1、1意識障礙的判斷意識障礙的判斷李杰2 意識障礙有意識障礙有 哪幾種類型？哪幾種類型？3嗜睡嗜睡昏睡昏睡 昏迷昏迷 -輕度 -中度 -重度腦死亡腦死亡 -過度昏迷 -不可逆性昏迷4錯！這只是覺醒障礙的錯！這只是覺醒障礙的表現表現正確的是正確的是1、意識內容障礙；、意識內容障礙；2、覺醒障礙；、覺醒障礙；3、特殊類型障礙、特殊類型障礙5意識的概念v大腦的覺醒程度，是中樞神經系統高級神經活動的表現。v是中樞神經系統對內、外環境刺激做出應答反應的能力，或機體對自身及周圍環境的感知和理解能力。6 意識的清醒有賴于大腦皮質神經元的完整性及其認知功能與腦干上行性網狀激活系統覺醒機制的完善整合。7分兩層含義分

2、兩層含義v1、意識水平（覺醒狀態）：覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態。v2、意識內容和范圍（認知功能）：包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，是人類的高級神經活動，可通過語言、軀體運動和行為等表達出來。8維持意識的解剖結構 皮層覺醒調節系統v1、大腦皮層v2、特異性上行投射系統：全身軀體深淺感覺的總稱。v3、非特異性上行投射系統 ARAS（腦干結構中的上行網狀激活系統） 上行激活性網狀結構、丘腦非特異性核團、緊 張性激活的驅動結構。 ARIS（腦干結構中的 上行網狀抑制系統） 腦橋網狀結構的腹側部，其范圍在腦橋中部（三叉神經根水平）以下及延髓的低位腦干內。9維持意識的解剖結

3、構 皮層下覺醒調節系統 1、丘腦下部生物鐘（內側交叉上核）。 2、腦干非特異性上行投射系統。 3、丘腦下部行為覺醒激活系統。10意識相關的解剖與生理基礎v各種感覺沖動經特異性上行投射系統傳導，途經腦干時發出側枝至腦干網狀結構，再經由上行網狀激活系統（包括腦干網狀結構、丘腦非特異性神經核、前腦基底部核團和丘腦下部等），上傳沖動激活大腦皮層，維持覺醒狀態。11 大腦皮層 丘腦 腦干網狀結構內外感覺沖動12覺醒分兩層含義v意識覺醒皮層性覺醒 v無意識覺醒皮層下覺醒 13意識障礙的分類14意識障礙的分類1、意識水平異常，覺醒障礙為特點意識水平異常，覺醒障礙為特點 嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、深）2、意識

4、內容部分改變意識內容部分改變 急性意識模糊狀態（慢性酒精中毒、戒斷綜合征、頭部外傷、肝性腦病等） 譫妄狀態（急性見于高熱或藥物中毒；慢性見于慢性酒精中毒）3、意識范圍部分改變意識范圍部分改變 朦朧狀態、漫游性自動癥4、覺醒狀態存在，意識內容完全喪失（醒狀昏迷）覺醒狀態存在，意識內容完全喪失（醒狀昏迷） 去皮質綜合征、無動性緘默癥、植物狀態5、特殊類型特殊類型 去大腦綜合征、腦死亡、最低意識狀態6、容易與意識障礙混淆的行為狀態容易與意識障礙混淆的行為狀態 癔病、木僵、閉鎖綜合征15 嗜睡嗜睡somnolentv是意識障礙早期表現，輕度刺激后可喚醒，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，停止刺激后進入

5、入睡狀態。 昏睡昏睡Stuporv處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，喚醒后模糊地作答，停止刺激后進入入睡狀態。 16昏迷Comav意識水平嚴重下降v是一種睡眠樣狀態v任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉為清醒v在閉目的狀態下，對外部的刺激和內部的需要無意識反應，不能被喚醒v淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。 v中昏迷中昏迷： 對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲

6、鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現輕度變化。v深昏迷深昏迷：意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節律異常。17昏迷分類18以意識內容部分改變為主的意識障礙 急性意識模糊狀態急性意識模糊狀態Confusionv表現嗜睡，意識范圍縮小，常有定向力障礙，注意力不集中，錯覺可為突出表現，幻覺少見。v以激箬為主或與困倦交替，可伴心動速、高血壓、多汗、蒼白或潮紅等自主神經改變，以及震顫、撲翼樣震顫或肌陣攣等運動異常。v常見于癔病發作等。 譫妄狀態譫妄狀態Deliriumv以興奮性

7、增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態。v較意識模糊嚴重，意識范圍嚴重縮小，定向力和自知力均有障礙，不能與外界交流。v常有躁動不安，言語錯亂。v常有豐富的錯覺、幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。v急性常見于高熱或藥物中毒，慢性常見于慢性酒精中毒。19以意識范圍部分改變為主的意識障礙 朦朧狀態朦朧狀態v意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內的各種刺激能夠感知，并做出相應的反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現攻擊性行為。v朦朧狀態多突發突止，持續時間多為數分鐘到數小時，少數可長至幾天。發作結束后多陷入深度睡眠，意識恢復后對

8、病中體驗僅能片斷回憶，或全部遺忘。v多見于癲癇和癔病 漫游性自動癥漫游性自動癥v是意識朦朧狀態的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變為特點。v患者意識障礙期間可表現無目的、與所處環境不相適應、甚至無意義的動作。v如無目的徘徊，機械重復簡單動作。v持續時間短，突發突止，清醒后對發作過程中的經歷不能回憶。v如夢游癥和神游癥v多見于癲癇和癔病，也可見于急性應激障礙或顱腦損傷20去皮質綜合征apallic syndromev 大腦皮層廣泛損害,腦干上行網狀激活系統未受損,故保持覺醒-睡眠周期。v無意識地睜眼閉眼,光反射、角膜反射存在，可無意識地咀嚼和吞咽，無自發言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直

9、的去皮質強直姿勢，常有病理征,對外界刺激無意識反應。v常見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷等21無動性緘默癥Akinetic Mutism v腦干上部或丘腦網狀激活系統及前額葉-邊緣系統損害。覺醒-睡眠周期保留或呈過度睡眠。v常伴自主神經功能紊亂，如體溫生高、心律或呼吸節律不規則、多汗、尿便潴留或失禁等。v無目的睜眼或眼球運動，四肢不能動，肌肉松弛，無錐體束征,對外界刺激無意識反應。22植物狀態Persistent vegetative statev常為彌漫性軸索損傷 、彌漫性皮層樣壞死 、丘腦壞死 。丘腦下部及腦干功能基本保存 。睡眠-覺醒周期可全部或部分存在。v對外界刺激無意識反應。v常見于

10、急性顱腦外傷、缺氧缺血性腦病。v持續植物狀態顱腦外傷后植物狀態持續12月以上非外傷性病因導致植物狀態3個月以上23去大腦綜合征v 中腦紅核與下丘結構的聯系中斷v呈四肢強直性伸展、頸后仰、角弓反張的去腦強直特殊表現。v常伴有全身抽搐和呼吸不規則。v病情好轉，可轉化為去大腦皮層綜合征； 轉為昏迷狀態，四肢呈遲緩性癱瘓，提示病變已波及橋腦以下，預后不良。24最低意識狀態Minimally conscious statev是一種意識的嚴重改變情況，有極小但很明確的自我和環境覺醒的行為證據。v存在于下述兩種情況：作為意識改善或惡化的過度狀態；頭部外傷后的長期結局。25MCS的神經行為標準 以下的一種或后

11、幾種條件必須顯而易見，并且可重復或持續出現。 1. 執行簡單指令。 2. 無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否” 3. 語言表達可以被理解。 4. 在情景下可能發生的動作或情感反應并非由反射性活動引起。26腦死亡 臨床表現：1、過度昏迷：病人對外界環境刺激如口語或疼痛毫無反應，無任何自發性運動；2、自主呼吸停止，須用呼吸機維持換氣；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具頭試驗眼球無運動、眼前庭反射消失、咽反射等五項重要的腦干反射障礙，持續時間至少12小時；4、腦電圖呈一條直線，對任何刺激無反應，至少維持30分鐘；腦干聽覺誘發電位引不出波形；5、腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反

12、應可消失，也可存在；6、須除外藥物中毒、低溫和內分泌代謝等。有去大腦或去皮層強直發作說明腦干仍有功能，不能診斷為腦死亡。27腦死亡 所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。v1、無反應：必須對感覺輸入無反應，包括疼痛和語言刺激。v2、腦干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用頭眼試驗和眼前庭手法不能誘發眼球運動。v3、呼吸反應缺失：窒息試驗仍無通氣功能。（將Pco2升至60mmHg，同時通過氣管內插管給予100%氧氣）28閉鎖綜合征locked-in syndromev橋腦基底部病變，雙側皮質脊髓束及皮質腦干束受損，導致幾乎全部運動功能喪失，橋腦及以腦神經均癱瘓。v表現為四肢癱，

13、不能講話和吞咽，可自主睜眼或用眼球垂直活動示意，看似昏迷，實為神志清晰。v腦電圖正常，多見于腦血管病。29容易與意識障礙混淆的行為狀態容易與意識障礙混淆的行為狀態 癔病發作癔病發作v起病多有精神因素，病人發病時仍有情感反應（如眼角噙淚）及主動抗拒動作（如扒開其上眼瞼時眼球有回避動作或雙瞼閉得更緊）。四肢肌張力多變或掙扎、亂動。神經系統無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復。 木僵木僵v見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴重抑郁癥的抑郁性木僵、反應性精神障礙的反應性木僵等。表現為不言不動，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對外界刺激缺乏反應，可伴有蠟樣屈曲、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時可有流淚等情感

14、反應。緩解后多能清楚回憶。30鑒別診斷類別類別意識意識覺醒覺醒-睡睡眠周期眠周期運動運動聽覺聽覺視覺視覺交流交流情感情感昏迷昏迷無無缺乏缺乏原始反射活動原始反射活動姿勢反射活動姿勢反射活動無無無無無無無無植物狀植物狀態態無無存在存在姿勢反射活動姿勢反射活動痛刺激回避動作痛刺激回避動作偶爾無目的動作偶爾無目的動作反射性驚覺反射性驚覺短暫循聲短暫循聲反射性驚覺反射性驚覺短暫注視短暫注視無無無無反射性強反射性強哭笑哭笑最低意最低意識狀態識狀態部分部分存在存在痛刺激定位痛刺激定位觸摸握物動作觸摸握物動作適應物體的大小形態適應物體的大小形態自主運動（如撓癢）自主運動（如撓癢）聲源定位聲源定位間斷執行指令

15、間斷執行指令凝視凝視視覺追蹤視覺追蹤由意義發聲由意義發聲間斷有意義間斷有意義的言語或姿的言語或姿勢勢有意義苦有意義苦笑笑閉鎖綜閉鎖綜合癥合癥清楚清楚存在存在四肢癱四肢癱保留保留保留保留失音或構音失音或構音障礙障礙垂直眼動或垂直眼動或眨眼眨眼存在存在31 客觀地描述體征v呼喚是否有反應v是否能睜眼v是否有持久的追隨和注視v翻動眼瞼是否有抵抗v疼痛刺激是否有躲避反應v反射是否存在32意識與CT的對比關系從CT片上可觀察到四疊體池和環池的變化與意識的變化是相一致的。即:2. 當四疊體池和環池消失時，患者就分呈現不同程度的昏迷狀。33意識與CT的對比關系從CT片上可觀察到四疊體池和環池的變化與意識的變化是相一致的。即:1.只要當四疊體池和環池清晰可見時，患者不會出現昏迷。34格拉斯哥昏迷評分量表睜眼語言反應運動反應35Glasgow昏迷量表 檢查項目 反應 評