1、心臟電生理檢查及射頻消融基本操作知識目前，射頻消融術（RFCA）已成為心動過速的主要非藥物治療方法，因此相應的心臟電生理檢查實際上是RFCA中的重要部分。在此將心臟電生理檢查和RFCA作為一個診療整體逐一描述其基本操作步驟。病人需常規穿刺鎖骨下靜脈，股靜脈，必要時穿動脈，常規放置心內電生理電極導管，最長的為高位右房（HR），HIS束，冠狀竇CS，和右室心尖（RV）和射頻導管熟稱“大頭”常規投照體位位左前斜位（LAO） 右前斜位（RAO） 前后位（AP） 和后前位（PA）一、基本操作需知病人選擇及術前檢查：2021 射頻消融指南血管穿刺：股靜脈、股動脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈心腔置管：HRA、CS

2、、HBE、RVA、LA、PV、LV體表和心臟內電圖：HRA、CSdCSp、HBEdHBEp、RVA、PV、Abd、Abp電生理檢查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2消融靶點定位：激動順序、起搏、靶標記錄、拖帶、特殊標測消融+消融方式：點消融、線消融能量控制：功率、溫度、時間消融終點：電生理基礎、心動過速誘發、異常途徑阻滯、折返環離斷、電隔離、其它二、血管穿刺術 經皮血管穿刺是心臟介入診療手術的基本操作，而FCA則需要多部血管穿刺。心動過速的類型或消融方式決定血管刺激的部位。一般而言，靜脈穿刺（右例或雙側）常用於右房、希氏束區、右室、左房及

3、肺靜脈置管；頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺則是右房、右室和冠狀靜脈竇（竇狀竇）置管的途徑；股頸脈穿刺是左室和左房的置管途徑。例如房室結折返性心運過速的消融治療需常規穿刺股靜脈（放置HRA、HBE、RVA和消融導管）和頸內或鎖骨下靜脈（放置CS導管）；左側旁道消融則需穿刺股動脈放置左室消融導管。三、心腔內置管及同步記錄心電信號 根據電生理檢查和RFCA需要，選擇不同的穿刺途徑放置心腔導管。右房導管常用6F4極（極間距0.51cm）放置於右房上部，記錄局部電圖為HRA1,2和HRA3,4圖形特點為高大A波，V波較小或不明顯。希氏束導管常用6F4極（極間距0.51cm）放置於三尖瓣膈瓣上緣，記錄局部電圖為

4、HBE1,2和HBE3,4，HBE1,2的H波高大，HBE3,4的A/V1，H波清楚。右房導管常用6F4極（極間距0.51cm），放置於右室尖部，局部電圖為大V波，無A波。冠狀竇電極可用6F 4極（極間距1cm），但目前常用專用塑形的6F 10極（極間距282mm）導管，經股靜脈、頸內靜脈或鎖骨下靜脈插管易於進入CS，理想位置應將導管最近端電極放置在其口部（CSO），局部電圖特點多數病人AV，少數病人AV。左室導管常用7F 4極大頭電極，主要同於標測消融，其部位取決於消融的靶點部位。此外，左房房速、肺靜脈肌袖房性心律失常和部分左側旁道需經股靜脈穿刺房間隔放置導管。以上各部位的局部電圖與體表心電

5、圖同步記錄，心腔內局部電圖的濾波范圍為30400Hz。同步記錄由上而下的順序為體表心電圖、HRA、HBE、CS、RVA和消融電極局部電圖（Ab）。部分特殊病例或置入特殊導管（如Hallo導管、laso導管等）需調整記錄順序。四、心臟程控刺激心臟電生理檢查中常選擇高位右房和右室尖作為心房和心室的刺激部位，特殊情況下可選擇心臟任一部位進行刺激。程控刺激的主要目的在於評價心臟起搏和傳導系統的電生理特征，誘發和終止心動過速。刺激強度常選擇1.52.0倍刺激閾（恰好奪獲心房或心室的刺激強度）。常規刺激方法為S1S1增頻（遞減周期）刺激和S1S2單早搏或多早搏（S1S2S3、S1S2S3S4）刺激。五、藥

6、物試驗 用於心動過速診斷和評價的藥物試驗有Atropine、lsoprenaline（異丙腎上腺素）激發試驗和ATP（腺苷）抑制試驗。主要用於消融消融前后以評價消融效果。1Atropnie試驗：多用於PSVT病人，尤其是AVNRT基礎電生理檢查不能誘發心動過速者。靜脈注射0.020.04mg/kg后重復心臟程控刺激以促發心動過速或對比用藥前后的電生理變化。2Lsoprenaline試驗：多用於PSVT和室速病人。用於促發心動過速和評價消融療效。0.51mg加入250ml液體內靜脈滴注，以心率增加2040時心臟程控刺激。3ATP試驗：用以抑制AVN傳導以評價旁道和DAVNP消融效果。AVNRT病

7、人注射ATP（1020mg）后可顯示AH和PR突然延長以證實DAVNP，而慢徑消融后注射ATP可證實消融效果。旁道（尤其是間隔旁道）消融后在心室起搏心律下注射ATP可根據VA傳導是否受抑制而判斷室房傳導途徑是AVN或旁道。寬QRS心動過速時注射ATP可根據AV或VA阻滯與否及與心動過速的關系確定心動過速的性質。六、分析心電生理資料 對心電生理資料的分析的目的是確定心動過速的性質和消融靶部位。倒如PSVT病人，分析時應明確心動過速是AVNRT抑或是AVRT，然后確定消融慢徑（AVNRT）或旁道（AVRT）。1心房程控刺激：分析房室傳導和心動過速誘發的特點。正常房室傳導：遞減傳導性能，即隨著S1S

8、1間期或S1S2間期縮短，AH間期逐漸延長；房室旁道前傳特點：房室傳導間期恒定并伴有心室預激是；AVN雙徑的表現：隨著S1S2間期縮短，AH間期躍增性延長，為AVNRT的電生理基礎。房性心動過速和室性心動過速：與房室傳導沒有關系。折返有關：心房刺激、重復性誘發心動過速常提示與折返有關的室上性心動過速。2心室程控刺激：分析室房傳導和心動過速的誘發特點。正常室房傳導具有遞減傳導性能：與前傳一樣，即隨S1S1和S1S2間距縮短，VA間期逐漸延長；隱匿性旁道：室房傳導間期恒定常提示旁道傳導，伴心房激動順序異常則旁道位於激離型，而心房激動順序正常則提示旁道位於間隔部。室房遞減傳導伴心房激動順序異常則提示

9、游離至慢旁道。心室刺激不僅可誘發室性心動過速，也可誘發AVRT、AVNRT和房性心動過速。與折返有關的心動過速，常有臨界性的心室刺激間期。3分析心動過速的特點分析心動過速的心腔電圖特點是確定心動過速性性質的主要方法。（1）房室和室房關系：房速可共存不同比例的房室傳導，AVNRT可共存2:1房室傳導；AVRT僅為1:1房室傳導；室性心動過速可共存室房分離。（2）房波和室波關系：房速A波常位於V波前、AVNRT則A波常與V波重疊；AVRT的 A波常位於V之后；室性心動過速A波和V波無關，或A波位於V波之后。（3）心房和心室激動順序：房性心動過速的心房激動順序取決於心動過速的部位，越鄰近心動過速病灶

10、則心房激動越早。AVNRT和AVRT心房均為逆向傳傳激動，而AVNRT心房激動順序類同正常室房傳導，但A波重疊於V波以至難以分析。AVRT為旁道逆傳，其心房激動順序取決旁道部位。寬QRS波心動過速時呈典型的左、右束支阻滯常提示PSVT伴功能性束支阻滯或特發性室速，QRS波呈完全性心室預激形多提示逆向型AVRT或房撲伴旁道前傳。（4）心房預激：對有1:1房室和/或室房關系的心動過速，心房預激現象是確定室房途徑為旁道的可靠方法。心動過速時以H波同步刺激心室，觀察A波是否提前激動，即AAS間期是否縮短（30ms）。與H波同步刺激心室時，其逆傳激動恰遇希氏束的不應期而不能逆傳至心房，如引起心房激動則只

11、能通過旁道逆傳。（5）對ATP的反應：心動過速時靜脈注射ATP1020mg，觀察心動過速的房室或室房關系是確定心動過速性質的重要方法。ATP常使AVRT、AVNRT及部分房速終止。室速病人應用ATP后可出現室房分離，部分房速則出現房室阻滯。七、確定消融的靶部位 根據電生理檢查確定心動過速性質后，選擇心動過速的關鍵部位為消融的靶部位。AVNRT和AVRT分別消融慢徑和旁道，即慢徑和旁道是靶部位。房撲則以峽部為靶部位，與肺靜脈肌袖有關的房性心律失常則應消融電隔離相關肺靜脈口部。與手術疤痕或梗死疤痕有關的心動過速應采用更復雜的標測消融該區域。局灶性房速和室速，則直接消融心動過速的起源點。八、消融能量

12、控制溫控大頭消融能量常以功率或溫度控制。有效損傷靶部位的能量常為2050W×6090秒，或5060連續放電6090秒。目前越來越多的采用溫度控制能量輸出。九、消融終點1心動過速終止和不能誘發再誘發消融中心動過速終止和消融后心動過速不能誘發幾乎是所有心動過速消融有效的指標之一，尤其是房速和室速。2靶部位傳導阻滯消融后靶部位傳導阻滯是消融有效的客觀指標。如AVNRT的慢徑阻滯，AVRT的旁道阻斷，房撲的狹部阻滯等。3電隔離消融造成局部（鄰近心動過速灶）的電隔離是部分心動過速的治療終點。例如與靜脈袖有關的房性心律失常，已往直接消融肺靜脈不僅療效低，復發率高，而且并發癥較多，而“環狀”電隔離

13、相關肺靜脈口部，即能達到安全有效消融的目的。4藥物試驗評價消融療效的藥物試驗主要有異丙腎上腺素試驗和ATP試驗。心臟電生理檢查基礎詳細的EPS檢查是射頻消融手術成功的重要保證，尤其是對于剛剛開展射頻消融術的心內科醫生來說就更重要子，一步一步做，不去搶時間，只有這樣才能保證心律失常診斷的準確性，并且最好至少放三根標測電極。然而，由于國情的原因，為了替患者省錢，目前國內許多醫生用二根電極就搞定（一根CS電極，一根HRA和RVA電極）了，甚至許多經驗豐富的醫生有時在單導管的情況下也可以解決一些顯性旁道，當然，術后檢測還是需要再加一根電極的。對于剛開展的醫生，我覺得最好還是用三根標測電極的好，有一條H

14、IS電極，對于診斷及鑒別診斷幫助非常大，尤其是在不能確定是否是旁道還是房室結折返性心動過速時。此外，對于CS電極，目前主要是四極的十極，其中十極的是專門的CS電極，十極的CS電極有它的優點，對于左側旁道不能確定是游離壁還是間隔部的時候，十極的CS電極就比較好判斷了，而四極的就較難判斷，尤其是對初學者來說。但是十極的CS電極也有它的缺點，它的前端比較軟（減少損傷冠狀竇靜脈的機會），有時候放入冠狀竇靜脈比較困難，或者總是進入某一個分支靜脈，位置過淺，從而導致誤診右側旁道為左側旁道，即使在經驗豐富的電生理中心，仍然會出現這種情況，對于剛剛開展的醫生來說就更加容易誤診。而四極電極比較硬，有可能增加心包

15、填塞的風險，但對于十極CS電極不能到位時，換用四極電極有時候常常到位比較理想。導管的朔形也很重要，有的時候當電極或者導管不能到位時，而又沒有其它可能選的替代品，或許你塑一下形，就到位了，當然這得需要豐富的電生理經驗和對解剖的了解。武器也很重要，如果僅有一種武器供你選擇，有的時候忙活一整天都不一定成功，而換用一根型號不同的消融大頭（藍把頭端更長，紅把頭端更短），往往有意想不到的效果，而這一點，在一般的醫院就很難滿足這種要求了，畢竟例數少，不可能有那么多的大頭供你選。 公司印章管理制度一、目的 公司印章是公司對內對外行使權力的標志，也是公司名稱的法律體現， 因此，必須對印章進行規范化、合理化的嚴格

16、管理，以保證公司各項業務的正常運作，由公司指定專人負責管理。二、印章的種類1、 公章，是按照政府規定，由主管部門批準刻制的代表公司權力的印章。2、 專用章，為方便工作專門刻制的用于某種特定用途的印章，如：合同專用章、財務專用章、業務專用章、倉庫簽收章等。 3、手章(簽名章)，是以公司法人代表名字刻制的用于公務的印章。三、印章的管理規定1、 印章指定專人負責保管和使用，保管印章的地方(桌、柜等)要牢固加鎖，印章使用后要及時收存。2、 財務專用章由財務部負責保管，向銀行備案的印章，應由財務部會計、總經辦分別保管。 3、印章要注意保養，防止碰撞，還要及時清洗，以保持印跡清晰。4、一般情況下不得將印章攜出公司外使用，如確實因工作所需，則應由印章管理員攜帶印章到場蓋章或監印。 5、印章管理人員離職或調任時，須履行印章交接手續。四、公章刻制印章需本公司法人代表批準，并由印章管理專責人負責辦理刻制并啟用并交由專人進行保管。 五、印章的使用1、 使用任何的印章，需由相應負責人審核簽字。為方便工 作，總經理可授權印章管理專責人審核一般性事務用印。2、 用印前印章管理人員須認真審核，明確了解用印的內容和目的，確 認符合用印的手續后，在用印登記簿上逐項登記，方可蓋章。 3、對需要留存的材料，蓋印后應留存一份立卷歸檔。 4、不得在空白憑證、便箋上