1、 踝 關 節 手 術 入 路吳忠市人民醫院骨吳忠市人民醫院骨II科科 梁攀梁攀前外側入路前外側入路 前外側入路可充分顯露踝關節、距骨及大部分其他跗骨和跗骨間關節，同時這樣可避免損傷所有重要的神經、血管。由此切口顯露結構可完成很多重建手術和其他手術，因此該切口被譽為足部及踝關節的萬能切口 。通過該切口可將整個距骨切除，該切口唯一不能顯露的關節是足舟骨與第1 、第2楔骨之間的關節。切口起自腓骨內側、踝關節近端5cm 處的小腿前外側面，向遠端延長跨過踝關節、距骨體前外側及跟骰關節，終于第4 跖骨基底部。切口可向兩端延長.如果有必要，也可使用切口的任一部分。切開筋膜和上、下方支持帶，直至脛骨骨膜及踝關

2、節的關節囊。在此解剖過程中，常會切斷踝前外側動脈和跗外側動脈.向切口兩側牽開皮膚時，要找到腓淺神經的足背中皮支并加以保護。沿肌纖維方向分離趾短伸肌或將其自起點剝離，向遠端翻轉。將伸肌腱、足背動脈及腓深神經向內側牽開，切開關節囊。然后，在肌腱深面解剖分離，橫行切開距舟關節囊顯露距舟關節，繼續向外分離切開跟骰關節囊，該關節與距舟關節位于同一平面。切除距骨頸外下方的脂肪組織團可顯露距下關節。繼續向遠端剝離，顯露骰骨與第4 、第5 距骨之間的關節和足舟骨與第3 楔骨之間的關節。前側入路前側入路 通過前外側入路行踝關節融合術時，顯露內踝和距骨體內側關節面之間的踝關節部分常非常困難。然而， 通過前側入路顯

3、露內外踝均較容易。通常前側入路經過拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間， 但也可從脛前肌與拇長伸肌腱之間進入。選擇后者時， 將神經血管束和趾長伸肌、拇長伸肌一起牽向外側， 而把脛前肌向內側牽開。切口起自小腿前面踝關節近端7.5 - 10 cm 處，向遠端切開至踝關節遠端5cm 處，切口長度依手術需要而定。沿皮膚切口方向切開深筋膜，游離外踝前動脈及跗外側動脈， 并分別結扎、切斷。仔細暴露神經血管束后， 牽向內側保護。沿切口方向切開骨膜、關節囊及滑膜， 通過骨膜下及關節囊下分離，顯露整個踝關節的前方(圖1-3 0 ) 。用以顯露踝關節的用以顯露踝關節的Kocher外側入路外側入路 Kocher 外側入路可以

4、充分顯露跗中、距下及踝關節( 圖1 -31A ) 。但其也存在一些缺點，如切口皮緣常易出現壞死， 特別是術中需要使踝關節脫位時更易出現( 如在距骨切除術中) 。另外， 常常必須切斷腓骨肌腱。因此，在多數情況下，前外側切口更為滿意。A. Kocher 人路顯露踝人路顯露踝關節關節 ；B. Kocher 入路顯露跟入路顯露跟骨；骨；C. Ollier 人路顯露跗中人路顯露跗中和距下關節和距下關節 切口起自距骨頭的前外側緣，弧形延伸至外踝尖下方2 . 5cm 處， 在轉向后面近端，止于腓骨后側2 .5cm、外踝尖近端5cm 處。如果手術需要，可在腓骨后方平行于腓骨再向近端延長5 - 7 cm。 切開

5、筋膜， 顯露腓骨肌腱并將其牽向后方， 這樣可保護位于切口后方的小隱靜脈及腓腸神經. 如果術野需要擴大， 可將腓骨肌腱Z 字形切斷， 并牽開。 繼續向遠端深層分離，切斷跟腓韌帶，顯露距下關節。在切口遠端與距舟關節相同水平處可以顯露跟骰關節。 如果需要顯露全部踝關節面，可在切斷距腓韌帶后，向內側牽引使踝關節脫位。顯露跗骨的顯露跗骨的Ollier 入路入路COllier 入路非常適用于三關節融合術，入路非常適用于三關節融合術， 通過通過一個較小的切口，且不需過分牽拉即可顯露一個較小的切口，且不需過分牽拉即可顯露三關節，同時由于近端皮瓣行全層剝離，三關節，同時由于近端皮瓣行全層剝離， 在在術中牽拉時皮

6、緣受到保護，因此切口愈合較術中牽拉時皮緣受到保護，因此切口愈合較好好 。切口起自距舟關節背外側，向后下方斜行延切口起自距舟關節背外側，向后下方斜行延長，止于外踝下方長，止于外踝下方2 . 5 cm 處處(圖圖1-31C )。沿皮膚切口方向切開下伸肌支持帶，在切口沿皮膚切口方向切開下伸肌支持帶，在切口上部，分離顯露至各足趾的長伸肌腱并牽向上部，分離顯露至各足趾的長伸肌腱并牽向內側，盡量不要打開腱鞘內側，盡量不要打開腱鞘.在切口下方顯露腓在切口下方顯露腓骨肌腱，并向下方牽開。骨肌腱，并向下方牽開。將趾短伸肌從起點處切斷，并向遠端牽開，將趾短伸肌從起點處切斷，并向遠端牽開，顯露跗骨竇。繼續剝離可顯露

7、距下關節、跟顯露跗骨竇。繼續剝離可顯露距下關節、跟鍛關節及距舟關節。鍛關節及距舟關節。踝關節后外側入路踝關節后外側入路 Gatellier 和Chastang 后外側入路適用于脛骨后唇骨折塊大且向外側移位時踝關節骨折的切開復位內固定。通常， 此類損傷常伴有腓骨骨折，這一入路需要利用此骨折處。如果腓骨未骨折， 則需在外踝尖近端10 cm 處截斷腓骨用以顯露。該入路還適用于治療累及距骨圓頂部的踝關節剝脫性骨軟骨炎，以及踝關節骨軟骨瘤病。切口起自外踝尖上方12 cm 處，向下沿腓骨后緣至外踝尖端，再轉向前方沿腓骨肌腱切開2 . 5 - 4 cm(圖1 -32) 。骨膜下顯露腓骨及外踝，切開腓骨肌支持

8、帶及腓骨肌肌腱的腱鞘，前置肌腱. 如果腓骨沒有骨折，則于外踝尖上方1 0 cm 處截斷腓骨，然后切斷骨間膜及前、后方脛腓韌帶， 游離腓骨遠端。為了保持術后踝關節的完整與穩定， 應仔細保護跟腓與距腓韌帶， 使其成為外踝牽開時的樞軸。以此軸為中心， 將腓骨向外側翻轉， 顯露脛骨遠端的后外方及踝關節外側部分。在兒童患者中，當翻轉腓骨遠端時需特別小心， 避免造成腓骨遠端骨骺損傷. 當關閉切口時， 先將腓骨截骨塊復位， 然后以一枚踝釘由外踝近端外側橫向穿過下脛腓骨聯合進入脛骨， 使之位于踝關節上方并與之平行。擴大腓骨的鉆孔，以在脛腓聯合處加壓。在螺釘加壓時注意將踝關節背屈，因為距骨穹隆的前半比后半寬大。

9、不將腓骨鉆孔擴大， 可造成下脛腓聯合和踝穴變寬，進而引起脛距關節的關節炎。如需要可用小鋼板與螺釘加固固定.將肌腱復回原位，修補腱鞘及支持帶，然后關閉切口.在腓骨截骨處愈合后， 應拔除螺釘， 以防出現松動或斷釘。顯露距骨外穹隆的前外側入路顯露距骨外穹隆的前外側入路 作為外踝截骨的一種改進方法之一， To chigi等入描述了適用于廣泛性外側損傷的顯露距骨外穹隆的手術入路。除后1/4 的外側距骨外都能顯露。但需要做脛骨的前外側截骨。 沿著踝關節前外側角做一10 cm 的垂直切口，避開腓淺神經外側支。 確定脛骨前外側的截骨范圍，包括脛腓前韌帶。截骨部分的皮質層面積應該最少1cm2(圖1-33). 預

10、鉆截骨部分以能容納4mm 規格的骨松質螺釘。 用小型振動鋸在2 個水平面開始截骨，用一小窄的骨鑿以旋轉方式輕輕撬起骨塊完成截骨。當截骨塊被旋轉撬動時，脛骨的軟骨表面可有出現裂縫。 關閉傷口時，應把截骨塊放置原來位置，用4mm 規格的骨松質螺釘和墊圈固定。踝關節后側入路踝關節后側入路 患者取俯臥位，切口位于跟腱后外側緣，長約12cm ， 向下止于跟腱于跟骨的跗著處(圖1-34)。 切開深、淺筋膜， 2 字形延長跟腱或將跟腱牽開，沿拇長屈肌及腓骨肌腱之間切開脂肪及疏松結締組織，直至脛骨后面。 向內側牽開拇長屈肌腿，顯露遠端2 . 5cm 的脛骨、踝關節后面、距骨后極、距下關節和跟骨上面的后部。 如

11、果始終在拇長屈肌腱的外側進行分離，那么就不會損傷脛后的血管神經，因為拇長屈肌腱可以保護上述血管神經。踝關節內側入路 A Koening 和Schaefer 按照與Gatellier 和Chastang 踝關節后外側入路原理相似的方法， 顯露踝關節的內側。 采用此入路即使極為小心， 仍有可能損傷脛后血管及神經， 因此該切口并不常用，但可能用于距骨骨折脫位、踝關節的一些其他損傷及距骨的剝脫性骨軟骨炎。A于內踝稍近端做弧形切口(圖1 -35 A)，用骨鑿或小的動力鋸截斷內踝，保留三角韌帶的跗著點。然后，將距骨及內踝向外側半脫位，顯露關節面。以后將內踝復位，并用一枚骨松質螺釘固定。為了協助復位，可在截

12、斷內踝前先在內踝上鉆孔并擰入骨松質螺釘，然后再將其取出。手術近結束時重新擰入螺釘，然后關閉切口。因為截骨面較為平整，內踝骨塊可能沿單根螺釘發生旋轉，因此可能需要加用1 或2 枚小的螺紋鋼絲固定，以加強內踝的穩定，或者用2 牧螺紋針來防止內踝的截骨塊的旋轉(圖1-36) 。內踝的螺釘固定應使用骨折斷端間加壓技術 ，以在截骨面上加壓。B Broomhead 建議采用踝關節內側弧形切口治療需要切開復位的脛骨后唇內側部骨折。切口位于脛骨后緣與跟腱內側緣之間的中線，通過內踝下方，弧形延伸至足的內側緣。該切口可顯露內踝及后踝( 圖1-35B) 。后踝的顯露需將關節囊及骨膜牽開，同時將脛后肌腱、趾長屈肌腿和拇長屈肌腱連同神經血管束一起牽向內后方。CColonna 和Ralston 后內側切口顯露腔