐1.81.8 Ccr( C

9、cr(女女)=77.65/)=77.65/血肌酐血肌酐2.22.2 注：血肌酐單位：注：血肌酐單位：mg/dl mg/dl 腎小球濾過率估算公式：腎小球濾過率估算公式：1Cockcroft-Gault公式公式CG：GFR(ml/min)= (140-年齡年齡)理想體重理想體重(kg) /72Scr(mg/dl) 女性女性0. 85理想體重：理想體重： 男性：男性：50kg+2.3kg/英寸身高超越英寸身高超越5英尺英尺 女性：女性：45.5kg+2.3kg/英寸身高超越英寸身高超越5英尺英尺 5英尺英尺=152.4cm，1英寸英寸=2.54cm 此公式為評價糖尿病患者腎功能的最好工具。此公式為

10、評價糖尿病患者腎功能的最好工具。(2)MDRD(2)MDRD方程方程GFRGFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2=186=186ScrScrmg/dlmg/dl1.1541.154年齡年齡0.2030.203 女性女性0.7420.742經過簡化，下面公式適用于中國人：經過簡化，下面公式適用于中國人： GFR GFRml/min/1.73m2ml/min/1.73m2 =175 =175ScrScrmg/dlmg/dl1.1541.154年年齡齡0.2030.203 女性女性0.790.79(3) CKD-EPI公式GFRml/min/1.73m2 =141minSCr/k

11、,1a maxSCr/k,1 1.209 0.993age (1.018 if female) (1.159 if black) k=0.7 if female;0.9 if male a=-0.329 if female;-0.411 if male Am J Kidney Dis. 2019;55(4):622-627該用哪個公式調整藥物劑量？2019年FDA規定新藥實驗用CG公式調整藥物劑量2019年FDA規定用CG和MDRD公式調整藥物劑量Current Opinion in Nephrology andHypertension 2019, 20:48249122EPIEPI與MDRD

12、MDRD精確度比較Ame J Kid Dis, 56 , 2019: 486-495丈量-估算GFR值MDRD對于65歲腎功估算較EPI低估MDRD對于女性60-90時腎功估算較EPI低估EPI對于移植腎功估算都高估低體重都高估肥胖都低估對于糖尿病腎功估算都低估MDRD對于白人腎功估算較EPI低估黑人正常腎功時都高估International Journal of General Medicine 2019:7各估算公式的用途藥藥 物物 的的 調調 整整藥物分為：藥物分為：腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害后應禁用的藥物腎功能損害后應禁用的藥物腎功能損害后應調整用藥方法

13、或劑量腎功能損害后應調整用藥方法或劑量藥物種類選擇藥物種類選擇藥物劑量調整藥物劑量調整藥物的調整：藥物的調整：v 檢查正在運用的藥物，停掉不再需求的藥物檢查正在運用的藥物，停掉不再需求的藥物v 預備運用的藥物確實是必要的預備運用的藥物確實是必要的v 盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物v 分析藥物的相互作用：所選藥物與正在運用的藥分析藥物的相互作用：所選藥物與正在運用的藥v 物不產生不良相互作用，不使毒性添加。物不產生不良相互作用，不使毒性添加。藥物種類選擇藥物種類選擇 應盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，應盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，藥物及其

14、代謝產物對腎臟及其他系統毒性小。藥物及其代謝產物對腎臟及其他系統毒性小。 假設不能防止，應監測藥物濃度，監測腎假設不能防止，應監測藥物濃度，監測腎功能變化。功能變化。藥物種類選擇藥物種類選擇v 減少給藥劑量減少給藥劑量v 延伸給藥間期延伸給藥間期v 減量減量+ +延伸間期延伸間期v 透析后補充透析后補充藥物調整方法藥物調整方法方方 法：法：藥物劑量調整藥物劑量調整v 藥物及其代謝產物非經腎臟途徑排泄，藥物及其代謝產物非經腎臟途徑排泄，無需調整劑量無需調整劑量v 藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排藥物及其代謝產物主要經腎臟途徑排泄，那么需求調整劑量泄，那么需求調整劑量292022-4-7p普通來說

15、，腎功能不全病人的藥物普通來說，腎功能不全病人的藥物負荷劑量和正常人一樣。負荷劑量和正常人一樣。p由于腎功能不全病人細胞外液增多，由于腎功能不全病人細胞外液增多，常用理想體重估計其負荷劑量常用理想體重估計其負荷劑量p 負荷劑量負荷劑量=vd (L/Kg) 理想體重理想體重(Kg)CsspVd - 藥物分布容積可從參考書查得藥物分布容積可從參考書查得pCss - 有效穩態血藥濃度可從參考書有效穩態血藥濃度可從參考書查得查得p理想體重理想體重=身高身高-100確定維持劑量確定維持劑量v 維持劑量指維持穩定有效血藥濃度的藥物劑量。維持劑量指維持穩定有效血藥濃度的藥物劑量。v 維持劑量調整：維持劑量調

16、整： v 根據根據CcrCcr粗略估計粗略估計v 根據血清肌酐根據血清肌酐v 根據腎小球濾過率根據腎小球濾過率v 根據半衰期根據半衰期v 根據參考書、文獻引薦根據參考書、文獻引薦 根據根據CcrCcr調整用藥劑量調整用藥劑量改動給藥間隔時間改動給藥間隔時間: :改動給藥劑量改動給藥劑量: : 正常人給藥間隔 r 腎功能減退病人給藥間隔 Xo 正常人用藥劑量 Xr 腎功能減退病人用藥劑量 K 正常人消除速率常數可由文獻查到 Kr 腎功能減退病人消除速率常數 KKXXrr0rrKK31KrKr值可經過測定病人的肌酐去除率值可經過測定病人的肌酐去除率CCrCCr，按下式間接推算出：按下式間接推算出：

17、CCrCCr肌酐去除率肌酐去除率 比例常數比例常數( (查表獲得查表獲得) )K K 腎外途徑去除速率常數腎外途徑去除速率常數( (查表獲查表獲得得) )CCrKKr2022-4-732可用簡化公式可用簡化公式DREM算式算式病人給藥間隔時間小時病人給藥間隔時間小時 =常規間隔時間常規間隔時間正常正常Ccr /病人病人Ccr 病人用藥劑量病人用藥劑量 =常規劑量常規劑量病人病人Ccr /正常正常Ccr 332022-4-7 藥物不以原型為主經藥物不以原型為主經腎排泄腎排泄 部分己在體內降解者部分己在體內降解者, 那么按以下公式計算那么按以下公式計算給藥間隔時間給藥間隔時間=常規間隔常規間隔 1

18、F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者腎功不全患者Ccr正常腎功者正常腎功者Ccr病人用藥劑量病人用藥劑量=常規劑量常規劑量F(Kf-1)+1 1F為正常排泄百分率比(可在有關藥物文獻中查詢)。如F無法查詢那么可根據正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期34根據血肌酐調整藥物劑量根據血肌酐調整藥物劑量 延伸給藥間期延伸給藥間期 病人用藥間期病人用藥間期= =正常人用藥間期正常人用藥間期病人病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) 減少每次劑量減少每次劑量 病人所需劑量病人所需劑量= =正常人劑量病人正常人劑量病人Scr(mg/dl)Scr(mg/

19、dl)根據腎小球濾過率調整藥物劑量根據腎小球濾過率調整藥物劑量v 假設前提假設前提v 藥物經腎臟排泄的百分數藥物經腎臟排泄的百分數fefe不變不變; ;v 公式中公式中 fe fe 可從藥理學書籍中獲得；可從藥理學書籍中獲得；v 藥物的代謝產物沒有活性也沒有毒性；藥物的代謝產物沒有活性也沒有毒性；v 腎臟病對藥物代謝沒有影響；腎臟病對藥物代謝沒有影響；v 藥物的總體去除率和藥物的總體去除率和GFRGFR成正比。成正比。v 首先計算藥物調整因子首先計算藥物調整因子QQQ = 1 - f e Q = 1 - f e (1 - (1 - 正常正常GFRGFR病人病人GFRGFRv 每次劑量不變，延伸

20、用藥間隔每次劑量不變，延伸用藥間隔v 用藥間隔用藥間隔= =正常間隔正常間隔Q Qv 用藥間隔不變，減少每次劑量用藥間隔不變，減少每次劑量v 每次劑量每次劑量= =正常劑量正常劑量Q Qv 同時改動用藥間隔和用藥劑量同時改動用藥間隔和用藥劑量v每次劑量每次劑量=(=(正常劑量正常劑量Q Q選定間隔選定間隔)/)/正正常間隔常間隔根據腎小球濾過率調整根據腎小球濾過率調整藥物劑量藥物劑量根據半衰期調整藥物劑量根據半衰期調整藥物劑量v 假設前提假設前提v 藥物代謝產物無活性、無毒、非腎排泄藥物代謝產物無活性、無毒、非腎排泄v 延伸給藥間隔，每次劑量不變延伸給藥間隔，每次劑量不變v 給藥間隔給藥間隔=

21、 =正常間隔正常間隔(T1/2(T1/2腎衰腎衰/ T1/2/ T1/2正正常常) )v 減少每次劑量，給藥間隔不變減少每次劑量，給藥間隔不變v 每次劑量每次劑量= =正常劑量正常劑量(T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2腎腎衰衰) )v 同時改動每次劑量和給藥間隔同時改動每次劑量和給藥間隔v 每次劑量每次劑量= =正常劑量正常劑量(T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2腎衰腎衰) ) ( (選定間隔選定間隔/ /正常間隔正常間隔) )參考書、文獻引薦參考書、文獻引薦v 可參考的書目可參考的書目v v v文獻、臨床實際指南文獻、臨床實際指南參考資料：1.闡明書2.熱病

22、3.中國醫師藥師臨床用藥指南4.馬丁代爾藥物大典5.英國國家處方集6.腎衰處方手冊7.美國臨床現實型數據庫8.腎衰藥物手冊v 機體對藥物的敏感性千差萬別，機體對藥物的敏感性千差萬別，影響藥物的代謝的要素很多。影響藥物的代謝的要素很多。v 上述公式的運用受嚴厲條件限上述公式的運用受嚴厲條件限制，不能盲目照搬套用制，不能盲目照搬套用v 臨床病人復雜多樣，必需個體臨床病人復雜多樣，必需個體化思索化思索v 要思索藥物要思索藥物- -藥物相互作用藥物相互作用v 要思索藥物要思索藥物- -食物相互作用食物相互作用注注 意意案例分析案例分析案例一：案例一：XXX，女，女，78歲，髂骨骨折，帕金森。歲，髂骨骨折，帕金森。肥胖，高齡，有低蛋白血癥病史，靜脈運用肥胖，高齡，有低蛋白血