1、醫院患者病情評估1目的與適用范圍制定本規章與流程的目的是明確患者病情評估實施范圍、意義和方法，加強患 者病情評估環節質量管理，保障患者安全，提高醫療質量。2規章2.1由具有法定資質的醫師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者 提供規范的同質化服務。3名詞釋義3. 1患者病情評估：指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等途徑，對患者的生理、心理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合 評估，為診療方案的制訂和實施提供依據和支持。4流程4. 1評估對象：來醫院就醫的急診、門診、住院和其他途徑到達的患者。4.2患者病情評估的分類包括4. 2.1門診患者評估及再評估

2、4.2.2急診患者評估及再評估4. 2.3住院患者評估及再評估4.2.4手術評估4. 2.5麻醉評估4. 2.6鎮靜評估4.2.7麻醉恢復室評估4. 2.8出院評估4.3患者評估資格要求4. 3. 1患者病情評估人員必須同時滿足以下兩個條件4. 3. 1. 1注冊執業醫師4. 3. 1.2醫院在職員工4. 3. 2不具備上述資格的人員可以在有資格人員的監督下進行患者評估，其書寫的醫療文書必須經有資格人員的審核和簽字/簽章方為有效。4. 3.3 在緊急狀況下（如突發病情變化需緊急救治、發生突發公共衛生事件大批患者 需救治時），進行評估的醫護人員的資格可不受執業范圍限制，待條件允許時 立即請相應專

3、科醫師進行評估。4. 3.4 特殊崗位醫師的評估4. 3. 4.1理療科醫師、牙科醫師、針灸醫師具備對專業患者進行臨床評估的 資格。4. 3. 4. 2放射科醫師、檢驗醫師、超聲醫師及其他輔助檢查科室的醫師不具 備臨床評估資格，但有權發出報告，其檢查報告是臨床醫師對患者 進行評估的重要依據，也是病歷的重要內容之一。4 4 門診患者評估4. 4.1日喜評估：醫師在患者初次就診時進行評估并記錄的內容包括但不限于：就診 時間、主訴、現病史、對診斷有意義的相關體征及檢查結果、診斷、治療意 見、疼痛評估及處理情況、健康教育、隨診計劃和醫師簽名等。4.4.2復診評估：在初診內容的基礎上，更注重病情的變化和

4、新出現的癥狀和體征， 并對初診的評估進行修改和評價。4.5急診患者評估4. 5. 1初診評估4. 5.1.1非搶救的急診患者初診評估內容按照門診患者初始評估內容來進行。4. 5.1.2搶救的急診患者初診評估要盡量簡單、有效，評估內容根據患者當時 的具體情況決定，盡可能簡單、快捷而且有效。4. 5. 1. 3緊急情況下，由于醫師沒有時間記錄評估結果時，為了保證這些重要 評估信息的及時溝通，評估者要把對患者的評估情況大聲口頭報告給 參與搶救的其他人員聽。醫師在搶救完成后6小時內補記與搶救相關 的記錄。4. 5.2復診評估4. 5. 2. 1患者病情比較穩定，按門診患者再評估要求進行。4. 5. 2

5、. 2留觀患者，每班至少要有一次再評估，并且評估人要做相應記錄。評 估內容與住院患者的再評估相同。4. 5. 2. 3病重（危）患者再評估，根據患者病情變化隨時進行，評估內容與住 院患者再評估相同，并且及時記錄在病歷中。4. 5.3離開急診室評估，包括但不限于患者治療的最終結論、患者離院時的情況及時 間、患者隨診有關的事宜。4.6住院患者評估4. 6.1初次住院患者初始評估4. 6. 1. 1對患者的主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等項 目進行評估，判斷患者的病情，制訂相應的診療計劃。按照病歷書寫 規范，在患者入院后8小時內完成首次病程記錄，入院后24小時內 完成入院記錄。4.

6、 6. 1. 2如果患者是少數民族或者有特殊的生活習慣，應記錄在病歷中。4. 6.1.3如果患者為疼痛、精神障礙、有營養問題、跌倒高風險、活動能力障 礙等患者時，主管醫師在48小時內根據患者的情況決定是否需要邀 請疼痛、心理、營養師、康復醫師對患者進行進一步的評估。疼痛、 心理、營養、康復醫師收到邀請后48小時內完成相應評估，同時要 與主管醫師及護士進行溝通，制定相應診療計劃。4.6.2再入院患者的初始評估4. 6. 2. 1所有再入院患者均須重新進行初次評估。4. 6. 2. 2初次評估內容包括初次住院患者初次評估內容，同時要對患者病情發 展變化、患者對治療的反應等情況進行評估并記錄在病歷中

7、。4. 6.3住院患者再評估4. 6. 3. 1住院患者住院期間應根據患者病情適時進行再評價，評價的內容包 括，但不限于4. 6. 3. 1. 1患者的癥狀及體征的變化、患者各項輔助檢查結果的判 斷與分析。4. 6. 3. 1. 2判斷對患者實施的治療決策是否恰當、治療方案對患者 是否合適。4. 6. 3. 1. 3患者對治療效果是否滿意、患者對治療的反應如何。4. 6. 3.1.4患者當前診斷是否需要修正。4. 6. 3.1.5患者疼痛、精神障礙、營養問題、活動能力障礙等是否 得至U控制。4. 6. 3.1.6患者的下一步診療安排、患者是否符合出院標準、患者 康復情況等。4. 6. 3. 2

8、住院患者再評估的頻度，原則上按照以下要求執行，根據患者病情必 要時隨時進行并記錄。4. 6. 3. 2. 1急性期的患者每天至少評估一次并記錄在病歷中。4. 6. 3. 2. 2當患者的治療、檢查、病情有變化時，要隨時進行評估 并記錄在病歷中。4. 6. 3. 2. 3病情穩定、診療未發生變化，每三天對患者的情況進行 評估并記錄在病歷中。4. 6. 3. 2. 4住院時間超過30天時，對患者當前的病情及診療情況進 行評價并按照階段小結的形式記錄在病歷中。4.7急診手術患者評估4. 7. 1住院急診手術患者在術前必須完成相關的病歷內容。4. 7.2直接由急診科送入手術室的病情特別緊急的患者，術前

9、評估要盡量簡單、可 靠、有效，在搶救過程中要隨時與其他相關人員進行口頭溝通。4.8住院擇期手術患者術前評估：所有患者進行手術前必須有必要的檢驗、檢查結 果，經術前討論確定術前診斷、手術方式、手術風險和應對措施，簽署相應手術 知情同意書。4.9手術患者的麻醉評估4. 9.1評估范圍：除局部浸潤麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要進行術前麻醉 評估。4. 9.2評估時間：擇期手術患者的麻醉評估由麻醉師在麻醉前24小時內進行，麻醉方 案由麻醉師根據患者情況及患者的意愿選擇，如果選擇的麻醉方案與手術醫師 的建議麻醉方案不同時，必須與手術者或主管醫師、科主任進行溝通，最終確 定麻醉方案后由麻醉醫師與患者

10、/家屬簽署麻醉知情同意書。4.9.3術中患者生命體征的評估：手術或操作期間麻醉師要在手術或操作床旁認真觀 察患者病情、生命體征，及時發現、處理存在的安全隱患和問題，嚴格按流程 進行操作，并將生命體征、病情及處理情況記錄在麻醉記錄單中。4.9.4麻醉恢復室評估：手術患者術后是否進出麻醉恢復室觀察由麻醉師決定。進入 麻醉恢復室患者的評估由麻醉恢復室專職護士進行監護和評估，評估應在患者 進人恢復室后立即進行，并在20分鐘內完成評估。患者進、出麻醉恢復室的時 間應有記錄。4.10出院評估4. 10. 1自患者住院開始，醫師和護士就應該對患者的轉歸提出出院計劃，并為實現此 計劃安排所有的診療活動。4.1

11、0.2住院期間根據患者病情變化，醫護人員要及時修改出院計劃。4. 10. 3患者出院前醫師對患者的病情、實施診療后的效果及是否符合出院標準等情況 進行評估，確定患者出院的時間，書寫出院小結。4.11營養評估4. 11.1營養師有資格對全院范圍內的患者進行營養專業內容的評估。4.11.2臨床醫師對有營養評估需求的患者請營養師會診。經臨床醫師提出會診申請后 營養師進行營養專業評估，根據病情需要，營養師決定對患者進行營養再評 估。4.11.2營養師在制定和實施營養治療計劃時要與主管醫師、責任護士、患者及家屬進 行溝通。4.12心理評估4. 12.1每一個入院患者都要進行心理方面的初始評估，由病區護士

12、根據各專科護理評 估單對每一個患者進行簡單的初篩評估。4. 12. 2有精神障礙傾向的患者，由主管醫師請心理專業醫師會診。4. 12.3心理醫師對患者進行評估后制定心理咨詢或治療計劃。4. 13功能專業評估4.13.1每一個入院患者都要進行功能方面的初始評估，由病區護士根據各專科護理評 估單對每一個患者進行簡單的初篩。4. 13.2有功能障礙傾向的患者，由主管醫師請專科醫師會診。4. 13.3具有功能評估資格的康復醫師對患者實施功能評估并制定和實施功能康復計 劃，并與主管醫師及責任護士進行溝通。4.14疼痛評估：對所有門（急）診、住院患者都要進行疼痛的初篩評估，需要進一步 評估和處理的患者疼痛科門診就診或請疼痛科醫師會診。4.15其他專科評估：在