1、 一、概念 軟組織疼痛俗稱肌筋膜炎。 肌筋膜炎主要是指肌筋膜損傷后常發(fā)生的非細菌性炎癥。早期以肌肉筋膜疼痛、痙攣為主要表現(xiàn);后期發(fā)展成為以疼痛、僵硬為主的一系列疼痛癥候群。以肌筋膜存在壓痛點和激痛點為特征。 （1）壓痛點是由原發(fā)病灶接受物理、化學(xué)因素刺激而產(chǎn)生的痛覺信號，當受到外力壓迫時，使原來的刺激量增加而產(chǎn)生更為顯著的定位疼痛感覺，即為壓痛點。 （2）激痛點是指來自肌筋膜痛的敏感壓痛點，也稱為扳機點，指按壓局部可引發(fā)疼痛的病灶區(qū)，有時可誘發(fā)整塊肌肉痛，并擴散到周圍或遠隔部位的激惹感應(yīng)痛。 二、病因 1、先天因素：先天性肌肉病變，如：先天性肌肉營養(yǎng)不良導(dǎo)致軟組織過早退變而誘發(fā)本病。 2、后天

2、因素:主要是勞損，由于特定的體位使肌肉長期承受體位性的負荷而高度緊張，引發(fā)非特異性無菌性炎癥。 3、環(huán)境因素：寒冷、潮濕的環(huán)境可誘發(fā)本病或急性發(fā)作，因為這種環(huán)境可使全身肌肉筋膜內(nèi)的血管收縮、缺血、微循環(huán)障礙、滲出、水腫，形成局部纖維織炎而誘發(fā)本病。 4、外傷或術(shù)后：外傷或手術(shù)后局部經(jīng)過充血、水腫、機化、粘連及退變等過程，加上誘發(fā)因素可反復(fù)發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)而引發(fā)本病。 三、病理生理 在致病因素的作用下，長期的肌肉持續(xù)收縮，使肌肉和筋膜間的血管、神經(jīng)受壓，周圍組織缺血，感覺神經(jīng)末梢受到擠壓或扭曲而引起疼痛。疼痛的刺激也可以加重上訴反應(yīng)而形成慢性的惡性循環(huán)。長時間的筋膜與肌肉纖維間的炎癥使局部充血

3、、滲出、水腫，繼而由于未能完全吸收，代謝產(chǎn)物在局部滯留，形成粘連、增厚，最后纖維化，在肌筋膜上可見“纖維炎性結(jié)節(jié)”，此結(jié)節(jié)可能不斷地直接或間接刺激神經(jīng)末梢，或者因此導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域的責(zé)任神經(jīng)的卡壓而引起疼痛、麻木及活動受限，也可形成“扳機點”，觸發(fā)局部疼痛或放射性疼痛的發(fā)生。手術(shù)中或解剖時可見此結(jié)節(jié)的肌肉橫紋消失，其附近小血管顯示管壁增厚或厚薄不等。病變累及鄰近的神經(jīng)干、神經(jīng)叢時，神經(jīng)的分支穿過筋膜時出現(xiàn)嵌壓，引起較嚴重的疼痛和活動受限。創(chuàng)傷、勞損、壓力創(chuàng)傷、勞損、壓力四、臨床表現(xiàn)1、疼痛 特點呈酸脹痛，一般情況下發(fā)病緩慢，病程較長，寒冷或外傷可以使其急性發(fā)作。2、壓痛 （1）急性期：急性發(fā)病時可

4、有局限性壓痛，疼痛的分布與神經(jīng)走形相對應(yīng)。有時可觸及大小不等的結(jié)節(jié)，觸及結(jié)節(jié)時可使疼痛加重。 （2）慢性期：病變部位常無固定壓痛點，壓痛廣泛，壓之呈酸痛。3、活動受限 自覺局部有僵硬感，緊束感或沉重感，活動不靈活，疲勞或過度活動后癥狀惡化。急性期時活動受限嚴重，病情嚴重者可有輕度肌萎縮。五、診斷 本病診斷不難，主要依據(jù)既往病史、臨床特點及影像檢查無特殊所見，多可獲得明確診斷。急性期的病人查體時可觸及明顯的結(jié)節(jié)更有助于診斷。六、治療 1、局部注射 對急性期或慢性疼痛急性發(fā)作的患者是一個很有效的治療方式，因為此時可以明確地觸及到致痛結(jié)節(jié)（扳機點），對其進行注射治療可以阻斷觸發(fā)點所產(chǎn)生的痙攣刺激信號

5、，切斷病灶與中樞神經(jīng)的惡性循環(huán)，故而在急性期可以收到一次治愈的效果。在對慢性肌筋膜疼痛的病人治療時，局部注射治療往往出現(xiàn)療效不確定或療效不持久的情況。究其原因主要是以下幾個方面 （1）致痛結(jié)節(jié)(扳機點)查找困難，注射位置不理想。 （2）多個致痛結(jié)節(jié)同時致病。 （3）注射的藥物不能對致痛結(jié)節(jié)起到很好的松解和軟化作用。 此時，我們最好采用其他輔助手段來完成對致痛結(jié)節(jié)的尋找。如：肌骨B超，紅外熱像儀等設(shè)備。轉(zhuǎn)子肌腱炎轉(zhuǎn)子肌腱炎跟腱痛跟腱痛 2、輔助治療 理療、熱敷、按摩及各種可以改善微循環(huán)的方法及藥物都有一定的輔助治療作用。 3、針刀松解治療 4、手術(shù)治療 5、沖擊波治療全新的治療方法 沖擊波是一種

6、機械波，生活中常見，如同超聲波一樣，能在空氣、水等介質(zhì)中傳播，最早在醫(yī)療上使用是應(yīng)用于碎石。 沖擊波在人體不同組織界面上反射和傳導(dǎo)的不同,使之產(chǎn)生5種效應(yīng),從而到達治療的目的。 1、機械效應(yīng)：正應(yīng)力、剪應(yīng)力、極限應(yīng)力 2、空化效應(yīng)：ESW獨有特性 3、聲學(xué)效應(yīng)：聲阻抗、能量降落 4、光學(xué)效應(yīng)：反射、衍射、折射、散射、聚集 5、熱效應(yīng)：能量吸收轉(zhuǎn)變成熱能 物理化學(xué)生物學(xué)變化 治療方法 1、查找主要痛點和其他痛點來治療扳機點。 2、治療間隔：5-7天。 3、治療次數(shù)：3-5次。 優(yōu)點 1、無創(chuàng)。 2、治療過程中有生物反饋。 3、治療過程中可以與患者充分交流。經(jīng)典適應(yīng)癥經(jīng)典適應(yīng)癥鈣化性肌腱炎/肩痛跟

7、腱痛足底筋膜炎肱骨內(nèi)上踝炎脛骨壓力癥候群肱骨外上髁炎轉(zhuǎn)子肌腱炎髕腱炎n（肩部）鈣化性肌腱炎（肩部）鈣化性肌腱炎 n腕管綜合癥腕管綜合癥 n手指狹窄性腱鞘炎手指狹窄性腱鞘炎 n足底筋膜炎足底筋膜炎鈣化性肌腱炎指鈣鹽沉著于肌腱中，最常見于肩關(guān)節(jié)的肩袖肌腱，多見于3050歲的運動人群，糖尿病患者的發(fā)病率較高。鈣化性肌腱炎并不一定會引起癥狀，出現(xiàn)疼痛時14周后大多可緩解。引起鈣鹽沉著的原因目前尚不清楚，可能與肌腱退變、缺血缺氧、局部壓力增高等因素有關(guān)。放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波能級能級 2 - 3 bar 頻率頻率 11 - 15 Hz脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū)域治療間隔治療間隔 1周 治

8、療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 標準或D20-S 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 除了治療鈣化部位之外，建議還治療肌腱附著點（每區(qū)域200-300次脈沖）。治療靠近肌筋膜鏈的疼痛性肌肉硬結(jié)也應(yīng)進行治療。靠近肺組織的病灶患者可能會有咳嗽反射。上臂區(qū)域、前臂區(qū)域。 腕管綜合癥的臨床表現(xiàn)主要為正中神經(jīng)受壓食指，中指和無名指麻木，刺痛或呈燒灼樣痛，白天勞動后夜間加劇，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物，提物時突然失手，檢查：壓迫或叩擊腕橫韌帶，背伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加重;病程長者，可有大魚際肌萎縮，腕部，手掌面，拇指，食指，中指出現(xiàn)麻，痛，或者伴有手動作不靈活，無力等

9、;疼痛癥狀夜間或清晨加重，可放射到肘，肩部，白天活動及甩手后減輕;上述部位的感覺減弱或消失。放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波能級能級 2 - 3 bar 頻率頻率 11 - 15 Hz脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū)域治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 標準或D20-S 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 n 手部肌肉：大小魚際肌、拇收肌、指展肌及骨間肌等n 前臂肌肉：橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌，淺屈肌和指深屈肌，拇長屈肌和旋前圓肌。狹窄性腱鞘炎也叫彈響指，很常見，是拇長屈肌肌腱和腱鞘的水腫、增生、粘連和變性，腱鞘的水腫和增生使骨-纖維管道狹窄，進而壓迫本已水腫的肌腱。起病緩

10、慢，初時，晨起患指發(fā)僵、疼痛緩慢活動后即消失。隨病程延長逐漸出現(xiàn)彈響伴明顯疼痛，嚴重者患指屈曲，不敢活動。可在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)觸及黃豆大小的痛性結(jié)節(jié)。放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波能級能級 1.52.0 bar 頻率頻率 11 - 15 Hz脈沖數(shù)脈沖數(shù) 300 - 500 / 區(qū)域治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3 - 5 探頭探頭 DI15、標準或D20-S肌肉組織的治療肌肉組織的治療 n 拇收肌和拇對掌肌n 前臂肌肉：旋前圓肌足底筋膜炎患者通常在足跟有疼痛感，日間站立或行走時間過長則疼痛加劇。癥狀之一為患者早晨下床行走頭幾步時感到劇烈疼痛。這是由腳趾的跖趾關(guān)節(jié)過度拉伸和足底筋膜張力不斷增

11、加而引起的，疼痛感從足跟開始，沿著足弓傳遞。如果足部骨骼不穩(wěn)定（隨著年齡增加穩(wěn)定性越差，尤其在50歲之后），極易發(fā)生這種被動的變化。其它不利的致病因素為體重超重、體育活動過量、或者重量分布不均。以上所述機理也可導(dǎo)致韌帶起止點鈣化及產(chǎn)生跟骨骨刺。 用俯臥或仰臥位放松，通過彎曲膝關(guān)節(jié)來放松小腿肌肉。 在足底內(nèi)部、后部、有時在跟骨（足底側(cè)）后部觸診定位痛點 向上牽伸足前段能引起局部疼痛 RSW觸發(fā)彌漫性痛（壓力約為1.5 bar） 放射式?jīng)_擊波放射式?jīng)_擊波能級能級 2 - 3 bar 頻率頻率 12 - 21 Hz 脈沖數(shù)脈沖數(shù) 2500 - 3000 治療間隔治療間隔 1周 治療次數(shù)治療次數(shù) 3

12、- 5 探頭探頭 標準或D20-Sn 治療相關(guān)肌筋膜n 小腿后側(cè)肌群（壓力2-3 bar，頻率15-21 Hz，脈沖數(shù)1200-1800）。n 治療持久性肌硬結(jié)和緊繃肌腱。 肌肉組織的治療肌肉組織的治療 病例一 夏XX，女 40歲 右肩部疼痛伴活動受限。查體：肩峰按壓痛（+），崗上、崗下肌壓痛（+）上舉、側(cè)舉、內(nèi)旋受限。局部注射治療三次無效。放射線檢查：右肩鈣化性肌腱炎 病例二 龔XX 女 34 右肩部疼痛3年，臥位加重，尤其不能平臥及右側(cè)臥，疼痛呈酸脹痛，影像學(xué)檢查，肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)無異常，行局部注射治療、按摩、理療多次，開始有效后逐漸無效。查體：右側(cè)大小圓肌呈廣泛按壓痛（+-），余無陽性體征，肩

13、關(guān)節(jié)無活動障礙。 病例三 費XX 男 59 左下肢疼痛十余年 坐位、立位加重， 遇冷、勞累加重，疼痛呈酸脹痛。 腰骶部影像學(xué)檢查無陽性體征 ；查體：無陽性體征。多年來行多種方法治療無明顯好轉(zhuǎn)。 沖擊波治療時發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臀大肌、股四頭肌、髂脛束呈廣泛治療痛，經(jīng)兩個療程治療現(xiàn)疼痛消失。 病例四 奚XX 男 45 腰伴右下肢疼痛十余年，久站久坐加重，影像學(xué)檢查：L45,L5S1間盤突出。 查體： 脊間、脊旁、椎旁壓痛（+），右下肢直腿抬高40度（+），加強試驗（+）。 診斷：腰椎間盤突出癥 治療： L45,L5S1雙極脈沖射頻加臭氧髓核溶解 愈后： 腰疼消失、根性癥狀消失 沖擊波治療時發(fā)現(xiàn)，右側(cè)黎狀肌

14、周圍、股四頭肌、髂脛束呈廣泛治療痛，經(jīng)治療現(xiàn)疼痛消失。n 治療過程中治療過程中 治療過程中，部分患者會出現(xiàn)輕微疼痛，尤其是病變部位疼痛會比較明顯，但均可承受；需治療師和患者溝通，以進行能量調(diào)節(jié)。n 治療需要時間治療需要時間每次治療的脈沖次數(shù)一般為20003000次，治療時間為5 分鐘左右。n 治療后治療后患者感覺患者感覺 很多患者在治療后即刻就會感覺疼痛明顯減輕，之后逐漸感覺治療部位有輕微發(fā)熱。有些患者在治療后的幾天內(nèi)會感到治療部位有輕微不適或疼痛有所加重這屬于正常現(xiàn)象，是機體自身修復(fù)過程。治療后治療后醫(yī)囑醫(yī)囑 治療后需多飲水。治療過程中及治療結(jié)束后初期，盡量減少運動及損傷處的發(fā)力，使治療部位得到充分休息而痊愈。n 治療時間有多長？治療時間有多長？一般的軟組織的治療，第1次與第2次治療間隔37天，4次為1個療程。n 圍繞著患者的疼痛點和疼痛點周圍的肌肉群進行治療：首先用沖擊波在患者疼痛區(qū)域復(fù)制出疼痛點；再對疼痛點周圍緊張或黏連的肌肉進行松解。n 以患者能耐受的最高能量為主；對一些耐受度比較低的患者只能降低能量，延長治療周期進行治療。一般所用能量都以 1.5 Bar 起步，達到患者耐受度。不易用高能量的