1、概念概念結核性腦膜炎結核性腦膜炎 是由結核分枝桿菌（是由結核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。 結核分枝桿菌結核分枝桿菌(結核桿菌結核桿菌)自1882年被德國細菌學家Robert Koch(羅伯特科赫，1843-1910年)證明是結核病的病原菌以來，隨著卡介苗和抗結核藥物的出現，使曾經肆虐的結核病在20世紀取得了巨大的預防與治療成就。然而，近年來由于結核桿菌耐藥菌株的出現、流動人口的增加、免疫抑制劑的廣泛應用和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，亦稱艾滋病)的傳播流行，結核病之發病率有所回升，中樞神經系統結核桿菌感染發病率亦隨之上升，在兒童和免疫功能

2、低下，尤其是人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的發病率呈逐年升高之趨勢。目前，我國結核病發病率僅低于印度，位居世界第二，年發病人數約130萬例，每年因結核病死亡的人數達13萬例，超過其他傳染性疾病死亡人數的總和，是世界22個結核病高負擔國家之一。其中，中樞神經系統結核桿菌感染約占結核感染5-15%，使結核性腦膜炎在世界范圍內重新呈上升趨勢。在肺外結核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。TBMTBM的診斷的診斷 TBM早期臨床表現、腦脊液變化、影像學不典型 腦脊液收集有限，Mtb是細胞內寄生菌，很多檢 測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。 目前，尚無一種方法可

3、完全解決TBM診斷的問題TBM診斷依據 臨床上常用臨床上常用TBM診斷依據診斷依據 1. 臨床依據2. 腦脊液依據3. 腦影像學依據4. 其他部位結核依據臨床上常用TBM診斷依據： 結核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發熱，局灶性神經功能缺損，意識障礙等。：結核性腦膜炎發病隱匿，多為慢性病程，亦可以急性或亞急性發病，部分患者無明確的結核病接觸史，臨床癥狀輕重不一，可分為結核病中毒癥狀和神經系統癥狀。1.中毒癥狀中毒癥狀表現為不規則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位結核病時可出現相應癥狀，如肺結核表現為咳嗽、咳痰，亦可伴電解質紊亂，尤以低鈉血癥多見。：2.神經系統癥狀神經系統癥狀(1)腦

4、膜刺激征腦膜刺激征：多以頭痛為首發癥狀，這是由于持續劇烈的腦膜炎癥或顱內高壓刺激軟腦膜神經末梢和三叉神經終末感受器;同時可伴惡心、嘔吐。大多數患者腦膜刺激征陽性，表現為頸項強直、Kernig征和Brudzinski征陽性，系頸、腰、骶部脊神經根受累致頸肌、伸肌收縮誘發。(2)顱內高壓癥狀與體征顱內高壓癥狀與體征：對于就診時呈劇烈頭痛和噴射狀嘔吐、視乳頭水腫、外展神經麻痹、意識障礙的患者，應考慮顱內高壓。嚴重者可形成腦疝，表現為雙側瞳孔大小不等、呼吸節律變化、血壓升高或意識障礙等。(3)腦實質損害癥狀腦實質損害癥狀：腦實質內結核灶形成或繼發于腦血管病時，可引起腦組織缺血、水腫、軟化，甚至腦出血，

5、從而出現單癱、偏癱、交叉癱或類似腫瘤的慢性癱瘓等癥狀，亦可出現部分性和全面性發作、手足徐動、震顫、舞蹈樣動作等。老年結核性腦膜炎患者也可以偏癱或單癱就診，易誤診為腦出血。：(4)腦神經損害癥狀腦神經損害癥狀：顱底炎性滲出物刺激、粘連、壓迫或顱內壓升高，可損害腦神經，動眼神經、外展神經、面神經和視神經易受累，以復視、面神經麻痹、視力下降為主要表現。眼底檢查可見視乳頭水腫、脈絡膜結節;結核性腦膜炎伴血行播散型肺結核患者脈絡膜結節常見，此為其特征性表現。(5)脊髓損害癥狀脊髓損害癥狀：累及脊膜、脊神經根和脊髓時，可出現神經根性疼痛，受損平面以下感覺和運動障礙，馬尾神經損害患者可出現尿潴留、尿失禁和大

6、便秘結、失禁等。 英國醫學研究學會(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神經系統體征為標準，將結核性腦膜炎分為3期：I期，意識清晰，無神經系統定位體征;II期，GCS評分10-14分伴或不伴神經系統定位體征，或GCS評分為15分伴神經系統定位體征;III期，GCS評分10分，伴或不伴神經系統定位體征。該項標準經多項臨床試驗證實具有良好的診斷信度和預后判斷價值。臨床上常用臨床上常用TBMTBM診斷依據診斷依據 腦脊液腦脊液 約1/3不典型 多數壓力增高，可達200-400mmH2O 無色透明，渾濁或出現薄膜；細胞數多在50-500/L, 分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期

7、以淋巴為主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常（腦脊液檢查：腦脊液常規、生化和細胞學檢查是結核性腦膜炎的常規實驗室檢查方法之一。典型者表現為無色或微黃色，呈“毛玻璃”樣，靜置24小時可見薄膜形成，呈“三高二低”，即壓力(180-200mmH20，1mmH20=9.8110-3kPa)、白細胞計數(10-1000)106/L尤以淋巴細胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(發生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈現黃色變)，而葡萄糖(2.50mmol/L)和氯化物(120mmol/L)降低。因此，腦脊液葡萄糖/血糖比值2周2過去1年內肺結核接觸史或PPD試驗陽性或-干擾素試驗陽性（僅1g/

8、L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖50%或腦脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2. 相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據更支持TBM i 外觀清亮 ii 細胞數900-1000L iii 中性粒細胞少于30-75% iv 蛋白濃度高于1g/L3. 類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF結核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規檢測結核性腦膜炎診斷評分結核性腦膜炎診斷評分 影像學評分 最大=6分 腦積水1腦膜強化2結核瘤 2腦梗死1增強前顱底高信號2結核性腦膜炎診斷評分結核性腦膜

9、炎診斷評分 影像學評分 1. 影像學證據很重要，但并非必須2. TBM在顱腦CT最常見改變為腦積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3. 腦梗死約有8-44%，結核瘤有8-31%，4. Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5. 聯合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據。6. MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77% ，無癥狀性結核瘤約有74%結核性腦膜炎診斷評分結核性腦膜炎診斷評分 其

10、他部位結核證據 （最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結核：肺結核征（2分），粟粒性結核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發現結核灶2痰、淋巴結、胃刷洗液、尿液、血培養抗酸染色陽性或結核分枝桿菌培養陽性 4神經系統外結核菌核酸檢測陽性4結核性腦膜炎診斷評分結核性腦膜炎診斷評分 其他部位結核證據1. 胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2. CNS外結核證據部位包括肺、淋巴結、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清結核桿菌培養的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 專家共識建議常規尋找CNS外結核證據，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐

11、物、淋巴結、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結核桿菌，TBM診斷診斷 TBM診斷分為診斷分為4個類型個類型 1.確診的TBM 2.很可能的TBM 3.可能的TBM 4.無TBM診斷標準診斷標準 結核性腦膜炎結核性腦膜炎早期診斷是獲得良好預后之關鍵，需結合病史、臨床癥狀與體征、影像學表現和腦脊液結果。然而，由于結核性腦膜炎臨床癥狀和腦脊液改變不典型，給診斷帶來極大困難，且病情進展迅速，病殘率和病死率極高，需多次、多方式進行相關檢查以免誤診或漏診。(1)確診的結核性腦膜炎確診的結核性腦膜炎：符合臨床標準，同時具備以下一項或多項條件，即腦脊液檢出抗酸桿菌;腦脊液結核桿菌培養陽性;腦脊液結

12、核桿菌核酸擴增試驗(NAAT)陽性。腦組織或脊髓組織發現抗酸桿菌生長或呈結核病病理改變，同時存在臨床征象和相應的腦脊液改變，或尸檢呈現腦膜炎癥反應。(2)很可能的結核性腦膜炎很可能的結核性腦膜炎：符合臨床標準，同時具備以下各項條件，即臨床評分10分(無神經影像學表現)，或臨床評分12分(伴神經影像學表現);腦脊液或神經影像學評分2分;排除其他類型腦膜炎。(3)可能的結核性腦膜炎可能的結核性腦膜炎：符合臨床標準，同時具備以下各項條件，即臨床評分6-9分(無神經影像學表現)，或臨床評分9-11分(伴神經影像學表現);未行腰椎穿刺腦脊液檢查或神經影像學檢查者不得確定診斷。 無結核性腦膜炎 已有其他疾

13、病的診斷成立，無確診的結核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。 根據患者年齡，免疫狀態機地域分布應行相應的微生物學（染色、培養、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。結核性腦膜炎診斷分類圖結核性腦膜炎診斷分類圖鑒別診斷鑒別診斷 (1)化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎：由化膿性細菌引起，呈急性發病，伴高熱、寒戰;有結核病密切接觸史、結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗和胸部X線發現結核病征象可資鑒別。腦脊液白細胞計數明顯增加(1109/L)，以中性粒細胞比例增加為主，葡萄糖降低較結核性腦膜炎明顯;腦脊液細胞涂片或細菌培養可見致病菌生長。外周血白細胞計數明顯增

14、加，神經系統外可見化膿性感染灶。經不規則抗生素治療后易造成臨床表現不典型，需注意鑒別診斷。鑒別診斷鑒別診斷 (2)病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎：以柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒常見，發病前多有腹瀉或上呼吸道感染病史;急驟發病且高熱時伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。頭部CT或MRI檢查多無異常;腦脊液白細胞計數增加(1個月；抗結核治療超過半個月，癥狀未改善或加重；頭顱CT、MRI顯示無明顯占位效應，無腦疝，無腦積水或輕度交通性腦積水；腦脊液壓力1.5g/L。方法:常規腰穿引流腦脊液法; 硬膜外F3導管留置法。引流腦脊液時應注意緩慢、適量的原則，一般以末壓降100-150m

15、mH2O為宜，每次放腦脊液8-45ml，引流腦脊液次數急性者每周1-2次，慢性者2-3次，置管時間不宜超過3周。 4.2 經側腦室引流法經側腦室引流法 適應證適應證為：腦積水者，顱內壓劇升，藥物降顱壓不理想，有腦疝先兆者；急性梗阻性腦積水，進行性加重者；慢性腦積水，急性加重，腦脊液指標嚴重異常者。方法:顱骨鉆孔腦室置管引流術，選用非優勢半球側腦室額角為引流處。引流量為每日120-380ml，平均190ml，時間為18-36d，高顱壓緩解后夾閉48h，無高顱壓再決定是否拔管，有時必須行分流術。5 腦脊液置換及鞘內注藥 適應證適應證:頑固性高顱壓者; 腦脊液蛋白定量明顯增高者;腦脊髓膜炎、有早期椎管梗塞者;較重病例伴昏迷者;肝功能異常，致使部分結核藥停用者;慢性、復發或有耐藥者。 方法方法:術前操作間紫外線燈照射1h，空氣消毒;高顱壓術前甘露醇250ml，快速靜脈滴注;緩慢放腦脊液5ml，然后注人生理鹽水5ml，靜止2min，再重復操作，每次置換50ml，對于高顱壓每次注人生理鹽水3.5-4.5ml; 最后注人異煙肼0.1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶1500U。每周2-3次，直至腦脊液蛋白降至正常或基本正常。近10余年來，很多學者重新肯定了鞘內注藥對TBM