1、危重病凝血病凝血病凝血病 定義：繼發于嚴重病癥的定義：繼發于嚴重病癥的獲得性獲得性的凝血功的凝血功能紊亂被統稱能紊亂被統稱(tngchng)為凝血病為凝血病 包括：包括：稀釋性稀釋性凝血病凝血病 功能性功能性凝血病凝血病 消耗性消耗性凝血病凝血病 不包括：不包括： 血友病等原發性血液系統疾病血友病等原發性血液系統疾病第一頁，共三十六頁。危重病凝血病血液血液(xuy)成分成分(1) 血漿血漿 92% 水水 8%蛋白蛋白 包括包括凝血因子凝血因子(2) 紅細胞紅細胞 使血液呈紅色使血液呈紅色(hngs) 攜帶氧攜帶氧(3) 白細胞白細胞 免疫功能免疫功能 產生抗體產生抗體(4) 血小板血小板 血管

2、損傷后幫助止血血管損傷后幫助止血第二頁，共三十六頁。危重病凝血病十二種凝血因子及特點十二種凝血因子及特點(tdin)纖維蛋白原纖維蛋白原抗血友病因子抗血友病因子凝血酶原凝血酶原血漿凝血激酶血漿凝血激酶組織因子組織因子Stuart-prowerStuart-prower因子因子CaCa2+2+血漿凝血激酶前質血漿凝血激酶前質前加速素前加速素接觸因子接觸因子前轉變素前轉變素纖維蛋白穩定因子纖維蛋白穩定因子VitKVitKVitKVitK第三頁，共三十六頁。危重病凝血病止血止血(zh xu)過程：過程：1. 血管收縮血管收縮 血管變窄血管變窄 目的是減少血液流向受損區域目的是減少血液流向受損區域2.

3、 血小板堆積血小板堆積 血小板快速流向創傷處血小板快速流向創傷處 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促進血小板堆積凝血因子促進血小板堆積3. 纖維蛋白凝塊形成纖維蛋白凝塊形成 在血小板堆上形成緊密在血小板堆上形成緊密(jnm)的纖維蛋白網的纖維蛋白網 通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白, 該作用該作用類似類似“多米諾骨牌多米諾骨牌”第四頁，共三十六頁。危重病凝血病稀釋稀釋(xsh)性凝血病性凝血病 因因血小板及其他凝血因子稀釋性的減少血小板及其他凝血因子稀釋性的減少引起的凝血功能障礙稱之為稀釋性凝血障引起的凝血功能障礙稱之為稀釋性凝血障礙。礙。 易發生在易

4、發生在臨床上大出血的病人單純大量臨床上大出血的病人單純大量輸注紅細胞或非血液制品，而忽視及時輸注紅細胞或非血液制品，而忽視及時補補充充血漿、血小板及其他凝血因子血漿、血小板及其他凝血因子的時候的時候，往往往往(wngwng)(wngwng)會造成凝血功能障礙會造成凝血功能障礙。第五頁，共三十六頁。危重病凝血病功能性凝血病功能性凝血病 由由低溫低溫和和酸中毒酸中毒導致的凝血障礙導致的凝血障礙 重癥患者的低體溫可見于嚴重創傷重癥患者的低體溫可見于嚴重創傷(chungshng)(chungshng)、休克、亞低溫治療、持續血濾或復、休克、亞低溫治療、持續血濾或復蘇輸入大量低溫液體等情況。有報告稱，蘇

5、輸入大量低溫液體等情況。有報告稱，嚴重創傷嚴重創傷(chungshng)(chungshng)患者低體溫的發生率為患者低體溫的發生率為21%21%。第六頁，共三十六頁。危重病凝血病功能性凝血病的功能性凝血病的發生發生(fshng)機制機制在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環氧化在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環氧化酶途徑受干擾酶途徑受干擾(gnro)(gnro)，導致血小板釋放血栓素減少而致，導致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力血管收縮無力； 低溫還使蛋白激酶低溫還使蛋白激酶C C的活性降低而影響的活性降低而影響血小板聚集和黏血小板聚集和黏附附； 由于低體溫使絲氨酸酶的活性減

6、弱，造成由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的凝血因子的級聯反應被抑制級聯反應被抑制，因此繼發凝血受到影響。，因此繼發凝血受到影響。 酸中毒使凝血過程（酸中毒使凝血過程（酶觸反應酶觸反應），需要的酸堿環境發），需要的酸堿環境發生改變，從而導致凝血功能受到損害生改變，從而導致凝血功能受到損害。第七頁，共三十六頁。危重病凝血病消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC） 20012001年國際血栓止血學會年國際血栓止血學會DICDIC專業委員會專業委員會將將DICDIC重新定義為：重新定義為：DICDIC是不同原因所造成是不同原因所造成的，以血管內凝血激活并喪失局限性為特的，以血管內凝血激活

7、并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發微血征的獲得性的綜合征。它來自或引發微血管損傷，嚴重時將導致管損傷，嚴重時將導致(dozh)(dozh)器官衰竭。器官衰竭。 第八頁，共三十六頁。危重病凝血病凝血病的診斷凝血病的診斷(zhndun)病史 對經歷大對經歷大容量復蘇容量復蘇卻沒有給予足夠的凝卻沒有給予足夠的凝血物質，以及合并休克、低溫、嚴重酸中血物質，以及合并休克、低溫、嚴重酸中毒的重癥患者毒的重癥患者(hunzh)(hunzh)，如果發生出血傾向，如果發生出血傾向，應考慮發生應考慮發生稀釋性稀釋性凝血病或凝血病或功能性功能性凝血病凝血病的可能。的可能。第九頁，共三十六頁。危重病凝血

8、病稀釋稀釋(xsh)性凝血病的臨床特點性凝血病的臨床特點1 1、有失血史，有大量單純輸紅細胞或晶膠、有失血史，有大量單純輸紅細胞或晶膠體液史體液史2 2、術中經充分止血后，切口仍有滲血，且、術中經充分止血后，切口仍有滲血，且無凝血塊；術后滲血不止或引流管出血不無凝血塊；術后滲血不止或引流管出血不止。止。3 3、血小板、纖維蛋白原減少、血小板、纖維蛋白原減少(jinsho)(jinsho)，伴有凝，伴有凝血酶原時間延長血酶原時間延長第十頁，共三十六頁。危重病凝血病凝血病的診斷凝血病的診斷(zhndun)病史 而在而在sepsissepsis等病例則應高度警惕等病例則應高度警惕消耗性消耗性凝血病的

9、發生，特別是有短暫凝血病的發生，特別是有短暫(dunzn)(dunzn)高凝高凝的的經歷，同時伴有進展急劇的經歷，同時伴有進展急劇的休克、全身炎休克、全身炎癥反應和器官衰竭癥反應和器官衰竭等表現的患者。等表現的患者。第十一頁，共三十六頁。危重病凝血病凝血病的診斷凝血病的診斷(zhndun) 臨床表現臨床表現 出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚出血的傷口再度出血、小的針孔滲血，甚至無明顯誘因出現皮下大片淤斑，而此時至無明顯誘因出現皮下大片淤斑，而此時的凝血病實際已經的凝血病實際已經(y jing)比較嚴重。消耗性凝比較嚴重。消耗性

10、凝血病早期可能有高凝表現，但不容易被發血病早期可能有高凝表現，但不容易被發現，嚴重者往往合并難以糾正的休克和器現，嚴重者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。官衰竭。第十二頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)血小板計數：血小板計數： 正常對照參考值正常對照參考值10010030030010109 9/L/L，稀，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計數降低計數降低(jingd)(jingd)，而，而功能性凝血病功能性凝血病可以正常可以正常。第十三頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)出血時間（出血時間（BTBT

11、）：主要決定于血小板數量主要決定于血小板數量也與血管收縮功能有關。血小板計數也與血管收縮功能有關。血小板計數10010010109 9/L/L可以導致可以導致BTBT延長延長(ynchng)(ynchng)。但在由。但在由低溫和酸中毒導致的功能性凝血病，雖然低溫和酸中毒導致的功能性凝血病，雖然BTBT延長延長(ynchng)(ynchng)，血小板計數可以正常。，血小板計數可以正常。BTBT縮縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，干擾因素較多，以及敏感性和特異性較差，故試驗價值有限故試驗價值有限。第十四頁，共三十六頁。危

12、重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)活化凝血時間（活化凝血時間（ACTACT）：為為內源內源性凝血途性凝血途徑狀態的篩選試驗徑狀態的篩選試驗(shyn)(shyn)，較試管法敏感，延，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及長見于凝血因子減少及抗凝物質抗凝物質（如肝素、（如肝素、雙香豆素或纖溶產物）增加；縮短可見于雙香豆素或纖溶產物）增加；縮短可見于高凝早期；高凝早期；第十五頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 激活的部分凝血活酶時間（激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT）： 為反映內源性凝血途徑的試驗。凝血因子為反映內源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少或抗凝物

13、質增加導致減少或抗凝物質增加導致(dozh)(dozh)APTTAPTT延長；縮延長；縮短可見于高凝早期短可見于高凝早期。第十六頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT）： 為反映外源性凝血途徑的試驗。凝血因子為反映外源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少減少(jinsho)(jinsho)或抗凝物質增加可導致上述試驗或抗凝物質增加可導致上述試驗延長，而高凝則導致縮短延長，而高凝則導致縮短。第十七頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 凝血酶時間（凝血酶時間（TTTT）： 是測定凝血酶將纖維蛋白原轉化是測定凝血酶將纖維

14、蛋白原轉化(zhunhu)(zhunhu)為為纖維蛋白的時間。纖維蛋白原含量不足纖維蛋白的時間。纖維蛋白原含量不足（100mg/dl100mg/dl）或有抗凝物質，如肝素、）或有抗凝物質，如肝素、纖維蛋白裂解產物存在下，可使纖維蛋白裂解產物存在下，可使TTTT延長；延長；第十八頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 纖維蛋白原含量（纖維蛋白原含量（FigFig、FbgFbg）： 下降下降(xijing)(xijing)提示消耗增加。由于炎癥反應提示消耗增加。由于炎癥反應導致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，導致纖維蛋白原增加，故敏感性較低，較較嚴重嚴重的消耗方導致其下降，故

15、的消耗方導致其下降，故特異性特異性較好；較好；第十九頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 纖維蛋白原降解產物纖維蛋白原降解產物(chnw)(chnw)（FDPFDP）： FDPFDP包括包括纖維蛋白原和纖維蛋白纖維蛋白原和纖維蛋白降解產降解產物，故對反映纖溶的特異性較差物，故對反映纖溶的特異性較差。第二十頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)D-D-二聚體（二聚體（D-dimmerD-dimmer）： 只來自纖維蛋白降解產物，故對診斷血只來自纖維蛋白降解產物，故對診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發性纖溶疾栓性疾病和消耗性凝血病等繼發性纖溶疾病有

16、較高的特異性。原發性纖溶病有較高的特異性。原發性纖溶D-D-二聚體二聚體不會升高，此對于不會升高，此對于鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)繼發與原發性繼發與原發性纖溶十分重要纖溶十分重要。第二十一頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch)血漿魚精蛋白副凝試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗（3P3P試驗）試驗）： 高凝產生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋高凝產生過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。物。3P3P試驗可檢出試驗可檢出50g/ml50g/ml的纖維蛋白的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血單體，故具有較高

17、的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以(ky)(ky)呈陰性。呈陰性。第二十二頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 多數學者認為多數學者認為(rnwi)(rnwi)，對于診斷消耗性凝，對于診斷消耗性凝血病，最重要的檢查應該是血病，最重要的檢查應該是血小板計數和血小板計數和D-D-二聚體：二聚體：如果血小板急劇下降伴有如果血小板急劇下降伴有D-D-二二聚體大幅度升高，結合高危因素，消耗性聚體大幅度升高，結合高危因素，消耗性凝血病基本可以確診。反之，如果血小板凝血病基本可以確診。反之，如果血小板和和D-D-二聚體正常，幾乎

18、可以排除消耗性凝二聚體正常，幾乎可以排除消耗性凝血病，但血病，但代償期代償期除外。除外。 第二十三頁，共三十六頁。危重病凝血病實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 用于用于DICDIC診斷的常規檢查對于診斷的常規檢查對于早期代償早期代償階段階段的的DICDIC幾乎幾乎沒有沒有價值，而以下三種大分子標價值，而以下三種大分子標記記(bioj)(bioj)物對早期診斷物對早期診斷DICDIC卻很有幫助。卻很有幫助。 凝血酶抗凝血酶復合物（TAT） 凝血酶原片斷12（F1+2） 纖溶酶抗纖溶酶復合物（PAP）第二十四頁，共三十六頁。危重病凝血病凝血病的治療凝血病的治療(zhlio) 稀釋性凝血病的治療稀

19、釋性凝血病的治療 對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同對于稀釋性凝血病，在液體復蘇的同時應補充包括時應補充包括血小板、新鮮凍血漿、冷沉血小板、新鮮凍血漿、冷沉淀淀等在內的凝血物質，但對補充方法及用等在內的凝血物質，但對補充方法及用量并無一致的看法量并無一致的看法(kn f)，多數屬于經驗性治，多數屬于經驗性治療。療。第二十五頁，共三十六頁。危重病凝血病血小板輸入血小板輸入(shr)時機時機 血小板減少癥是由于血小板減少癥是由于(yuy)(yuy)血小板生成減血小板生成減少引起時，血小板計數大于少引起時，血小板計數大于100 x 109/L100 x 109/L的的外科病人很少給予預防性血小板輸注，

20、但外科病人很少給予預防性血小板輸注，但計數少于計數少于50 50 109/L 109/L時通常需給予。當血時通常需給予。當血小板計數在小板計數在5050100 100 109/L 109/L時，是否輸時，是否輸注取決于出血的危險性。注取決于出血的危險性。 血小板功能異常或微血管出血時，不論血小板功能異常或微血管出血時，不論血小板計數是否正常都可輸注血小板。血小板計數是否正常都可輸注血小板。第二十六頁，共三十六頁。危重病凝血病新鮮新鮮(xn xin)(xn xin)冰凍血漿冰凍血漿(fresh frozen plasma (fresh frozen plasma FFP)FFP) 含有所有的凝血

21、因子，特別是第含有所有的凝血因子，特別是第V V因子因子和第和第因子因子 美國病理學院提出輸注美國病理學院提出輸注FFPFFP的指征為的指征為: :大量輸血超過大量輸血超過(chogu)(chogu)一倍全身血量并伴有活一倍全身血量并伴有活動性出血。動性出血。第二十七頁，共三十六頁。危重病凝血病冷沉淀物冷沉淀物 主要含有主要含有F, FibF, Fib、血管性血友病因子、血管性血友病因子( F)( F)和纖維聯結蛋白和纖維聯結蛋白(fibronection)(fibronection)及及 F F。 輸注指征是預防性用于無出血的圍術期或輸注指征是預防性用于無出血的圍術期或圍產期病人，伴有先天性

22、纖維蛋白圍產期病人，伴有先天性纖維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原缺乏癥或血管性血友病原缺乏癥或血管性血友病( (對對DDAVPDDAVP治療無反治療無反應應) )。伴有出血的血管性血友病患者。用。伴有出血的血管性血友病患者。用于糾正伴有微血管出血的大量輸血病人，纖于糾正伴有微血管出血的大量輸血病人，纖維蛋白維蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原含量少于原含量少于0.80.81.0g/L1.0g/L或來或來不及測時不及測時。第二十八頁，共三十六頁。危重病凝血病功能性凝血病的治療功能性凝血病的治療(zhlio) 對于低溫引發的功能性凝血病，

23、要采用對于低溫引發的功能性凝血病，要采用復溫治療，但復溫方法比較復雜。一般主復溫治療，但復溫方法比較復雜。一般主張同時進行侵入性（如胸、腹腔溫熱張同時進行侵入性（如胸、腹腔溫熱(wn r)(wn r)鹽鹽水灌洗，或溫熱水灌洗，或溫熱(wn r)(wn r)置換液行持續動置換液行持續動- -靜脈靜脈復溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快復溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速復溫，在體溫升至速復溫，在體溫升至3535以后則單獨使用以后則單獨使用升溫毯緩慢升溫。升溫毯緩慢升溫。第二十九頁，共三十六頁。危重病凝血病功能性凝血病的治療功能性凝血病的治療(zhlio) 糾正酸中毒是治療酸中毒引發的凝血病糾正

24、酸中毒是治療酸中毒引發的凝血病的主要措施。的主要措施。 對于對于PHaPHa7.207.20的血液，臨時和有限地的血液，臨時和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度依賴使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將堿性藥物，也不宜用堿性藥物將PHaPHa提升至提升至正常。正常。 由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的反映，故積極(jj)(jj)的復蘇治療是糾正酸中的復蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應通過改善循環糾正酸中毒的根本治療，應通過改善循環糾正酸中毒。毒。第三十頁，共三十六頁。危重病凝血病消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICD

25、IC）的治療）的治療(zhlio)(zhlio) 1 1去除引發去除引發DICDIC的誘因是的誘因是最根本和有效最根本和有效的的治療，即使病情已經十分嚴重，也不應該治療，即使病情已經十分嚴重，也不應該放棄用外科方法去除病灶的努力；放棄用外科方法去除病灶的努力； 2 2輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等被消耗凝血酶原復合物、纖維蛋白原等被消耗(xioho)(xioho)的凝血物質，但這些補充治療應該在抗凝的凝血物質，但這些補充治療應該在抗凝治療開始后進行；治療開始后進行；第三十一頁，共三十六頁。危重病凝血病消耗性凝血病（消耗性凝血病（

26、DICDIC）的治療）的治療(zhlio)(zhlio)3 3抗凝治療。迄今抗凝治療。迄今(qjn)(qjn)，肝素仍是抗凝藥物，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是的首選，原則是早用、療程足早用、療程足。 近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢。趨勢。第三十二頁，共三十六頁。危重病凝血病消耗性凝血病（消耗性凝血病（DICDIC）的治療）的治療(zhlio)(zhlio)4 4肝素可以靜脈或皮下，連續或間斷給藥。肝素可以靜脈或皮下，連續或間斷給藥。據稱皮下途徑給藥出血風險較低，使用靜據稱皮下途徑給藥出血風險較低，使用靜脈途徑時推薦連續給藥；脈途徑時推薦連續給藥； 5 5使用肝素期間，應常規使用肝素期間，應常規監測監測APTTAPTT，以按，以按照維持其在正常對照的照維持其在正常對照的1.51.52.52.5倍的標準倍的標準(bio