1、腦卒中的康復評定 魏清川腦卒中 全球人口死亡和致殘的首要原因 美國 平均每53秒就有一人患上腦卒中 平均每3.3分鐘就有一人死于腦卒中 我國 發病率為150萬年 存活者達600萬 75遺留有功能障礙 其中40為重殘卒中后長期存活的患者 48有偏癱 22不能步行 2453的患者日常生活活動(ADL)完全或部分依賴 12-18的患者有失語 32有臨床抑郁情況腦卒中康復評定的目的 確定患者目前存在的問題 確定患者的治療目標及治療方案 評定結果還可以比較治療方案的優劣預后的評估進行治療投資效益的分析腦卒中的主要功能障礙 意識狀態 運動功能 感覺功能 知覺功能 認知功能 語言言語功能 心理及精神狀態意識

2、狀態Glasgow昏迷量表昏迷量表(GCS)項目評分項目評分刺激刺激患者反應患者反應睜眼（E）4自發自己睜眼3語言大聲提問患者睜眼2疼痛捏患者能睜眼1捏患者不能睜眼運動反應6口令能執行簡單的口令5疼痛捏痛時患者撥開醫生的手4捏痛時患者撤出被捏的部位3捏痛時患者身體呈去大腦皮質強直2捏痛時患者身體呈去大腦皮質強直1對疼痛無反應語言反應5語言能正確說話能回答醫生的問題4語言錯亂，定向障礙3說話能被理解，但已無意義2能發出聲音但不能理解1不發聲感覺功能（1）淺感覺輕觸覺：讓患者閉目，檢查者用棉花或軟毛筆對其體表的不同部位依次接觸，詢問患者有無感覺，并且在兩側對稱的部位進行比較。刺激的動作要輕，刺激不

3、應過頻。檢查四肢時刺激的方向應與長軸平行，檢查胸腹部的方向應與肋骨平行。檢查順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。痛覺：讓患者閉目，檢查者用大頭針或尖銳的物品（叩診錘的針尖）輕輕刺激皮膚，詢問患者有無疼痛感覺。先檢查面部、上肢、下肢，然后進行上下和左右的比較，確定刺激的強弱。對痛覺減退的患者要從有障礙的部位向正常的部位檢查，而對痛覺過敏的患者要從正常的部位向有障礙的部位檢查，這樣容易確定異常感覺范圍的大小。溫度覺：包括冷覺與溫覺。冷覺用裝有510 c的冷水試管，溫覺用40一45C的溫水試管。在閉目的情況下交替接觸患者皮膚，囑患者說出冷或熱的感覺。選用的試管直徑要小。管底面積與皮膚接觸面不要過大，

4、接觸時間以23秒為宜，檢查時兩側部位要對稱。感覺功能（2）深感覺：位置覺： 患者閉目，檢查者將患者手指、腳趾或一側肢體被動擺在一個位置上，讓患者說出肢體所處的位置，或用另一側肢體模仿出相同的角度。運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手指或足趾兩側，上下移動5度左右，讓患者辨別是否有運動及移動方向，如不明確可加大幅度或測試較大關節，讓患者說出肢體運動的方向。患肢做45次位置的變化，記錄準確回答的次數，將檢查的次數做為分母準確地模仿出關節位置的次數做為分子記錄(如上肢關節覺4/5)。震動覺： 讓患者閉目，用每秒震動128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，請患者指出音叉有無震動和持續時間并作

5、兩側、上下對比。檢查時常選擇的骨突部位：胸骨，鎖骨，肩峰，鷹嘴，橈、尺骨小頭，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小頭，內外踝等。感覺功能（3）復合感覺：大腦皮質(頂葉)對感覺刺激的綜合、分析、統一與判斷的能力，因此又稱為皮層感覺。必須在深、淺感覺均正常時，檢查才有意義。兩點辨別覺： 用特制的兩點辨別尺或雙腳規或叩診錘兩尖端，兩點分開至一定距離，同時輕觸患者皮膚，患者在閉目的情況下，若感到兩點時，再縮小距離，直至兩接觸點被感覺為一點為止。測出兩點間最小的距離。兩點必須同時刺激，用力相等。正常人全身各部位的數值不同，正常值：口唇為23mm；指尖為3一6mm；手掌、足底為1520mm：手背、足背為30m

6、m；脛骨前緣為40mm；背部為40一50mm。圖形覺：患者閉目，用鉛筆或火柴棒在患者皮膚上寫數字或畫圖形(如圓形、方形、三角形等)，詢問患者能否感覺并辨認，也應雙側對照。實體覺：患者閉目，將日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、鉛筆、手表等)。讓患者辨認該物的名稱、大小及形狀等。兩手比較。定位覺：讓患者閉目，檢查者用手指或棉簽輕觸一處皮膚，請患者說出或指出受觸的部位，然后測量并記錄與刺激部位的距離。正常誤差手部小于3.5mm，軀干部小于1cm。重量識別覺：給患者有一定重量差別的數種物品，輕其用單手掂量后，比較、判斷各物品的輕重。質地識別覺：分別將棉、毛、絲、橡皮等不同質地的物質放

7、入患者手中，讓患者分辨。知覺功能 感覺 是人腦對當前直接作用于感覺器官的客觀事物的個別屬性的反映。 知覺 是人腦對當前作用于感覺器官的客觀事物的各種個別屬性進行的整體反映，是大腦皮質的高級活動。 通過感覺可知事物的屬性，而通過知覺才能對事物有完整的印象。 知覺以感覺為基礎，但不是感覺的簡單相加，而是對各種感覺刺激分析與綜合的結果。 知覺的形成是當前感覺刺激與以往經驗和知識整合的結果。知覺障礙 定義：是指在感覺輸入系統完整的情況下，大腦皮質特定區域對感覺刺激的認識和整合障礙，可見于各種原因所致的局灶性或彌漫性腦損傷患者。損傷部位和損傷程度不同，知覺障礙的表現亦不相同。軀體構圖障礙 (一)軀體構圖

8、障礙：是指人體的姿勢模型，其中包括了對人體各部分之間相互關系以及人體與環境關系的認識。 分類 軀體失認、單側忽略、 疾病失認、手指失認、 左右分辨困難空間關系綜合征 (二)空間關系綜合征包括多種障礙，其共同之處在于觀察兩者之間或自己與兩個或兩個以上物體之間的位置關系和距離上表現出障礙。由于右頂葉與空間知覺密切相關，故空間關系綜合征最常見于右側腦損傷的患者 分類：圖形背景分辨困難 空間定位障礙 空間關系障礙 地形定向障礙 物體恒常性識別障礙 距離與深度知覺障礙 失認癥 (三)失認癥 指不能通過特定的感覺方式認識以往熟悉的事物，但仍可以利用其它感覺途徑對其識 別的一類癥狀。 分類 視失認 視物體失

9、認、面容失認、 同時失認、顏色失認 觸覺失認 聽覺失認失用癥 (四）失用癥 是后天習得的技能性運動的運用障礙。這種運用能力障礙并非由于肌力下降、肌張力異常、運動協調性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解困難或注意力差所致。 分類: 運用障礙 意念性失用 意念運動性失用 結構性失用 穿衣失用認知功能 注意障礙 定向障礙 記憶障礙 思維運作障礙注意障礙 注意障礙評定 ：視跟蹤、形態辨認、刪字母等視覺注意測試；聽認字母、重復數字、詞辨認、聲辨認等聽覺注意測試。韋氏記憶測試中的數字長度分測試和韋氏智力測試中的算術測試、數字廣度測試、數字符號測試都可用于注意的評定。記憶障礙 記憶障礙評定： 1）韋氏記憶

10、測試（WMS）。適用于歲以上的兒童和成人，項目包括經歷、定向、數字順序、再認、圖片回憶、視覺再生、聯想學習、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數目共10項測驗； 測試目的：判斷記憶功能障礙及記憶力障礙的類型；鑒別器質性和功能性的記憶障礙；指導心理治療；判斷治療效果。記憶障礙 2）臨床記憶測驗臨床記憶量表。適用于成人，測試內容包括指向記憶、聯想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點回憶項。 測驗目的：衡量人的記憶等級水平；鑒別不同類型的記憶障礙（如詞語記憶障礙或視覺記憶障礙）；對大腦功能一側化提供參考數據。記憶障礙 3）行為記憶量表（RBMT）：與以往臨床上常用的記憶量表相比有其獨到之處，它設立了一

11、些與日常生活關系密切的項目。RBMT量表中包括12個分項目:記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認、即刻路徑記憶、延遲路徑記憶、信封、定向、日期、照片再認、即刻故事記憶、延遲故事記憶。記憶障礙 成套認知測驗 1、Halstead-Reitan神經心理學成套測試（HRB）: 是在研究人腦與行為關系的基礎上編制出來的，有成人（15歲）、兒童（9-14歲）、幼兒（5-8歲）3種測試形式。有10個分測驗，分別檢查優勢大腦半球、失語、握力、連線、觸覺操作、音樂節律、手指敲擊、語言知覺、范疇和感知覺。 2、Loeweistein作業治療認知評定（LOCATA）: 最先用于腦損傷患者認知能力的評定，該方法與其它

12、方法相比，有效果肯定、項目簡單、費時少的優點，可將腦的認知功能的檢查時間從約2h縮短到30min作用，而且信度和效度檢驗良好。LOCTA成套檢驗法包括4個方面20項，4個方面是定向、知覺、視運動組織和思維運作；20項檢查每一項得分可得4或5分，通過評價后即可了解每個領域的認知情況，根據需要評價也可分幾次進行。言語語言功能障礙 心理及精神狀態 抑郁自評量表(DSD) 焦慮自評量表(SAS) 簡明精神狀態檢查表（MMSE）運動功能評定 關節活動度 肌力 肌張力 平衡功能 平衡對策 協調功能 運動模式 移動能力 步行能力及步態臨床常思考的問題 中樞性神經損傷的本質？ 為什么有這些臨床表現？ 有哪些因

13、素會加重這些臨床表現？Brain 皮層、白質、內囊、腦干、小腦Spinal :脊髓脊柱:脊髓肌肉萎縮癥 Neuro-muscular junction junction :神經肌肉交界：myasenia肌無力 Muscle : Duchenne muscular dystrophy肌肉：杜氏肌營養不良癥Peripheral nerves : Brachial plexus injury神經線：臂叢神經損傷 幾種運動控制理論 反射理論 等級控制理論 運動程序理論 系統理論 動態動作理論 生態學的理論運動模式 正常運動模式：正常運動模式：姿勢調節的隨意控制、關節活動的交互抑制，分離運動 肢體的關節

14、活動可以按功能需要隨意進行屈、伸或旋轉活動，運動發育規律，正確的平衡調節反應 偏癱的特點：偏癱的特點：常見的異常運動模式 聯合反應（associated reaction ） 指偏癱時，即使患側完全不能產生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應 這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現。痙攣程度越高，聯合反應就越強 共同運動共同運動（synergy） 指偏癱患者期望完成某項活動時所引發的一種組合活動 它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動 也就是說是由意志誘發而又不隨意志改變的一種固定的運動模式 偏

15、癱患者主要表現為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式腦卒中后肢體異常的運動模式 上肢(以屈肌共同運動為主)肩胛帶 后縮,肩帶下垂肩關節 外展,外旋肘關節 屈曲前臂 旋后(旋前)腕關節 掌屈伴有一定尺側偏手指 屈曲,拇指屈曲內收 下肢(以伸肌共同運動為主)髖關節 伸展,內收,內旋膝關節 伸展踝關節 跖屈,內翻足 趾 跖屈 反射異常反射異常 損傷平面以下低位中樞反射亢進 脊髓反射腱反射亢進 延髓反射姿勢反射亢進 已被抑制的一些原始反射釋放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奧賁漢姆氏征 戈爾登氏征等 損傷平面以上的反射活動減弱或消失 大腦皮層及小

16、腦平衡反射、調整反射減弱或消失肌張力異常 在發病后的不同時期，肌張力不斷發生變化，有4種情況（如下圖） 肌張力增加，以致出現肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常 肌張力降低后很快恢復到正常肌張力 一直處于低肌張力狀態 肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣平衡及協調控制功能異常平衡及協調控制功能異常 大腦皮層平衡反射異常 視覺異常（視野偏盲) 本體感覺障礙 肌張力異常 身體兩側肌肉力量不均衡姿勢、步態異常姿勢、步態異常 ICF框架的內容結構與功能 神經損傷的位置 感覺功能的評定 運功功能的評定 認知功能的評定 聽覺、視覺、語言、心肺的評定 并發癥的情況 有無患側忽略運動功能評定 關節活動度 肌力 肌張力 平

17、衡功能 平衡對策 協調功能 運動模式 姿勢及軀體外觀情況運動模式的評定1、Brunnstrom運動功能評定上肢上肢手手下肢下肢1弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動2開始出現痙攣以及共同運動模式僅有細微的手指屈曲出現極少的隨意運動3屈肌異常運動模式達高峰可做勾狀抓握，但不可伸指伸肌異常運動模式達到高峰4異常運動開始減弱，可做以下活動：肩0，肘屈曲90時，前臂旋前、旋后；肘伸直時，肩前屈90；手背可觸及腰后部能側方抓握及松開拇指，手指可隨意做小范圍伸展。1.坐位時可屈膝90以上，使腳向后滑動2.坐位時踝關節背屈3.仰臥位髖屈曲，膝伸展5出現分離運動；肘伸直，肩外展90，肘伸直，肩屈曲

18、3090，前臂旋前、旋后；肘伸直，前臂中立位，臂可上舉過頭能抓握圓柱狀或球狀物體，手指可一起伸開，但不能做單個手指伸開1坐位膝關節伸展，踝關節背屈2坐位，髖內旋3立位，踝背屈6運動協調正常或接近正常能進行各種抓握動作，但速度和準確性稍差運動速度和協調性接近正常運動模式的康復評定 上田敏法運動功能評定 簡式Fugl-Meyer運動功能評定法肌力 徒手法肌力檢查（徒手法肌力檢查（MMT）5級級能抗重力，抗充分阻力運動（全范圍運動）能抗重力，抗充分阻力運動（全范圍運動）4級能抗重力，抗中等阻力運動3級能抗重力作關節全范圍運動，但不能抗阻力運動2級在減重狀態下能作關節全范圍運動（或抗重力作部分范圍運動

19、）1級有輕微肌肉收縮，但不能引起關節運動0級無可測知的肌收縮肌張力 改良改良Ashworth 分級法評定標準分級法評定標準0級級無肌張力的增加無肌張力的增加1級肌張力略微增加；受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時呈現最小的阻力或出現突然卡住和釋放。1級肌張力輕度增加；在關節活動范圍后50范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍的后50均呈現最小的阻力。2級肌張力較明顯的增加；通過關節活動的大部分時，肌張力較明顯的增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級肌張力嚴重增加，被動活動困難。4級僵直，受累部分被動活動時呈現僵直狀態，不能活動。平衡功能評定 FuglMeyer下肢平衡評定量表 Berg平

20、衡評價量表 BOBATH三級平衡功能評定FuglMeyer下肢平衡評定量表評定項目評定項目評分標準評分標準無支撐坐位1.沒有大的支撐患者無法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周圍放置靠墊，或使用腰帶支撐坐位；2.只能在凳子上或床坐一會，腿懸空；3.至少在無支撐下坐5分鐘，這樣就會調整姿勢以適應重力的影響健側的降落傘反應（患者坐位閉上或蒙上眼睛，在健側給予有力的一推）1.沒有外展肩關節或伸直肘關節來避免跌倒；2.受損的降落傘反應；3.正常的降落傘反應患側的降落傘反應（同上，推患側）同上支撐站立1.根本不能站立；2.需要在他人大力幫助下才能站立；3.在他人少量幫助或象征性幫助下可以站立至少1分鐘無

21、支撐站立1.在沒有支撐下不能站立；2.能站立但不到1分鐘或超過1分鐘但有點搖搖晃晃；3.立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且無安全顧慮健側單肢站立位1.至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；2.能保持立為平衡4 9秒鐘；3.能保持立為平衡10秒以上患側單肢站立位同上Berg平衡評價量表評定項目評定項目體位體位指示語指示語評分標準評分標準坐位起立坐位，高度請起立盡量不用手幫助4能站起，不用手，不用任何幫助3起立時用手幫助，不用他人幫助2用手幫助且試幾次才能站起1起立或站穩時需要很小的幫助0起立時需要很多幫助獨立站位站立請站立2分鐘，不要扶持任何物體4能安全站立2分鐘3能站2分鐘，但需要監督2能獨立站

22、立30秒1需要試幾次才能獨立站30秒0不能獨立站立30秒獨立坐位無支撐坐位，雙足放在地面上雙上肢交叉，保持坐位2分鐘4能安全的保持坐位2分鐘3能坐2分鐘，需要監督2能坐30秒1能坐10秒0不能保持獨立坐位10秒站位坐下站立請坐下4能安全坐下，僅用手稍微幫助3坐下過程用手控制身體下降2用下肢后面抵住椅子控制身體下降1能獨立完成坐下動作，但身體下降過程失控0坐下動作需要幫助移動坐在椅子上請做到床上，再坐回到椅子上4可安全的移動，僅需要手稍微幫助3可安全的移動，但一定需要手幫助2可完成移動，需要語言提示和/或監督1需要一個人幫助完成0需要2個人幫助完成閉眼獨立站位站立閉眼，盡量站穩保持10秒4能安全

23、的站立10秒3在監督下能安全站立10秒2能站立3秒1不能閉眼站立3秒，但能站穩0需要幫助防止摔倒并足獨站立站立請雙足并攏站穩，不要扶持任何物體4能獨立將雙足并攏，安全站立1分鐘3能獨立將雙足并攏，在監督下站立1分鐘2能獨立將雙足并攏，但不能保持30秒1需要幫助才能達到雙足并攏體位，但此體位可維持15秒0需要幫助才能達到雙足并攏體位，但此體位不能維持15秒Berg平衡評價量表上肢前伸上肢前伸靠墻站立，一側上肢屈曲靠墻站立，一側上肢屈曲90，手指伸直，手指伸直手指盡量前伸（用尺子測手指盡量前伸（用尺子測試距離）試距離）4能安全的前伸大于能安全的前伸大于10英尺（約英尺（約25.4厘米）厘米）3能安

24、全的前伸大于能安全的前伸大于5英尺（約英尺（約12.7厘米）厘米）2能安全的前伸大于能安全的前伸大于2英尺（英尺（5.1厘米）厘米）1能前伸，但需要監督能前伸，但需要監督0前伸時需要幫助以防摔倒前伸時需要幫助以防摔倒從地面拾物站立請將你腳前的物體撿起4容易且安全的將物體拾起3能將物體拾起，但需要監督2不能將物體拾起，手距物體2-5厘米，能獨立保持平衡1不能將物體拾起，試圖做拾物動作時需要監督0在嘗試做拾物動作時需要幫助以防摔倒轉體從肩上向后看站立請轉體從肩上向后看，向左，再向右4雙側均可向后看，且重心轉移良好3僅一側可向后看，另一側重心轉移不好2僅轉向側方，能保持平衡1轉體時需要監督0需要幫助

25、以防摔倒轉體360站立請原地轉一圈，停一會，再向相反方向轉一圈4能安全轉體360，每方向轉圈時間在4秒以內3單方向轉圈在4秒以內2能轉體360，速度較慢1需要監督或語言提示0轉體時需幫助踏臺階站立在臺階前請將一腳放在臺階上后放回地面，再換另一側，雙足交替中間不能停頓，每側4次4能安全的站立并在20秒內完成8次踏臺3能獨立安全的完成8次，但時間超過20秒2無幫助下完成4次踏臺，需要監督1稍微幫助可完成2次以上踏臺階0需要幫助以防摔倒或不能嘗試此動作雙足前后位站立站立為患者演示，將雙足置于踵趾位或指導患者前足跟移至后足腳尖之前4能獨立放置踵趾位，并保持30秒3能獨立將一足置于另一足之前，保持30秒

26、2能邁一小步并保持30秒1邁步需要幫助，但能保持前后位站立15秒0邁步或站立時失去平衡單腳站立站立請盡可能長的保持單腳站立，不要扶持任何物體4能獨立抬起一側下肢，并保持10秒以上3能獨立抬起一側下肢，保持5-10秒2能獨立抬起一側下肢，保持3秒以上1能嘗試抬起一側下肢，不能保持3秒，但能獨立保持站立0不能嘗試此動作平衡對策 髖對策 踝對策 邁步對策協調能力 精細協調 粗大協調 軀干的分節運動軀體形態與姿勢 人體形態評定 身體姿勢評定 身體圍度（周徑）的測量活動能力的康復評定 移動能力的評定 步行能力的評定 步態分析 日常生活能力評定 病前的移動能力及自理能力移動能力的評定 移動能力評定：使用M

27、odified Rivermead Mobility Index( MRMI ) 每項得分有0-5分六個級別。1. 0分：不能完成2. 1分：在兩個人的輔助下完成3. 2分：在一個人的輔助下完成4. 3分：需要監督或口頭指示完成5. 4分：需要一些幫助或借助器具完成6. 5分：獨立完成步行能力 起立行走”計時測試方法：從一個有扶手的座高約45厘米的椅子上由靠坐位獨立站起，盡可能快地行走 3米后轉身返回，再轉身坐下并靠回到椅背上。其中不能給予任何軀體的幫助，不使用拐杖等步行輔助具。用秒表測得患者背部離開到靠回椅背的時間。測試3次，取其均數作統計學分析 六分鐘步行測定 Holden步行功能分類級別

28、級別表現表現0級：無功能病人不能走需要輪椅或2人協助才能走級:需大量持續性的幫助需使用雙拐或1人連續不斷地攙扶才能行走或保持平衡級：需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁給予持續或間斷地接觸身體的幫助或需使用膝-踝-足矯形器(KAFO)、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等以保持平衡或保持安全級：需監護或語言指導能行走，但不正常或不夠安全，需1人監護或用語言指導，但不接觸身體級：平地上獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需要他人幫助或監護級：完全獨立在任何地方能獨立行走步態分析 目測法 腳印法日常生活能力評定 PADL-MBI(修改后的Barthel指數) IADL-FAQ(修訂后的功能活動問卷) PADL. IADL-FIM(功能獨立性測定量表）改良Barthel指數（MBI）評定量表評定項目評定項目1級級2級級3級級4級級5級級大便控制025810小便控制025810進食025810穿衣025810用廁025810個人衛生01345