2024社區(qū)獲得性肺炎兒童發(fā)生氣道黏液高分泌的危險(xiǎn)因素進(jìn)展摘要二聚體、血清25-羥基維生素D以及部分白細(xì)胞介素家族成員、干擾素及其他獲得性免疫指標(biāo)對(duì)社區(qū)獲得性肺炎兒童氣道黏液高分泌的發(fā)生具有泌是其病理改變之一，影響其病情嚴(yán)重程度、發(fā)展及預(yù)后[1]。目前兒童發(fā)生氣道黏液高分泌的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)模型可以為臨床醫(yī)師提供早文綜述了社區(qū)獲得性肺炎兒童發(fā)生氣道黏液高分泌的危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模病毒和變應(yīng)原等的入侵。健康狀態(tài)下的氣道黏液含有97%的水和3%的固體[2]。然而，黏液分泌過多或氣道表面液體體積調(diào)節(jié)失調(diào)可使固直接作用以及炎癥反應(yīng)引起氣道黏液高分泌[3,4,5,6]。病原體 [7]。大量研究發(fā)現(xiàn)IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13、IL-17、TNF-致黏液高分泌[7,8]。其中黏蛋白過表達(dá)涉及各種級(jí)聯(lián)反應(yīng)，例如菌感染，促進(jìn)氣道局部炎癥反應(yīng)和結(jié)構(gòu)破壞[10,11,12]。此外，[12,13,14]。所以發(fā)更容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答反應(yīng)[15,16]。腺病毒(adenovirus,AdV)肺炎兒童發(fā)生氣道黏液阻塞則更多集中在6月齡到2歲[17];以學(xué)齡前多見[18]。社區(qū)獲得性肺炎兒童發(fā)生黏液高分泌的高危年炎兒童黏液阻塞組和無黏液阻塞組性別沒有顯著差異[15,16,17,2.2病原體種類及載量泌的主要病原體[20]。混合感染也可能增加氣道黏液高分泌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)氣道黏液栓的形成有協(xié)同作用[17]。病原體的載量對(duì)社區(qū)進(jìn)其對(duì)氣管上皮的損害，導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和氣道黏液高分泌[17,拷貝數(shù)是肺炎支原體肺炎患兒發(fā)生氣道黏液高分泌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 2.3熱程和熱峰Xu等[15]提出發(fā)熱時(shí)間≥10d分泌的危險(xiǎn)因素，這和后續(xù)的研究結(jié)果相似[22,23]。熱程[(10.5[17,24]。因此，熱程越長社區(qū)獲得性肺炎兒童發(fā)生氣道黏液高分泌的可能性越大。高熱(39.1~40.4℃)提示社區(qū)獲得性肺炎患兒可主要臨床表現(xiàn)[18]。肺炎支原體肺炎兒童中高熱也是發(fā)生氣道黏液高分泌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25,26]。的危險(xiǎn)因素，臨界值約為72%[26,27]。在IV合并塑型性支氣管炎的患兒中，也發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞比值升高[18]。水平常用于評(píng)估炎癥的嚴(yán)重程度[28]。當(dāng)細(xì)菌或病毒入侵氣道，氣道上皮細(xì)胞會(huì)釋放IL-6,促進(jìn)肝臟合成CRP。多項(xiàng)研究顯示，CRP與社定論；肺炎支原體肺炎臨界值為19mg/L左右[19],但在難治性LDH在細(xì)胞內(nèi)能量代謝中發(fā)揮重要作用。血清LDH水平不僅能反平也是評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[29]。大量研究提示LDH水值為450~550U/L[20,22,23,26]。在AdV肺炎兒童中值為0.777。在炎癥反應(yīng)過程中，血管壁受損、炎癥因子致D-二聚體的水平升高。有研究表明，D-二聚體的水平對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的預(yù)后有預(yù)測(cè)作用，D-二聚體水平的升高與不良臨床結(jié)局和預(yù)后有關(guān)[31]。在肺炎支原體肺炎兒童中，D-二聚體的升高與氣道黏液栓的發(fā)生密切相關(guān)。陳瓊?cè)A等[32]研究表明D-二聚體>0.58mg/L是和60.7%[17]。2.8其他生物標(biāo)志物活，并且在氣道黏液高分泌發(fā)生中發(fā)揮重要作用[7,8]。研究發(fā)現(xiàn)液高分泌，其OR值為60.9,獨(dú)立預(yù)測(cè)氣道黏液阻塞的靈敏度為0.89,特異度為0.98,具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[21,23]。當(dāng)患兒IL-6≥徑引起黏蛋白過表達(dá)[33]。Xu等[16]的研究證明IFN-y>302.8.3獲得性免疫反應(yīng)高提示過度的免疫活性和炎癥反應(yīng)[22]。但在AdV肺炎兒童中，差異[17]。未來，還需要更多研究評(píng)估細(xì)胞免疫指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。2.8.4血清25-羥基維生素D[25(OH)D]從而抑制氣道黏液高分泌[34-35]。Kun等[21]研究表明阻塞陽性預(yù)測(cè)值為78.9%,陰性預(yù)測(cè)值為97.6%,并且血清25(OH)D水平與IL-8、中性粒細(xì)胞百分比呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)，提示血清25(OH)D其結(jié)果與患兒肺功能、炎癥指標(biāo)顯著相關(guān)，有一定的參考價(jià)值[36]。Chang等[37]針對(duì)兒童設(shè)計(jì)了一種支氣管鏡下黏液定量評(píng)的量和類型進(jìn)行判定(分為I、Ⅱ、Ⅲ型),再根據(jù)9個(gè)部位各分泌物類具有良好的一致性[38,39]。BS評(píng)分基于支氣管鏡的結(jié)果，并不C統(tǒng)計(jì)量為0.771,且具有良好的擬合優(yōu)度，在外部驗(yàn)證隊(duì)列中，也具有較好的鑒別能力，C統(tǒng)計(jì)量為0.796,說明該模型性能較好。Zhao等 [26]也采用了列線圖呈現(xiàn)預(yù)測(cè)模型，其納入的指標(biāo)為熱峰、中性粒細(xì)胞百分比、IL-6、LDH等，該模型ROC曲線下面積為0.895,預(yù)測(cè)塑括三個(gè)方面：(1)患者的年齡；(2)臨床表現(xiàn)：如熱峰、熱程；(3)實(shí)驗(yàn)研究仍需要不斷探索，以幫助臨床醫(yī)師找出合社區(qū)獲得性肺炎（簡稱肺炎）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是兒童期常見的感染性疾病。2013年我國制訂的“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）”，被廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，兒童肺炎病原譜、病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)、病原細(xì)菌的耐藥等均有所變化。因此，為進(jìn)一步規(guī)范診治，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)和中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)起“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2024修訂）”（簡稱本指南），對(duì)2013年指南進(jìn)行修訂；由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心提供技術(shù)支持與方法學(xué)指導(dǎo)。本指南工作組成員由多學(xué)科專家組成，主要包括臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師、藥師和方法學(xué)專家等10個(gè)工作小組撰寫。通過會(huì)議討論確定指南的整體框架和主要更新內(nèi)容，由方法學(xué)專家對(duì)所有編寫專家進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)的規(guī)范化培訓(xùn)。主要檢索PubMed、Embase、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，相關(guān)臨床證據(jù)檢索截止日期為2024年6月。證據(jù)等級(jí)參考慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南使用的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)（表1）。初稿完成后，執(zhí)筆人負(fù)責(zé)匯總并修改，再通過工作會(huì)議討論修訂，并由外部同行專家進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)其反饋意見進(jìn)行完善形成終稿，獲全體專家同意。本指南歷時(shí)2年，在國際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)號(hào)為（PREPARE-2022CN682）。指南的目標(biāo)人群為29日齡至18歲的肺炎患兒，適用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與兒童肺炎診斷和治療的相關(guān)工作人員。在本指南發(fā)布后5年左右依據(jù)國際指南更新流程更新。一、流行病學(xué)肺炎是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，是全球5歲以下兒童感染性疾病發(fā)病和死亡的主要原因。2019年全球5歲以下兒童中約有74萬死于肺炎，2022年數(shù)據(jù)顯示全球肺炎發(fā)病率超過14‰。我國兒童肺炎城市發(fā)病率5歲以下為65.8/千人年，高于高收入國家（44.6/千人年），5~9歲17.37/千人年，10~17歲3.07/千人年；病死率為0.32‰~1.09‰，占全病因死亡的8%，是5歲以下兒童感染性疾病首位死亡原因。二、病原學(xué)肺炎病原包括病毒、細(xì)菌、非典型病原[肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）、肺炎衣原體（Chlamydiapenumoniae，CP）、沙眼衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌]、真菌和原蟲等。本指南不涉及真菌及原蟲感染。年齡可以很好地提示兒童肺炎可能病原，不同年齡組肺炎常見病原見表2。年幼兒肺炎50%以上由病毒引起；大齡兒童常由MP或細(xì)菌感染所致。在住院肺炎患兒中，病毒感染比例可達(dá)46.9%~73%。除表2所列病毒，鼻病毒、博卡病毒、偏肺病毒和冠狀病毒亦常見。冠狀病毒在21世紀(jì)已發(fā)生3次跨物種傳播，包括嚴(yán)重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征和新型冠狀病毒感染。肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae，SP）是新生兒期以后各個(gè)年齡段兒童肺炎最重要的細(xì)菌病原。近年來某些地區(qū)A群鏈球菌肺炎增多。MP是我國主要的肺炎病原之一，檢出率8%~60%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高。CP相對(duì)多見于5歲以上兒童。近十年來，國內(nèi)嬰兒百日咳報(bào)告病例數(shù)明顯上升，且致病株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥常見。兒童肺炎共感染不少見，發(fā)生率為20%~30%，年齡越小越易發(fā)生。病毒-病毒共感染常見于嬰幼兒，病毒-MP共感染多見于5歲以下兒童，病毒-細(xì)菌共感染可見于任何年齡段的兒童，細(xì)菌-MP共感染多見于5歲以上兒童。三、臨床特征1.臨床征象：（1）發(fā)熱和咳嗽是肺炎的主要癥狀，呼吸增快是重要臨床表現(xiàn)，判定標(biāo)準(zhǔn)如下（平靜時(shí)觀察1min）：呼吸頻率<2月齡，≥60次/min；2月齡至1歲，≥50次/min；>1~5歲，≥40次/min；>5歲，≥30次/min。肺部聽診可有濕性啰音、管狀呼吸音或呼吸音減低，重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、胸壁吸氣性凹陷等體征。（2）不同年齡、不同病原所致肺炎的臨床表現(xiàn)差異較大。臨床特征對(duì)病原學(xué)有一定提示作用。（3）病毒性肺炎多見于嬰幼兒，有一定的季節(jié)性，容易流行或聚集性發(fā)病，常見臨床特征見表3。（4）細(xì)菌性肺炎感染中毒癥狀重，多中高熱，喘息少見；可有濕啰音和肺實(shí)變體征及影像學(xué)改變，常見細(xì)菌性肺炎的臨床特征詳見表4。（5）非典型病原肺炎中MP肺炎癥狀相對(duì)顯著，而肺部體征不明顯，臨床特征見表5。2.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、塑形性支氣管炎、肺不張、肺栓塞以及急性呼吸衰竭等，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。3.肺外并發(fā)癥：腦膜炎、腦炎或腦病、腦膿腫、心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、肝臟損傷、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征、血栓形成、多系統(tǒng)炎癥綜合征等。四、影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查方法是胸X線片，其他檢查包括CT、超聲及磁共振成像。對(duì)于初診患兒，影像學(xué)檢查的價(jià)值在于鑒別診斷，明確病變范圍及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于治療中的患兒，影像學(xué)在于評(píng)估其療效。（一）胸X線片1.初次就診的輕癥患兒，不建議常規(guī)拍攝（A）。2.檢查指征：（1）<5歲不明原因的發(fā)熱（體溫>39℃）、白細(xì)胞增多；（2）<5歲不明原因的腹痛，伴有呼吸急促、咳嗽或發(fā)熱；（3）持續(xù)發(fā)熱和咳嗽；（4）反復(fù)咳嗽，需要排除其他原因，如氣道異物、肺結(jié)核等。3.主要表現(xiàn)：肺紋理增多、模糊，沿著支氣管血管周圍模糊片絮影，也可出現(xiàn)大葉性或節(jié)段性病變，可伴有局限性肺氣腫、胸膜炎或胸腔積液。4.隨訪指征：（1）開始治療后48~72h臨床無改善或加重（A）。（2）伴有嚴(yán)重呼吸窘迫或病情不穩(wěn)定的重癥肺炎（空洞、膿腫形成、氣胸及胸腔積液）（B）。（3）首次胸X線片有肺不張或圓形病灶（B）。（4）存在并發(fā)癥。（二）胸部CT1.對(duì)肺炎的診斷及評(píng)估具有非常高的準(zhǔn)確性，但不建議常規(guī)拍攝（A）。2.檢查指征：（1）首次胸X線片發(fā)現(xiàn)胸部異物、團(tuán)塊樣病變或圓形病灶。（2）胸X線片正常，但存在反復(fù)喘息。（3）懷疑小氣道病變。（4）發(fā)病后4~6周胸X線片顯示肺葉相同位置反復(fù)或持續(xù)肺炎（B）。增強(qiáng)CT指征為血管病變及血栓等（B）。3.胸部CT主要分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎3種類型，可以單獨(dú)或混合存在。（三）肺部超聲能夠發(fā)現(xiàn)胸腔積液、肺實(shí)變、支氣管充氣征、胸膜線異常，推薦用于胸腔積液穿刺定位和重癥監(jiān)護(hù)病房床邊動(dòng)態(tài)觀察病情變化（B）。（四）磁共振成像對(duì)肺實(shí)變、肺壞死、肺膿腫和胸腔積液診斷的準(zhǔn)確性與CT相似。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對(duì)肺膿腫的診斷具有較高的診斷準(zhǔn)確性，可用于重癥肺炎的診斷及鑒別診斷（C）。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查1.炎癥標(biāo)志物：推薦常規(guī)檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（B），但這些指標(biāo)的特異性不足。病程早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原明顯升高對(duì)細(xì)菌性肺炎的判斷有較大的指導(dǎo)意義。C反應(yīng)蛋白≥40mg/L有助于區(qū)分5歲以下兒童細(xì)菌性肺炎和RSV肺炎（A）。紅細(xì)胞沉降率、鐵蛋白、D二聚體、乳酸脫氫酶、血清白細(xì)胞介素-6等其他指標(biāo)也有助于評(píng)估病情（B）。2.氧飽和度測(cè)定：推薦所有肺炎患兒監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，對(duì)重癥患兒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度（arterialoxygensaturation，SaO2）（A）。SaO2低于0.92是胸部X線片確診肺炎的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，低于0.90是死亡的預(yù)測(cè)因子。3.其他檢查：推薦重癥和有脫水征的肺炎患兒進(jìn)行血生化檢查，以評(píng)估心、肝、腎功能和電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)（D）。低鈉血癥與炎癥標(biāo)志物增高具有良好的相關(guān)性。D二聚體水平升高需注意血栓形成。（二）病原學(xué)檢查包括分離培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)和核酸擴(kuò)增技術(shù)（nucleicacidamplificationtest，NAAT）等。培養(yǎng)分離是明確細(xì)菌病原的最常用方法，NAAT可用于各種呼吸道病原的診斷，多重PCR可同時(shí)檢測(cè)多種病原。對(duì)于流行病學(xué)提示新發(fā)和突發(fā)病原體感染、病情危重需要盡快明確病原體、常規(guī)方法病原檢測(cè)技術(shù)陰性且治療效果不佳等情況，推薦進(jìn)行宏基因組二代測(cè)序分析（A）。任何一種檢測(cè)方法獲得的病原學(xué)結(jié)果均需結(jié)合臨床綜合判斷其臨床意義。1.病毒：NAAT和抗原檢測(cè)是呼吸道病毒感染的主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法（A）。抗原檢測(cè)敏感性相對(duì)低。NAAT具有高敏感性和高特異性。單份血清呼吸道病毒特異性IgM抗體陽性不能診斷病毒感染。2.細(xì)菌：（1）血和其他無菌體液或組織標(biāo)本（如胸腔積液、肺活檢樣本等）或合格的下呼吸道樣本，如氣管抽吸物、支氣管肺泡灌洗液和防污染樣本毛刷培養(yǎng)分離的病原體是細(xì)菌病原的確診證據(jù)，但不推薦門診非重癥患兒常規(guī)檢查（A）。臨床懷疑百日咳鮑特菌感染時(shí)采集鼻咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)（B）。（2）合格的痰標(biāo)本直接涂片鏡檢，如與培養(yǎng)結(jié)果一致具有重要參考價(jià)值，推薦用于住院患兒（A）。（3）細(xì)菌NAAT推薦使用合格的下呼吸道標(biāo)本、無菌體液或組織標(biāo)本，不推薦常規(guī)使用上呼吸道標(biāo)本檢測(cè)（百日咳鮑特菌例外）（A）。（4）尿液抗原檢測(cè)不推薦用于兒童SP肺炎的診斷（B），推薦用于軍團(tuán)菌1型的早期診斷（B）。A群鏈球菌快速抗原檢測(cè)可為臨床早期診斷提供重要參考。3.MP和衣原體：（1）血清抗體檢查顆粒凝集法抗體滴度≥1∶160提示近期或現(xiàn)癥感染，恢復(fù)期MP抗體滴度較急性期呈4倍及以上增高時(shí)，可確診MP感染（A）。免疫膠體金技術(shù)適用于門急診快速篩查，病程1周后檢測(cè)更有意義。（2）有條件的醫(yī)院使用NAAT（A）。熒光定量PCR和等溫?cái)U(kuò)增用于診斷時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷（A）。（3）抗原檢測(cè)特異度較高，但敏感性相對(duì)低，陽性可以診斷MP感染，陰性不能除外感染（C）。（4）培養(yǎng)分離不適合臨床診斷（A）。（5）CP實(shí)驗(yàn)室檢查參照MP。沙眼衣原體依靠抗原和NAAT檢測(cè)。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院外罹患的感染，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病，且具備以下2條及以上臨床特征。（1）臨床癥狀：新出現(xiàn)的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病癥狀加重、發(fā)熱、呼吸急促、呻吟、發(fā)紺。（2）體征：肺部固定濕啰音和（或）肺實(shí)變體征；可有鼻翼扇動(dòng)和（或）胸壁吸氣性凹陷。（3）胸部影像學(xué)：新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。（二）鑒別診斷肺炎的鑒別診斷見表6。對(duì)于遷延不愈或反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化、肺泡蛋白沉積癥、肺間質(zhì)疾病等相鑒別；對(duì)于出生后早期發(fā)病的反復(fù)肺炎患兒，應(yīng)注意與先天性支氣管肺發(fā)育畸形相鑒別。七、嚴(yán)重程度評(píng)估及住院指征1.嚴(yán)重度評(píng)估：世界衛(wèi)生組織推薦2月齡至5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)、呻吟之一，提示有低氧血癥，為重癥肺炎；如果出現(xiàn)中心性發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水、意識(shí)障礙（嗜睡、昏迷、驚厥）之一為極重癥肺炎。對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，肺炎嚴(yán)重度評(píng)估見表7。發(fā)生重癥肺炎的危險(xiǎn)因素（B）：（1）年齡<2月齡；（2）有基礎(chǔ)疾病包括早產(chǎn)兒、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、嚴(yán)重過敏或哮喘、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、Ⅱ度及以上營養(yǎng)不良、慢性肝腎疾病等；（3）病程>1周，經(jīng)積極治療，病情無好轉(zhuǎn)。2.住院指征（≥1項(xiàng)）：（1）重癥肺炎；（2）存在重癥肺炎危險(xiǎn)因素的輕癥肺炎；（3）家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)。3.入住重癥監(jiān)護(hù)病房的指征（≥1項(xiàng)）：（1）吸入氧濃度≥0.60，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；（2）休克和（或）意識(shí)障礙；（3）呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分壓升高；（4）反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸；（5）其他需要進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療者（如腎功能衰竭、重度血小板減少等）。八、治療（一）原則1.輕癥肺炎可以在門診或家中治療，由社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。注意病情觀察，定期隨訪，如治療48h無效、高熱不退或病情惡化必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。2.重癥肺炎應(yīng)收住院治療，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院。（二）對(duì)癥支持治療1.氧療：（1）吸氧指征：在海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或動(dòng)脈血氧分壓≤80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如以中心性發(fā)紺作為吸氧提示，應(yīng)結(jié)合呼吸急促、下胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟等征象，并注意有無嚴(yán)重貧血、高鐵血紅蛋白血癥及外周循環(huán)差等情況。（2）給氧方法根據(jù)缺氧程度選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)正壓通氣給氧，甚至機(jī)械通氣。氧流量>2L/min時(shí)應(yīng)注意吸入氧的濕化。如患兒出現(xiàn)呼吸困難或費(fèi)力，無論血?dú)庋醴謮菏欠窠档投紤?yīng)盡早使用高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（B）。根據(jù)年齡和體重設(shè)置流量，嬰兒2L/（kg·min），最高8~12L/min（6月齡以下最高為8L/min）；1歲以上兒童1L/（kg·min），最高30~60L/min。（3）對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、呼吸和氧飽和度。2.液體療法：輕癥肺炎患兒無須常規(guī)靜脈補(bǔ)液。不能進(jìn)食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%。注意監(jiān)測(cè)并糾正電解質(zhì)紊亂。3.其他對(duì)癥治療：對(duì)于發(fā)熱、咳嗽咯痰患兒，可酌情給予退熱、祛痰治療；喘息時(shí)推薦霧化吸入沙丁胺醇或特布他林聯(lián)合異丙托溴銨（B）。（三）抗病原微生物治療1.抗病毒藥物合理應(yīng)用：療效肯定、有兒童適應(yīng)證的抗病毒藥物較少。（1）干擾素具有廣譜抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治療（B）。（2）神經(jīng)氨酸酶抑制劑用于流感肺炎的治療。瑪巴洛沙韋屬于核酸內(nèi)切酶抑制劑，目前獲批用于5歲及以上單純性A型和B型流感患兒，20~<80kg，單次口服40mg，≥80kg，單次口服80mg。中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有廣闊領(lǐng)域，本指南限于篇幅不涉及。2.抗菌藥物合理應(yīng)用：（1）應(yīng)用指征：抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌、MP和衣原體肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征。（2）抗菌藥物選擇中的具體問題：①初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的，不能因等待病原學(xué)檢測(cè)而延誤治療。②經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的依據(jù)是肺炎的可能病原、嚴(yán)重度、病程、年齡、之前抗菌藥物使用情況、當(dāng)?shù)夭≡⑸锬退幥闆r和肝腎功能狀況等，兼顧個(gè)體特點(diǎn)擇優(yōu)選取最適宜、有效而安全的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋兒童肺炎最常見病原。③β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類均是兒童肺炎常用的抗菌藥物。首選應(yīng)根據(jù)年齡及可能的優(yōu)勢(shì)病原。④根據(jù)“國家抗微生物治療指南”，氨基糖苷類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童應(yīng)盡量避免使用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物時(shí)可選擇使用，在治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，使用前獲得家長的知情同意。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗菌藥物慎用于8歲以下患兒。⑤對(duì)于輕癥肺炎，避免在初始治療時(shí)就選擇廣譜抗菌藥物。（3）抗菌藥物的選擇：①輕癥肺炎可口服抗菌藥物，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用。1~3月齡首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。4月齡至≤5歲首選阿莫西林，也可選擇阿莫西林克拉維酸（推薦7︰1和14∶1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，SA）肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。5歲以上首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上也可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。②重癥肺炎多選擇靜脈途徑給藥。需考慮選擇的抗菌藥物能覆蓋SP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、SA、MP、CP和病原耐藥狀況。可以首選下列方案之一：阿莫西林克拉維酸鉀（5︰1）或氨芐西林舒巴坦（2︰1）或阿莫西林舒巴坦（2︰1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，首選苯唑西林或氯唑西林，備選萬古霉素、利奈唑胺；考慮合并有MP或CP肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟。阿奇霉素序貫治療療程一般不超過10d（A）。③病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物應(yīng)針對(duì)該病原并結(jié)合藥敏結(jié)果優(yōu)先選擇窄譜非限制級(jí)抗菌藥物。（4）抗菌藥物劑量、用藥途徑：見第3版“國家抗微生物治療指南”。（5）抗菌藥物療程：一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在并發(fā)癥與否等因素均影響肺炎療程，一般SP肺炎療程7~10d，流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌肺炎14d左右，而甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌肺炎療程宜延長至21~28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d，MP、CP肺炎療程10~14d，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21~28d，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。（6）抗菌藥物療效評(píng)估：初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估，需考慮初選抗菌藥物未能覆蓋致病微生物或抗菌藥物濃度低于有效濃度、病原耐藥、特殊病原體感染、有無并發(fā)癥、患兒的免疫狀態(tài)等。（四）糖皮質(zhì)激素治療1.不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。2.下列情況可酌情短療程（3~5d）使用：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，如合并中毒性腦病、休克、膿毒癥者、急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。3.糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松或潑尼松龍或甲潑尼龍1~2mg/（kg·d）或氫化可的松琥珀酸鈉5~10mg/（kg·d）或地塞米松0.2~0.4mg/（kg·d）。潑尼松最大劑量：≤2歲20mg/d；3~5歲30mg/d；6~11歲40mg/d；≥12歲1mg/（kg·d），最大劑量50mg/d。其他糖皮質(zhì)激素最大劑量按潑尼松劑量折算。使用激素超過5~7d，停藥時(shí)逐漸減量。（五）靜脈注射人免疫球蛋白1.不推薦常規(guī)使用靜脈注射人免疫球蛋白。2.存在以下情況可考慮應(yīng)用：重癥腺病毒肺炎、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變噬血細(xì)胞綜合征、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)等。3.劑