1、1 高危妊娠的監護與處理高危妊娠的監護與處理 2一、定義及范圍 定義：本次妊娠對孕產婦及胎嬰兒有較高危險性，可能定義：本次妊娠對孕產婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導致難產及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠導致難產及或危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。因素的孕婦，稱為高危孕婦。 范圍：幾乎包括了所有的病理產科范圍：幾乎包括了所有的病理產科3二、妊娠危險因素分類4二、妊娠危險因素分類1、社會經濟因素及個人條件、社會經濟因素及個人條件 孕婦及其丈夫職業及穩定狀態孕婦及其丈夫職業及穩定狀態 收入低下收入低下 居住條件差居住條件差 未婚或獨居未婚或獨居 營養低下營養低下

2、孕婦年齡孕婦年齡16歲以下歲以下 妊娠前體重過輕（妊娠前體重過輕（40 kg） 或超重（或超重（70 kg） 身高低于身高低于150cm 孕婦受教育時間少于孕婦受教育時間少于6年年 家族中有明顯的遺傳性疾病家族中有明顯的遺傳性疾病 未作或極晚作產前檢查未作或極晚作產前檢查5二、妊娠危險因素分類2、疾病因素、疾病因素 產科病史產科病史 前次早產史前次早產史 前次難產史（剖宮產及中位產鉗）前次難產史（剖宮產及中位產鉗） 前次低體重兒史前次低體重兒史 前次巨大兒史前次巨大兒史 前次新生兒產傷史或窒息史前次新生兒產傷史或窒息史 前發胎兒畸形史前發胎兒畸形史 前次死胎史前次死胎史 前次異位妊娠或自然流產

3、史前次異位妊娠或自然流產史 前次葡萄胎或絨癌史前次葡萄胎或絨癌史6二、妊娠危險因素分類 孕婦內科疾病 心臟病心臟病 慢性高血壓慢性高血壓 肝臟疾?。òú《拘愿窝祝└闻K疾?。òú《拘愿窝祝?糖尿病糖尿病 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 胃腸道疾病胃腸道疾病 性病及其他感染性疾病性病及其他感染性疾病 惡性腫瘤惡性腫瘤 妊娠時曾行外科手術妊娠時曾行外科手術 貧血貧血 明顯的生殖器發育異常明顯的生殖器發育異常 智力低下，明顯的精神智力低下，明顯的精神 異常異常 其他內科疾病其他內科疾病7二、妊娠危險因素分類目前產科清況胎兒發育過大胎兒發育過大 胎兒宮內生長遲緩胎兒宮內生長遲緩 早產早產 妊高征妊高征 妊娠期

4、肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥 多胎多胎 羊水過多羊水過多 羊水過少羊水過少 過期妊娠過期妊娠 胎膜早破胎膜早破 產前出血產前出血 胎盤早期剝離胎盤早期剝離 前置胎盤前置胎盤 母兒血型不合母兒血型不合 胎位異常胎位異常 骨盆狹窄骨盆狹窄8二、妊娠危險因素分類惡習惡習 大量吸煙大量吸煙 飲酒飲酒9監護措施監護措施10三、監護措施人工監護 1、正確推算妊娠周數：、正確推算妊娠周數： 從末次月經第從末次月經第1天算起，天算起，37周胎兒已成熟周胎兒已成熟(用于月經周期正常用于月經周期正常的產婦的產婦) 2、估計胎兒體重：、估計胎兒體重： 根據宮高、腹圍估計胎兒的體重，子宮底高度根據宮高、腹圍估計

5、胎兒的體重，子宮底高度(cm)腹圍腹圍(cm)+200=體重體重(g)子宮底高度子宮底高度-(11、12、13)155=體重體重(g)11 3、高危妊娠評分、高危妊娠評分Nesbitt評分指標.doc124、妊娠圖、妊娠圖 宮高：宮高：30cm提示成熟；孕提示成熟；孕40周為周為322cm 體重（體重（g）：宮高（）：宮高（cm）腹圍（）腹圍（cm）200 13妊妊 娠娠 圖圖1 1區區 宮高正常區宮高正常區6 6區區 腹圍正常區腹圍正常區7 7區區 體重正常區體重正常區1 16 67 714三、監護措施儀器監測 1、B超超 B超檢查可顯示胎兒數目、胎位、胎心搏動、胎盤位置，可測量胎頭的雙頂徑

6、（通常22周起，每周雙頂徑值增加0.22cm。如雙頂徑雙頂徑8.5cm提示成熟，且提示成熟，且91%的胎的胎兒體重超過兒體重超過2500g）、胸徑、腹徑以估計孕齡及預產期，還可估計胎兒體重、有無胎兒體表畸形、胎盤成熟度等。15 2、胎心聽診、胎心聽診 是臨床使用的最簡單的方法。可用聽診器或多普勒胎心監護儀進行監測，正常胎心率為120-160次/分。當胎心率160次/分時，應監測胎心變化，因當胎盤功能不良時或子宮胎盤血流有障礙或胎兒臍帶循環受阻時，可導致胎兒缺氧出現胎心異常。163 3、胎兒電子監測、胎兒電子監測胎心率的監測胎心率的監測 基線胎心率（基線胎心率（BFHRBFHR） 周期性胎心率（

7、周期性胎心率（PFHRPFHR） 加速加速 減速：早期、減速：早期、變異變異( (臍帶受壓臍帶受壓) )、晚期減速、晚期減速( (缺氧缺氧) )胎心率與基線擺動胎心率與基線擺動正常正常異常異常17PFHRPFHR早期減速早期減速18PFHRPFHR變異減速變異減速19PFHRPFHR晚期減速晚期減速20胎兒儲備能力的預測 無激惹試驗（NST） NST反應型（描記20分，有3次胎動時伴胎心率加速）：一周內安全 NST無反應型 縮宮素激惹試驗（OCT）或CST OCT陽性：描記10分，宮縮時出現晚期減速（3次以上），BFHR變異減少，胎動后無FHR加快，提示胎盤功能減退21 4.胎兒心電圖監測胎兒

8、心電圖監測 ： 如羊水過多時R波低； 過期妊娠、羊水過少時R波可高達50-60mV； 振幅超過40-60mV表示胎盤功能不全。22 5. 羊膜鏡檢查：羊膜鏡檢查： Sahling（1962）首先使用，現已成為圍產醫學中的一種檢查方法。 在消毒條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內羊水性狀（正常見羊水呈透明淡青色或乳白色及胎發、漂浮胎脂片。胎兒宮內缺氧時混有胎糞，呈黃色、黃綠色甚至深綠色。），用以判斷胎兒宮內情況，有一定參考價值。 禁忌癥：產前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產、羊水過多等。2324三、監護措施實驗室檢查 1、胎兒畸形檢查、胎兒畸形檢查 常用甲胎蛋白（AFP）測定 ： 異常增高時是

9、胎兒患有開放性神經管缺損的重要指標； 多肽妊娠、死胎及胎兒上消化道閉鎖等也伴有AFP值得增高。25 2、胎盤功能檢查、胎盤功能檢查 （1）24小時尿小時尿E3測定：測定：10mg/24h提示胎盤功能減提示胎盤功能減退；若退；若4mg/24h提示胎死宮內提示胎死宮內 （2）隨意尿）隨意尿E/C： 10提示胎盤功能減退；提示胎盤功能減退； （3）血清）血清HPL測定：足月測定：足月4g/L為異常；為異常； （4）B超查胎盤成熟度超查胎盤成熟度級提示胎盤成熟；若羊水暗級提示胎盤成熟；若羊水暗區區3cm為羊水過少，提示胎盤功能減退；為羊水過少，提示胎盤功能減退； （5）其他）其他26 3、胎兒成熟度檢

10、查：、胎兒成熟度檢查： 即抽取羊水進行分析，是常用的也是正確判斷胎兒成熟度即抽取羊水進行分析，是常用的也是正確判斷胎兒成熟度的方法；的方法； 當當L/S2提示胎肺不成熟。提示胎肺不成熟。27 4、胎兒缺氧及程度檢查、胎兒缺氧及程度檢查 常用胎兒頭皮血氣PH值、胎兒頭皮血乳酸及胎兒血氧飽和度來測定； 如胎兒頭皮血胎兒頭皮血PH值測定：值測定： PH7.257.35正常正常 7.207.24輕度酸中毒輕度酸中毒 7.20重度酸中毒重度酸中毒28四、高危妊娠的處理原則病因處理病因處理遺傳性疾病遺傳性疾病妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征妊娠合并腎病妊娠合并腎病妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病

11、妊娠合并糖尿病具體措施具體措施增加營養增加營養臥床休息臥床休息提高胎兒對乏氧的耐受力提高胎兒對乏氧的耐受力間歇吸氧間歇吸氧預防早產預防早產終止妊娠終止妊娠產時處理產時處理預期目標預期目標胎兒健康胎兒健康孕婦安全孕婦安全29五、可能的護理診斷 1、照顧者角色緊張：與承擔母親角色感到困難有關 2、功能障礙性悲傷：與現實的或預感到即將喪失胎兒有關30六、護理措施護理措施心理護理一般護理病情觀察健康指導檢查及治療檢查31 1、心理護理 評估孕婦的心理狀態、鼓勵訴說心理的不悅； 各種檢查前和操作前向孕婦解釋，提供指導，告知過程及注意事項； 采取必要的手段減輕和轉移孕婦的焦慮和恐懼 鼓勵和指導家人的參與和

12、支持，提供有利于孕婦傾訴和休息的環境，避免不良刺激。32 2、一般護理 增加營養，保證胎兒發育需要，與孕婦討論食譜及烹飪方法，尊重飲食嗜好，同時提出建議； 對胎盤功能減退、胎兒發育遲緩的孕婦給予高蛋白、高能量飲食，補充維生素、鐵、鈣及多種氨基酸，對胎兒增長過快者要控制飲食； 臥床休息，一般取左側臥位，以改善子宮胎盤血循環，改善供養； 注意個人衛生，勤換內褲； 保持室內空氣新鮮，通風良好等。33 3、健康指導 按孕婦的高危因素給予相應的健康指導； 提供相應的信息，指導孕婦自我監測，及時產前監測。34 4、病情觀察 對高危孕婦做好觀察記錄； 觀察一般情況如孕婦的生命體征、活動耐受力，有無陰道流血、水腫、腹痛、胎兒缺氧等癥狀和體征，及時報告醫生并記錄處理過程； 產時嚴密觀察胎心率及羊水量色、量、性狀，做好母兒監護及監護配合；355