1、阿司匹林的臨床應用阿司匹林的臨床應用上海交大醫學院附屬仁濟醫院上海交大醫學院附屬仁濟醫院神經內科神經內科錢可久錢可久一、作用機制：血小板聚集和抑制的作用方式作用機制：血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂（止血栓子）血管受損破裂（止血栓子）斑塊破裂（白色栓子）斑塊破裂（白色栓子）花生四烯酸花生四烯酸血小板血小板激活激活阿司匹林阿司匹林 抑制抑制環氧化酶（環氧化酶（cox-1）PGG2和和PGH2 PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素（血栓素A2）血小板聚集血小板聚集阿司匹林抑制阿司匹林抑制cox-1使使PGI2 、 TXA2等不能生成，從而等不能生成，從而抑制血小板聚集抑制血小板聚集這

2、是一種不可逆反應，因此血小板被阿這是一種不可逆反應，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢復，直司匹林抑制后其聚集功能不能恢復，直到新生血小板進入血循環。到新生血小板進入血循環。血小板壽命血小板壽命910天，每天更新天，每天更新10%，所，所以服用阿司匹林后直到停藥后以服用阿司匹林后直到停藥后5天，血小天，血小板才能恢復其止血作用。板才能恢復其止血作用。二、藥動學二、藥動學阿司匹林服用后阿司匹林服用后3040分鐘達血漿峰值，分鐘達血漿峰值，1h后出現抑制血小板聚集作用，生物利后出現抑制血小板聚集作用，生物利用度為用度為4050%。腸溶片在服用腸溶片在服用34h后達血漿峰值，如需后達血漿峰值

3、，如需達速效可嚼碎服用。達速效可嚼碎服用。阿司匹林抵抗或稱無效阿司匹林抵抗或稱無效，但原因不明，但原因不明，可能有外源性可能有外源性TXA2作用于血小板，如單作用于血小板，如單核細胞、巨噬細胞，也有環氧化酶。核細胞、巨噬細胞，也有環氧化酶。三、臨床檢測三、臨床檢測1.血小板聚集試驗血小板聚集試驗：用花生四烯酸作為：用花生四烯酸作為誘聚劑，檢測阿司匹林作用。誘聚劑，檢測阿司匹林作用。2.TXB2測定測定：TXB2為為TXA2的代謝產物，的代謝產物，測定測定TXB2來觀察阿司匹林的作用。來觀察阿司匹林的作用。四、劑量四、劑量以下為美國提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量：有高心血管危險的人有高心血

4、管危險的人 75mg/d高血壓高血壓 75mg/d穩定型心絞痛穩定型心絞痛 75mg/d不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 75mg/dTIA和缺血性腦卒中和缺血性腦卒中 50mg/d急性心梗急性心梗 160mg/d急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中 160mg/d30mg即可機制血小板聚集，但不充分；即可機制血小板聚集，但不充分；應用應用75160mg/d可充分抑制血小板聚可充分抑制血小板聚集；集；1500mg未見療效提高；未見療效提高；劑量與療效劑量與療效無依賴關系無依賴關系。五、禁忌癥五、禁忌癥出血性疾病（血友病、血小板無力癥、血小板出血性疾病（血友病、血小板無力癥、血小板減少性紫癜）、減少性紫

5、癜）、尿毒癥、尿毒癥、胃潰瘍、胃潰瘍、新鮮手術創面。新鮮手術創面。 （李家增. 抗血小板藥的臨床應用. 中國處方藥，2005，6：2225.）六、不良反應六、不良反應1.消化系統消化系統：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。胃腸道出血。2.血液系統血液系統：凝血酶原減少、出血傾向增加、：凝血酶原減少、出血傾向增加、貧血、血小板減少、粒細胞減少。貧血、血小板減少、粒細胞減少。3.中樞神經系統中樞神經系統：可逆性耳鳴、聽力下降、頭：可逆性耳鳴、聽力下降、頭暈頭痛、精神障礙。暈頭痛、精神障礙。4.肝功能損害肝功能損害：大多為可逆性。：大多為可逆性。5.呼吸系統呼

6、吸系統：哮喘、肺水腫、鼻息肉。：哮喘、肺水腫、鼻息肉。6.泌尿系統泌尿系統：腎功能不全。：腎功能不全。7.內分泌系統內分泌系統/代謝代謝： 小劑量小劑量可抑制血漿皮質激素濃度，升高胰島可抑制血漿皮質激素濃度，升高胰島 素濃度。素濃度。 中大劑量中大劑量可降低糖尿病患者的血糖。可降低糖尿病患者的血糖。 大劑量大劑量可抑制膽固醇濃度。可抑制膽固醇濃度。 抑制膠原酶抑制膠原酶延緩創傷愈合。延緩創傷愈合。8.過敏反應過敏反應（藥物臨床信息參考.四川科技出版社.2004，Vol 2：992994.）七、出血處理七、出血處理輸血小板懸液輸血小板懸液八、有關長期服用阿司匹林引八、有關長期服用阿司匹林引起消化

7、道出血和腦出血的研究起消化道出血和腦出血的研究1. 1. 復發性潰瘍出血的預防、治療復發性潰瘍出血的預防、治療：潰瘍愈合、幽門螺桿菌陰性后應用阿司匹林潰瘍愈合、幽門螺桿菌陰性后應用阿司匹林 的研究。的研究。 方法：方法：氯吡格雷氯吡格雷 75mg qd埃索美拉唑（左埃索美拉唑（左 旋奧美拉唑）安慰劑旋奧美拉唑）安慰劑 阿司匹林阿司匹林 80mg qd埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg Bid結果結果：復發性潰瘍出血和下消化道出血發生：復發性潰瘍出血和下消化道出血發生率的比較率的比較 出血類型出血類型氯吡格雷組（氯吡格雷組（%） 阿司匹林埃阿司匹林埃索美拉唑組索美拉唑組（%）兩組差值兩組差值P值值復

8、發性潰瘍出復發性潰瘍出血血8.6（4.113.1）0.7 （02.0）7.9（3.012.4）0.001下消化道出血下消化道出血4.6（1.37.9）4.6 （1.38.0）0.0（4.64.6）0.98出血發生率（出血發生率（95%CI）結論結論： 既往有阿司匹林所致潰瘍出血史，且潰既往有阿司匹林所致潰瘍出血史，且潰瘍已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉瘍已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對復發性出血的預防作用優于氯唑治療對復發性出血的預防作用優于氯吡格雷，本研究不支持當前有關對胃腸吡格雷，本研究不支持當前有關對胃腸道嚴重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷道嚴重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療的建

9、議。治療的建議。 （N.Engl J Med,2005;352,238.）2. 2. 腦出血腦出血芬蘭芬蘭Saloheimo等研究發現腦出血患者等研究發現腦出血患者發病前規律服用中等劑量阿司匹林是導發病前規律服用中等劑量阿司匹林是導致其死亡的獨立危險因素。致其死亡的獨立危險因素。發病后發病后3個月內死亡個月內死亡 33%。規律服用阿司匹林（中位劑量規律服用阿司匹林（中位劑量250mg/d），發病后），發病后3個月內的死亡危險個月內的死亡危險是未服用阿司匹林及華法林者的是未服用阿司匹林及華法林者的2.5倍。倍。規律服用阿司匹林與發病后規律服用阿司匹林與發病后1周內血腫體周內血腫體積擴大顯著相關（

10、積擴大顯著相關（P0.006）。）。 （Stroke, 2006, 37（1）: 129.）提示提示:： 阿司匹林可使血腫擴大，是出血和預后阿司匹林可使血腫擴大，是出血和預后不良的危險因素。不良的危險因素。ICH后后4h內予重組活內予重組活化化因子（因子（rFrFaa）可有助于減少血腫的可有助于減少血腫的擴大，降低患者死亡率和改善功能。擴大，降低患者死亡率和改善功能。（N Engl J Med，2005，352（8）：777）3. 3. 老年人用小劑量阿司匹林可能危險大于老年人用小劑量阿司匹林可能危險大于獲益：獲益：Nelson指出沒有明顯心血管病的指出沒有明顯心血管病的70歲以歲以上老年人、

11、上老年人、7074歲男性和女性歲男性和女性1萬人萬人均無急性冠脈綜合癥或卒中史，隨訪到均無急性冠脈綜合癥或卒中史，隨訪到死亡或死亡或100歲。歲。預防性服用小劑量阿司匹林預防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血胃腸道出血腦出血腦出血男男49976女女52254（BMJ, 2005, 330: 1306）4. 4. 阿司匹林的劑量與出血的關系：阿司匹林的劑量與出血的關系：192036例劑量劑量出血率出血率 （胃、（胃、中風）中風）致命出血致命出血小小 200mg9.8%1.59% （An J Cardiol，2005，95：1218.）5. 5. 聯合用藥：聯合用藥：阿司匹林和抗凝藥聯合應用顯著增加顱

12、阿司匹林和抗凝藥聯合應用顯著增加顱內出血率。內出血率。A Kins在美國卒中學會第在美國卒中學會第30屆卒中會議屆卒中會議報道（報道（2005）：）：應用希美拉群（應用希美拉群（Ximelagatran，新的凝，新的凝血酶抑制劑）或華法林和阿司匹林合用血酶抑制劑）或華法林和阿司匹林合用的結果，認為聯合用藥并不比單用抗凝的結果，認為聯合用藥并不比單用抗凝劑效果更好，并且腦出血明顯增加，前劑效果更好，并且腦出血明顯增加，前者為者為2.5%3.83.8%，后者為，后者為2.9%5.01。九、阿司匹林有降壓作用九、阿司匹林有降壓作用Idermida研究睡前服用阿司匹林（研究睡前服用阿司匹林（100 mg/d）有輕度降壓作用，血壓下降）有輕度降壓作用，血壓下降6.8 / 4.6 mmHg（p0.001）認為其有給藥時）認為其有給藥時間依賴的血管緊張素間依賴的血管緊張素抑制作用。抑制作用。（J Am Coll Cardiol, 2005, 46（6）: 975.）