1、運用運用PDCAPDCA降低術前未控制高血壓降低術前未控制高血壓術中低心排的發生率術中低心排的發生率廣州市紅十字會醫院麻醉科廣州市紅十字會醫院麻醉科曹陽曹陽 羅健華羅健華問問 題題 聚聚 焦焦l低心排血量綜合征(LCOS)是指心排血量不能滿足末梢循環必須量，而造成組織灌注不足引起的一系列臨床癥狀與體征之綜合病癥。l通常有兩種情況：一是機體代謝正常，但心排血量下降，從而產生一系列供不應求的情況；二是機體代謝亢進或機體對氧的需求增加，雖然心排血量正常，但仍不能滿足需要。 問問 題題 聚聚 焦焦 LCOS增加了心源性死亡的危險和術后出現各種并發癥的可能，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經系統并發癥等，因此

2、對其及時診斷和治療是非常必要的！問問 題題 聚聚 焦焦l圍術期出現LCOS除了心臟性病因外，還有非心臟病因。心臟性的因素占比例最大。在非心臟因素中，值得注意的是高血壓。l各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可致心臟后負荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接導致左心衰竭、急性肺水腫外，亦可使原有心臟疾病加重而導致LCOS的發生。 問問 題題 聚聚 焦焦l1、2級高血壓（BP180/110mmHg）,麻醉危險性與一般患者相仿，并不增加LCOS其發生風險。l3級高血壓（BP180/110mmHg），圍術期發生LCOS的危險性明顯增加。 現現 狀狀 與與 原原 因因l2014年1月7月本科開

3、展血流動力學監測的麻醉病例一共223例.l發生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。 1.存在冠心病的患者15例，其中合并輕中度二尖瓣關閉不全7例，合并房顫2例； 2.基礎心臟結構功能良好3例。l由于血壓急劇升高所致的LCOS（3例），和高血壓引起原有心臟疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例達到72.2%。 低心排綜合征病因分布比例低心排綜合征病因分布比例 高血壓誘發的高血壓誘發的LCOS （72.2%）圍術期高血壓的病因分析圍術期高血壓的病因分析 高血壓控 繼發性高血壓 原發性醛固酮增多癥 制不佳 體重超重 緊張焦慮 嗜鉻細胞瘤 顱腦手術牽拉 麻醉過淺或 淺麻醉下氣管 腹內壓 鎮痛不全 內

4、插管或拔管 升高 液體過量 升壓藥物使用不當 腸脹氣或尿潴留 缺氧或 CO2潴留 術后疼痛、惡心嘔吐 寒冷與低溫 其他因素其他因素麻醉因素麻醉因素手術因素手術因素患者因素患者因素圍術期高血壓圍術期高血壓圍術期高血壓根本原因圍術期高血壓根本原因例數例數（例）（例）比例比例（100%）61%15%8%8%8%0%PDCA PDCA 循循 環環l術前未控制的3級高血壓患者對麻醉及手術耐受性下降，除了極易出現血壓急劇波動，還會導致出血增多，血容量不足和液體管理困難等情況，加之原有心臟結構功能的改變，易導致LCOS的發生。l針對此情況，我科于2014年8月開始啟動“降低術前未控制高血壓術中低心排的發生率

5、”的質量改進項目。P P 階階 段段l質量改進目標質量改進目標： 將由圍術期高血壓所引發的LCOS比例降到60%以下，其中由于術前未控制的3級高血壓所致的LCOS發生比例下降到40%以下。 5 W 1 H5 W 1 HlWHY：低心排綜合征危險性大，死亡率高，圍術期高血壓作為病因之一，其可控性強，意義重大。lWHO：麻醉科主任牽頭，麻醉科醫師執行，外科醫師配合執行。lWHERE：麻醉科醫生辦公室，手術室，外科病房。 5 W 1 H5 W 1 HlWHEN & WHAT： 2014年8月：培訓階段，組織麻醉科及外科輪 科醫師培訓，加強認識，規范管 理； 2014年9月2015年3月：實施

6、階段，每月總 結，及時改進； 2015年4月：匯總分析數據。 5 W 1 H5 W 1 HlHOW： 1. 加強各外科輪科醫師培訓，建立圍術期高血壓管理觀念； 2. 切實執行院內會診制度，加強麻醉科與各外科科室，以及內、外科之間的溝通學習； 3. 醫院層面建立“圍術期高血壓麻醉準入制度”； 4. 進行麻醉科全體醫師培訓，提升圍術期循環管理的能力； 5.對該類病人進行術前討論，制訂完善麻醉預案，術中進行全面監測，預防LCOS發生。 D D 階階 段段1. 組織各外科輪科醫師以及全體麻醉科醫師進行培訓，學習圍術期高血壓患者管理專家共識、圍術期液體治療專家共識、非心臟手術圍術期心血管危險評估與治療指

7、南等一系列相關指南和規范，并做好培訓登記以及考核。 D D 階階 段段2. 對于存在以下情況的患者，需請心血管醫師及麻醉科醫師會診，進行專科治療指導及術前風險評估： 術前高血壓控制不佳：病房多次監測收縮壓 180mmHg或舒張壓110mmHg； 心臟結構明顯改變：中度以上心瓣膜病變、心肌疾 病、較嚴重的冠脈病變或心包病變； 心臟節律明顯改變：較嚴重的心律失常； Goldman多因素心臟危險指數10分者。 D D 階階 段段3. 建立“圍術期高血壓患者麻醉準入制度”，建議血壓180/110mmHg應延遲擇期手術；對于急診手術患者，可在術前準備的同時適當控制血壓；對于緊張焦慮的患者，術前給予充分鎮

8、靜。4. 對于危、重癥患者的手術麻醉，進行術前病例討論，制訂完善麻醉計劃；對術中可能發生急驟循環波動或LCOS的患者，制訂較詳盡的麻醉預案，并做好討論記錄。 D D 階階 段段5. 積極完善術中監測： 常規監測項目：了解一般情況； 血流動力學監測：了解心臟功能及血容量狀態； 動、靜脈血氣監測：了解組織灌注情況； BIS及疼痛指數監測：了解麻醉深度及鎮痛強度； 體溫監測：及時保溫，減少術中低溫、術后寒戰的發生；早期發現甲亢危象、惡性高熱等疾病，提早干預時間； 極危重患者需要放置漂浮導管或連續TEE進行更全面的心血管系統監測。 D D 階階 段段5. 引進一系列強效鎮靜、鎮痛藥物，以及對血壓控制欠

9、佳的病人推廣深麻醉下拔管技術，減少蘇醒期躁動以及嗆咳的發生。6. 每月匯總數據，及時反饋存在問題并作進一步改進。C C 階階 段段l2014年9月2015年3月期間，本科開展血流動力學監測的麻醉病例有252例；l發生LCOS的病例有14例，占比例5.6%； 1.冠心病的患者11例，合并輕中度二尖瓣關閉不全8 例，合并房顫1例； 2.風心病（二尖瓣狹窄并房顫）2例，合并肺動脈高壓 1例； 3.擴張型心肌病1例；l圍術期高血壓導致低心排綜合征的發生率則有所下降，只有8例，占比例57.1%。20142014年年9 9月月20152015年年3 3月月LCOSLCOS發生情況發生情況 例數（例）例數（例）質量改進后圍術期高血壓原因分析質量改進后圍術期高血壓原因分析 例數例數（例）（例）比例比例（100%）38%25%25%12%0%0%整頓前、后數據對比分析整頓前、后數據對比分析 比例（比例（%）A A 階階 段段l標準化：繼續進行輪科醫師及本科醫師的培訓學習，逐步建立管理觀念；按照一系列麻醉規程進行麻醉管理；醫院層面進一步加強相關制度落實。l持續監測：持續收集數據，每月小結，分析原因，制訂對策。 A A