1、相關背景甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進是由多種病因導致體內甲狀腺激素分泌過多所引起的一系列臨床綜合征。彌漫性毒性甲狀腺腫病因自身免疫遺傳因素定義自身免疫性相關性腎病： 存在甲狀腺功能亢進的基礎疾病且出現蛋白尿或腎功能異常等腎損傷表現甲亢相關性腎損傷的機制高代謝負荷交感神經系統活性增強自身免疫性損傷腎素-血管緊張素系統(RAS)激活抗甲狀腺藥物的損傷高代謝狀態甲亢時，高水平的甲狀腺激素使全身各有核細胞持續處于高代謝狀態，機體生成的大量代謝廢物經腎排泄，長期高負荷可損害腎小球濾過膜通透性及腎小管重吸收功能，造成尿B2一M及Alb排出增多。交感神經系統活性增強交感神經系統活性增強直接引起腎臟的損害，其

2、機制包括： (1）腎上腺素能受體介導的增殖作用。 (2)引發足細胞收縮和蛋白尿，且不依賴于其血流動力學作用。 (3)兒茶酚胺通過誘導血管平滑肌細胞和血管外膜成纖維細胞的增殖導致腎內血管狹窄、順應性下降。 AITD患者體內抗甲狀腺自身成分的抗體水平增高，如甲狀腺球蛋白抗體。 免疫病理進一步證實：甲狀腺球蛋白抗原在腎小球內沉積，其沉積部位可在基底膜外，亦可在系膜區。 腎小球內原位復合物形成或循環免疫復合物沉積介導腎小球局部的免疫損傷，導致濾過屏障受損并形成蛋白尿。自身免疫性損傷腎素-血管緊張素系統(RAS)激活甲亢可導致RAS激活，RAS的異常活躍在腎臟病理改變的發展中起關鍵作用。其中血管緊張素是

3、生物活性最強的物質，可通過影響腎小球血流動力學、改變腎小球濾過屏障、誘導足細胞凋亡、介導血管重建及腎組織重構等機制，導致。腎臟的急、慢性損傷。抗甲狀腺藥物的損傷丙基硫氧嘧啶(PTU)是治療甲亢最常用的藥物之一。報道(PTU)可引起抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，小血管炎。小血管炎累及全身多系統，腎臟最易受累，多表現為腎炎綜合征，病理活檢多呈新月體腎小球腎炎。診斷原則1 、首先存在甲狀腺功能亢進癥2、在甲狀腺功能亢進癥基礎上出現腎臟功能的異常。3、排除其他原發或繼發性腎病。甲亢合并腎損害的診斷臨床癥狀：患者可出現多飲多尿 明顯口渴實驗室檢查：尿蛋白或尿B2一M檢測對判斷甲亢患者早期腎臟損傷

4、具有一定意義。血清甲狀腺球蛋白抗、甲狀腺微粒體抗體等抗體測定以及腎活檢病理分析可為自身免疫因素介導的腎損傷提供較充分的依據。彌漫性毒性甲狀腺腫的診斷Graves甲亢：臨床甲亢表現 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現（一）代謝增高：常見癥狀有怕熱、多汗。不少病人伴有低熱，常在38度左右，發生危象可達40度。患者皮膚溫暖、濕潤。（二）神經系統：有興奮、緊張、易激動、多語好動、失眠、思想不集中、焦慮煩躁等，有時出現多疑、幻覺或寡言、抑郁。舌、手有細顫，腱反射活躍。彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現（三）心血管系統：常見心悸、氣促，重者有心律失常、心

5、臟擴大、心力衰竭等表現。心率常在90120次/分，心尖區常可聽見第1心音亢進，血壓改變為收縮壓常增高，舒張壓輕度下降，脈壓差常增高。心臟擴大、充血性心力衰竭常見于久病的患者。彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現（四）消化系統：患者食欲亢進，食量增加，但體重明顯下降。少數年老患者因厭食而消瘦更加明顯，甚至可達惡病質狀態。另由于腸蠕動增加，大便次數增多或頑固性腹瀉，有些患者可引起肝腫大和肝功能損害。（五）生殖系統：早期月經減少，周期延長，久病會引起閉經彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現（六）血液和造血系統：末梢血液中百細胞總數可偏低，但淋巴細胞及單核細胞均相對增加。因消耗多，營養不良及鐵利用障礙，可引起不同類型貧血

6、。血小板壽命也縮短，偶可見有紫癜癥。（七）皮膚：多濕潤。有些患者地面部及頸部呈現彌漫性斑狀色素加深征象。少數有脛前水腫。彌漫性毒性甲狀腺腫臨床表現 體征 甲狀腺: 彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音血清TSH和甲狀腺激素測定 TSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 實驗室檢查實驗室檢查血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺自身抗體TSAb（

7、甲狀腺剌激抗體） 臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 實驗室檢查實驗室檢查彌漫性毒性甲狀腺腫診斷甲狀腺彩超甲狀腺ECT甲亢合并腎損害的治療治療原則：治療強調對甲狀腺疾病本身的充分治療，同時需警惕抗甲狀腺藥物的不良反應治療藥物治療放射性核素治療手術治療治療藥物治療放射性核素治療手術治療治療藥物治療放射性核素治療手術治療治療藥物治療分三階段： （1）病情控制階段 （2）藥物遞減階段 （3）藥物維持階段治療抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 Graves甲亢的治療甲亢的治療抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常Graves甲亢的治療甲亢的治療甲亢合并腎損害