1、主講人：日期： 主要內容主要內容 相關知識相關知識 病史簡介病史簡介 護理診斷護理診斷 護理措施護理措施 護理評價護理評價 健康教育健康教育相關知識相關知識 胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為1020m，內含漿液，約為每公斤體重，內含漿液，約為每公斤體重0.10.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態。任何因素造成其滲出增加和收處于平衡狀態。任何因素造成其滲出增加和(或或)再

2、再吸收減少，即出現胸膜腔內液體積聚，形成吸收減少，即出現胸膜腔內液體積聚，形成胸腔積液胸腔積液。臨床表現呼吸困難：呼吸困難：程度與積液量成正比程度與積液量成正比胸痛：胸痛：單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀伴隨癥狀 ：發熱、干咳：發熱、干咳結核性胸膜炎結核性胸膜炎 消瘦消瘦胸部惡性腫瘤胸部惡性腫瘤 心功能不全心功能不全充血性心衰現充血性心衰現少量積液少量積液：胸膜摩擦音無明顯體征：胸膜摩擦音無明顯體征中、大量積液中、大量積液： 視視患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿 觸觸語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側

3、 扣扣積液區叩診為濁音或實音積液區叩診為濁音或實音 聽聽積液區呼吸音減弱或消失積液區呼吸音減弱或消失相關知識相關知識病因 胸膜毛細血管內靜水壓增高（如充血性胸膜毛細血管內靜水壓增高（如充血性心力衰竭心力衰竭）、胸）、胸膜通透性增加（如胸膜炎癥、膜通透性增加（如胸膜炎癥、腫瘤腫瘤）、胸膜毛細血管內）、胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥、肝硬化），壁層胸膜膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥、肝硬化），壁層胸膜淋巴回流障礙（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部損傷等，淋巴回流障礙（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部損傷等，均可引起胸腔積液，臨床常見病因如下：均可引起胸腔積液，臨床常見病因如下： 1.漏出性胸腔積液漏

4、出性胸腔積液 2.滲出性胸腔積液滲出性胸腔積液相關知識相關知識病史簡介病史簡介 床號：床號： 姓名：姓名： 年齡：年齡： 住院號：住院號：病情介紹：緣患者育病情介紹：緣患者育1年余前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色粘液痰，年余前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色粘液痰，無畏寒發熱，無咳血，無胸痛，在外自行服藥治療，上述癥狀反無畏寒發熱，無咳血，無胸痛，在外自行服藥治療，上述癥狀反復。復。1天前患者開始出現胸悶氣促，活動后加重，在當地門診輸天前患者開始出現胸悶氣促，活動后加重，在當地門診輸液處理，氣促無好轉。于我院急診就診行胸片提示液處理，氣促無好轉。于我院急診就診行胸片提示“肺部感染、肺部感染、胸腔積液胸腔

5、積液”，遂收入內六科，于，遂收入內六科，于2018-3-25 1:16患者出現呼患者出現呼吸喘促血氧下跌至吸喘促血氧下跌至74%80%之間，經我科會診后轉入，轉入后之間，經我科會診后轉入，轉入后于面罩吸氧、加強抗炎、平喘及床邊行右側胸腔穿刺引流術，經于面罩吸氧、加強抗炎、平喘及床邊行右側胸腔穿刺引流術，經搶救，患者呼吸喘促緩解，血氧上升至搶救，患者呼吸喘促緩解，血氧上升至99%。入院體檢：入院體檢：T：36.4，P：92次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：140/92mmHg，神志清，呼吸稍促，雙下肺呼吸音消失，未聞，神志清，呼吸稍促，雙下肺呼吸音消失，未聞及干啰音，雙側肺科聞及濕啰音，

6、未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩及干啰音，雙側肺科聞及濕啰音，未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。全腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。擦音。全腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。影像報告：胸片示：雙側中量胸腔積液，雙肺感染，主動脈結突病影像報告：胸片示：雙側中量胸腔積液，雙肺感染，主動脈結突病硬化。硬化。診斷：診斷：1、肺部感染、肺部感染 2、雙側胸腔積液、雙側胸腔積液護理診斷護理診斷 1. 氣體氣體交換功能受損交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有關 2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與炎癥使分泌物增多粘稠、咳嗽無力有關 3.營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與胸腔積液引起的不適致食欲下降、攝入量不

7、足有關 4. 胸痛胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有關 5.焦慮焦慮與疾病時間長、病情反復有關 6. 舒適度舒適度改變改變 與胸腔閉式引流術有關。護理措施護理措施1、改善呼吸功能、改善呼吸功能A、保持室內空氣空氣新鮮，溫濕度適宜、保持室內空氣空氣新鮮，溫濕度適宜B、保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。、保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。C、體位：半臥位，利于呼吸、體位：半臥位，利于呼吸,平臥時墊高肩頸部。經常平臥時墊高肩頸部。經常變換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。變換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。D、給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。、給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式

8、。E、飲食：給予易消化富有營養的食物，防止嗆咳；少、飲食：給予易消化富有營養的食物，防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。量多餐，避免過飽影響呼吸。F、按醫囑準確實用抗生素，以消除肺部炎癥。、按醫囑準確實用抗生素，以消除肺部炎癥。2、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢A、評估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情、評估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情況況B、向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主、向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生C、指導并協助病人進行有效的咳嗽咳痰，囑病人多飲、指導并協助病人進行有效的咳嗽咳

9、痰，囑病人多飲水，每水，每2小時協助病人翻身拍背、咳痰小時協助病人翻身拍背、咳痰D、按醫囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化吸入，、按醫囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化次數）以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化次數） 護理措施護理措施3、營養失調的護理、營養失調的護理A、鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品、鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品B、注意多食富含粗纖維、注意多食富含粗纖維,高熱量高熱量,高蛋白飲食。高蛋白飲食。C、避免飲咖啡（會降低食欲）、碳酸鹽飲料（會有飽、避免飲咖啡（會降低食欲）、碳酸鹽飲料（會有飽腹感）腹感）D、指導

10、病人進餐前獲得休息機會，、指導病人進餐前獲得休息機會， 以便充分的精力進以便充分的精力進餐餐E、遵醫囑給予靜脈營養、遵醫囑給予靜脈營養護理措施護理措施4、胸痛、胸痛A、指導病人患側臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以、指導病人患側臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度，減輕疼痛減少胸廓活動幅度，減輕疼痛B、疼痛劇烈時按醫囑予止痛劑、疼痛劇烈時按醫囑予止痛劑護理措施護理措施5、胸腔閉式引流的護理、胸腔閉式引流的護理 1保持管道的密閉性保持管道的密閉性 a 定時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落定時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 b 更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣更換引

11、流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。 2保持胸腔閉式引流管的通暢保持胸腔閉式引流管的通暢 a 病人半坐臥位或患側臥位病人半坐臥位或患側臥位 b定時擠壓腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、定時擠壓腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受壓受壓 C鼓勵病人做咳嗽、呼吸運動及更換體位，以利于胸鼓勵病人做咳嗽、呼吸運動及更換體位，以利于胸腔內體液、氣體排出，促進肺擴張腔內體液、氣體排出，促進肺擴張 3嚴格無菌操作，防止逆行感染嚴格無菌操作，防止逆行感染 a 引流裝置應保持無菌引流裝置應保持無菌 b保持胸腔引流傷口處

12、敷料干結，一旦污染潮濕及時更換。保持胸腔引流傷口處敷料干結，一旦污染潮濕及時更換。 C引流瓶應低于胸壁引流口平面引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶內體以防瓶內體液逆行進入胸膜腔。液逆行進入胸膜腔。 d按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作 4觀察和記錄觀察和記錄 a 觀察引體液的量，性質，顏色，并準確記錄觀察引體液的量，性質，顏色，并準確記錄 5拔管拔管 拔管指征拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于引流液小于50ML，膿液小于，膿液小于10ML，X線胸片示肺線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常及時通知醫生處理。皮下氣腫等，如發現異常及時通知醫生處理。6、心理護理、心理護理A、主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住、主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。院環境，建立信任感。 B、加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并、加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。對病