1、冠心病心力衰竭合并COPD病例分析患者基本信息l 男性 82歲 l 因“反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促59天”入院l 住院時間：（15天）病史介紹l 主訴：主訴： 反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天l現病史：現病史： 患者22年前起無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，以晨起時發作為主，每次咳嗽數聲至十余聲，伴咳少量白粘痰，無氣促、喘息、胸悶、呼吸困難，多現于每年冬春季節，每次發病持續1至2月，于外院診斷慢性支氣管炎，并予抗感染、平喘等治療后可好轉，發病間期患者未行規律診治。 7年前開始出現活動后氣促、胸悶、呼吸困難，無胸痛、頭暈、心悸，經休息可緩解，夜間睡眠喜側臥位，無陣發性呼吸困難、端坐

2、呼吸；同時活動耐量逐漸下降，目前步行數十米即感疲勞、憋喘。 5年前開始每年因上述癥狀再發住院治療1-2次 病史介紹l現病史現病史： 2012年于我院診斷為1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性 下呼吸道感染 3.間質性肺疾病未排 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心房顫動 5.原發性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥 急性痛風性關節炎 出院后，噻托溴銨粉吸入劑1吸,qd,+布地奈德福莫特羅1吸, bid,吸入， 比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,ti

3、d，埃索美拉唑20mg,qd規律服用，自訴輕度體力活動無氣促。 2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次 病史介紹l現病史現病史： 9天前患者受涼出現咳嗽、咳痰、氣促加重，咳中量白色粘稠痰，輕體力活動如平地慢步走、小便、洗澡即感氣促，休息后可稍緩解，無夜間陣發性呼吸困難，無發熱，無心前區疼痛，無咯血，嘔吐、腹痛、腹瀉，于珠海市人民醫院就診，查WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，予頭孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治療3d后，復查WBC6.32109/L，NEU%4.03109

4、/L，咳嗽、氣促稍好轉，現為進一步治療來我科住院治療。 此次起病以來，患者精神、胃納、睡眠一般，2-3日排便1次，為黃色硬便，大小便正常，近期體重減輕5kg。病史介紹l既往病史及用藥史既往病史及用藥史 冠心病、原發性高血壓病史，服用比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治療，血壓控制在120-140/80mmHg。 前列腺增生癥病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn治療 痛風病史1年，急性發作2次，對癥處理后，未服用降尿酸藥物。9天前痛風發作，于珠海市珠海市人民

5、醫院予塞來昔布200mg,qd,po治療3d后，癥狀緩解，未再服藥治療。 無肝炎、結核、傷寒等傳染病史，無糖尿病、支氣管哮喘、腎臟疾病等慢性病史，無手術外傷史，無輸血或血制品史，病史介紹l個人史：個人史：原籍出生長大，現居住于珠海，退休職工，近期無疫水疫區接觸史，無長期工業粉塵接觸史，無放射性物質接觸史，無煙酒嗜好，否認性病冶游史。l婚育史婚育史: : 已婚已育，育有2子，家庭關系和睦。l家族史：家族史：弟弟患有“支氣管哮喘”。否認家族中腫瘤疾病及遺傳性疾病史。l藥物過敏史：藥物過敏史： 對“青霉素”過敏(瘙癢、皮疹、無過敏性休克)，無食物過敏史病史介紹l 體格檢查：體格檢查： T 36.9，

6、P 87次/分，R 20次/分，BP145/80mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，胸骨無壓痛。雙肺觸覺語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸音弱，雙下肺可聞及粗濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齊，房顫律，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。l 輔助檢查輔助檢查: 入院SPO2 92%, 2014.11.18 WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L 入院診斷l 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺動脈高壓 l 2.間質性肺疾

7、病可能l 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級l 4.心律失常 心房顫動 l 5.原發性高血壓（3級，很高危）l 6.高尿酸血癥 急性痛風性關節炎 l 7.前列腺增生癥 l 8.膽囊結石 l 9.膽囊息肉 l 10.脂肪肝 l 11.雙腎囊腫。初始藥物治療方案初始藥物治療方案藥物藥物用法用量用法用量時間時間比索洛爾比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍甲波尼龍+N

8、S100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸霧化吸入入 11.25-12.09沙丁胺醇沙丁胺醇+NS 3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入霧化吸入 11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑噻托溴銨粉吸入劑 1粒粒,qd,吸入吸入11.25-12.09羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25

9、-12.09非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09AECOPD日期日期11.2511.2611.2712.312.412.512.6 12.812.9癥狀咳嗽咳白痰、較難咳出氣促查體粗濕羅音輔檢T() 36-36.9SPO2 95%-99%WBC 6.2-8.49 NEU% 90 88.7 76治療無創通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時) + 鼻導管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm) (霧化吸入) 沙丁胺醇+NS3ml 1mg,bid(12am,12pm) (

10、霧化吸入)噻托溴銨粉吸入劑 1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po 美羅培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龍40mg,qd+埃索美拉唑鈉40mg,qd,ivgtt低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入心臟彩超：重度肺動脈高壓D-dimer 0.79，肺栓塞風險高11.25血氣分析：PCO27.36Kpa,約55mmHg，有創通氣指征心血管心血管日期日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9癥狀夜間端坐呼吸氣促查體雙下肢水腫心率 75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-7

11、5mmHgNT-proBNP 2853 1049酶學標志物 (cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB無異常)比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治療低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih 地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血氣提示：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，不排除利尿過強所致11.25 地高辛血藥濃度：0.75ng/mL其他其他l 前列腺增生病史：前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,pol胸片：雙側

12、慢支肺氣腫，雙下肺間質性纖維化，右上肺少許纖維、增殖結核灶，均對比（2014-06-19）片，與前大致相仿；主動脈硬化。l間質性肺疾病可能間質性肺疾病可能l乙酰半胱氨酸泡騰片 600mg,tid,po出院診斷l 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）l 2.間質性肺疾病可能l 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級l 4.心律失常 心房顫動l 5.原發性高血壓（3級，很高危）l 6.高尿酸血癥 急性痛風性關節炎l 7.前列腺增生癥 l 8.膽囊結石 l 9.膽囊息肉l 10.脂肪肝 l 11.雙腎囊腫。出院帶藥出院帶藥藥物藥物用法用量用法用量比索洛爾比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利卡托

13、普利12.5mg,tid,po氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米呋塞米20mg,qod,po螺內酯螺內酯20mg,qod,po地高辛地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特羅布地奈德福莫特羅1吸吸,bid,吸入吸入噻托溴銨粉吸入劑噻托溴銨粉吸入劑 1粒粒,qd,吸入吸入羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡騰片乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po坦索羅辛緩釋片坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po住院期間主要治療藥物住院期間主要治療藥物藥物藥物用法用量用法用量時間時間比索洛爾比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09

14、卡托普利卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍甲波尼龍+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸霧化吸入入 11.25-12.09沙丁胺醇沙丁胺醇+NS 3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入霧化吸入 11.25

15、-12.09噻托溴銨粉吸入劑噻托溴銨粉吸入劑 1粒粒,qd,吸入吸入11.25-12.09羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09住院期間主要治療藥物住院期間主要治療藥物藥物藥物用法用量用法用量時間時間卡托普利卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素鈣低分子肝素鈣0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛地高辛0.25mg,qd,

16、po11.27-12.09托拉塞米托拉塞米2.5mg,qod(雙日雙日),po12.06、12.08布地奈德福莫特羅布地奈德福莫特羅1吸吸,bid,吸入吸入12.05-12.09無創通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時）無創通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時）鼻導管吸氧鼻導管吸氧日期日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.

17、336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量尿量1100 800(不全不全)21003000390033002600260021002100自訴尿量頗多（約自訴尿量頗多（約2500-3000ml） 患者住院期間主要實驗室指標（一）患者住院期間主要實驗室指標（一）日期日期 指標指標 參考值參考值11.2511.2612.112.8血常規血常規WBC(109/L)3.5-9.56.2-8.497.96RBC(1012/L)4.3-5.8

18、4.31-4.444.02HGB（g/L）115-150131-135123PLT(109/L)125-350238-268197NEU(%)40.0-75.090-87.776肝功能肝功能ALT (U/L)9-5037-2626AST (U/L)15-4038-2019TBIL(umol/L)5-2416.8-36.326.5DBIL(umol/L)0-11-2.45.4-GT(U/L)10-601019281尿酸尿酸UA（umol/L）120-452486腎功能腎功能Cr(umol/LUN (mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8 eGFRmL

19、/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23 患者住院期間主要實驗室指標（二）患者住院期間主要實驗室指標（二） 日期日期 指標指標 參考值參考值11.2511.2612.112.8蛋白蛋白總蛋白總蛋白（g/L）65-8572.4-64.751.2白蛋白白蛋白（g/L）40-5537.4-35.129球蛋白球蛋白（g/L）20-4035-29.622.2血脂血脂TC (mmol/L)2.9-6.04.91TG (mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C (mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C (mmol/L)1.3-3.63.31 日日 期期 指標指標

20、參考值參考值11.2511.2711.2812.2血氣血氣PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB (mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB (mmol/L)21-2831.737.139.438.4 患者住院期間主要實驗室指標（三）患者住院期間主要實驗室指標（三） 日期日期 指標指標 參考值參考值 11.2511.2712.112.8急診心功急診心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-2521

21、87CK-MB(U/L)0-249cTnI陰性陰性陰性陰性心衰標志物心衰標志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409電解質電解質K+(mmol/L)3.5-5.34.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常規凝血常規PT(s)10.7-14.412.4PTINR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg

22、/L FEU)0-0.550.79地高辛地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77其余檢查l 左右手對稱部位血細菌培養：陰性l 肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM：陰性l流感病毒甲型+乙型抗原檢測：陰性l 痰結核菌培養1次 、痰抗酸桿菌涂片1次，痰結核桿菌DNA定量1次：陰性l 痰細菌培養1次，痰真菌鏡檢1次，痰真菌培養1次：陰性l 血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原檢測：陰性l 癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL病例總結l 老年男性 82歲l 肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)l 因受涼感冒，COPD急性加重入院l 高血壓、冠心病、慢性心力

23、衰竭病史l對“青霉素”過敏討論l1、2014GOLD指南A-D組病情嚴重程度評估系統VS西班牙指南基于臨床表型的分級評估系統，討論兩者在治療上的異同？結合該患者，哪種評估方法更適用？l 2、該患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴銨粉吸入劑是否安全，對此應怎樣進行藥學監護？l 3、該患者既往冠心病病史，啟用他汀類藥物在降低心血管風險的同時，對減少COPD急性加重能否獲益，結合該患者分析其是否應啟用他汀類治療？CONTENTl Mechanisms and Definition of COPDl Management of Exacerbation Assessment and Ther

24、apeuticl Management of stable COPD Assessment l 2014GOLD vs GesEPOC Therapeuticl Tiotropium Bromide security analysisl COPD and Comorbidities Cardiovascular Disease (CVD)l The role of statins in AECOPDThe presence of a postbronchodilator FEV1/FVC 2次/年CAT10,mMRC22012.6 FEV1/FVC 57%FEV1/預計值51%2014 Glo

25、bal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121Based on the clinical phenotypes of classification and treatment1、慢性支氣管炎表型2、急性加重2次/年3、非ACOSGesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121頻繁急性加重：不分表型，只要II級，即可使用ICS非頻繁急性加重：不分表型，不分嚴重程度均無需使用ICS總結l 異同

26、點異同點l GOLD：急性加重次數、CAT/mMRC問卷、肺功能l GesEPOC：急性加重次數l GOLD：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，嚴重程度+急性加重評估是否加用ICSl GesEPOC：支氣管擴張劑是COPD治療的核心，只要急性加重，即可加用ICSl 急性加重次數2次/年 GOLD： CAT10/Mmrc2，建議加ICS GesEPOC：加ICSl 急性加重次數急性加重次數2次次/年、年、CAT0/Mmrc弊；即使在D組患者中，但避免大劑量使用5、可選比索洛爾、卡維地洛長期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天數和死亡率風險2014 Global Initiative fo

27、r Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.1、COPD可常規治療2、藥理學角度考慮：高劑量的受體激動劑可能會加快心率，但現暫無臨床研究1、單純高血壓，可暫不選用-block，若要選擇，應選選擇性大者2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.1、噻托溴銨主要副作用口干、味苦、金屬味2、偶有前列腺癥狀與心臟風險報道，暫無臨床研究表明因果關系3、干

28、粉吸入VS 軟霧：TIOSPIR trial證實：兩者對急性加重風險、死亡率影響無差異4、面罩：縮窄性青光眼1、告知換證可能的風險及臨床癥狀2、用藥后30天內，發生率最高3、老年既往前列腺病史患為高風險人群1、與未使用者相比，增加了40%急性尿儲留的風險2、初使用者，較易發生3、LABA vs SABA無差別4、無劑量無關5、霧化吸入裝置風險較高6、老年既往前列腺增生患者風險高1、男性較女性患者易發生2、初使用者風險高3、長期使用者VS安慰劑無差別4、SAMA+LAMA風險高于單用5、使用后前30天內最常發生，多兩周內1、 25 male COPD patients 2、Tiotropium once a day for 3 months.總結總結l老年且既往前列腺增生患者風險較高l 初/近期使用患者，發生風險較高；長期使用患者，用藥較安全。l SAMA+LAMA風險單用LABA、SABA；單用LABA/SABA無差別l 無劑量無關，與用藥方法有一定關系，霧化吸入裝置風險較高l 使用后前30天內最常發生，多見于兩周內老年、前列腺增生癥、初使用(30d)、 SAMA(霧化吸入)+LAMA、吸入方法不規范l 對于初用藥及近期用藥患者，住院期間密切監護患者尿儲留及泌尿系統臨床癥狀，如有出現，在排除其他可能原因的情況下，可考慮是否干預