1、肛門直腸解剖 肛隱窩：肛瓣與直腸柱之間的直腸粘膜形成許多袋狀小窩，稱肛竇(肛隱窩)。竇口向上，深約35mm，底部有肛腺的開口。括約肌間溝：肛門白線，距肛緣上方約lcm。此溝正對內括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處。肛管 肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長23厘米，由肛門內外括約肌和肛提肌圍繞。直腸柱：腸腔內壁垂直的粘膜皺襞，有6-10個。肛瓣：相鄰直腸柱下端之間半月形的粘膜皺襞，有6-12個。肛乳頭：肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起。齒線：肛柱下端及肛瓣的邊緣連成鋸齒狀的環(huán)狀線，是直腸與肛管的分界線。齒線的臨床意義表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞

2、癌，齒線是粘膜皮膚的分界線，手術時應認真保護這一關系，若手術破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；神經(jīng)分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內痔冷凍、結扎，注射治療都不會疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；排便中作用，當糞便下行達齒線時，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內。神經(jīng)齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術后刺激可引起劇痛。血管直腸和肛管的血供來自直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈。肌肉肛門內括約肌是直腸環(huán)形肌在肛管處明顯增厚所形成的，環(huán)繞直腸下段及肛管上部，止于白線。屬不隨意肌，能幫助

3、排便，但無括約肛門功能。肛門外括約肌為環(huán)繞肛門內括約肌周圍的橫紋肌，是隨意肌，有括約肛門及隨意控制排便功能。肛門外括約肌以其纖維所在位置分3部，即皮下部、淺部和深部。肛管直腸環(huán)由肛門外括約肌深、淺兩部，腸壁的縱形肌、肛門內括約肌以及恥骨直腸肌所組成的肌性環(huán)，起括約功能。此環(huán)在腸管的兩側和后方發(fā)達，而在腸管前方纖維較少。肛門部手術時必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁。肛管直腸周圍間隙1、骨盆直腸間隙位于盆底腹膜與盆膈之間，在直腸兩側，左右各一。2、 直腸后間隙位于直腸筋膜與骶前筋膜之間，又稱骶前間隙。3、 坐骨肛管間隙 又稱坐骨直腸窩，位于肛管和坐骨之間，左右各一，尖朝上底向下呈楔形。

4、4、黏膜下間隙 位于肛管齒線以上的黏膜與內括約肌之間，向上與直腸的黏膜下層連續(xù)。5、括約肌間間隙 即內外括約肌之間的間隙。6、皮下間隙 位于外括約肌皮下部與肛周皮膚之間。7、肛管后淺間隙 位于肛尾韌帶的淺面，此處感染只限于皮下組織，皮下膿腫的所在位置。8、肛管后深間隙 位于肛尾韌帶的深面，與兩側坐骨直腸間隙相交通，膿液可從一側的坐骨直腸間隙經(jīng)此通道侵入對側，形成后蹄鐵形瘺管。9、 肛管前淺間隙 位于會陰體的淺面;與肛管后淺間隙相同，一般感染僅局限于鄰近的皮下組織。10、肛管前深間隙 位于會陰體的深面，較肛管后深間隙為小。11、中央間隙 位于聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間，環(huán)繞肛管下部一周。痔

5、瘡的診斷和治療痔瘡分內痔、外痔、混合痔等三種類型。主要癥狀有便血、疼痛、脫出、局部分泌物增多和排便困難等。 痔是由于肛腸部血液循環(huán)不暢，直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團，是最常見的肛腸疾病。病因1解剖方面：只有直立的人才容易患痔。直腸上靜脈及其分支均無靜脈瓣，受地心吸引力的影響，容易造成肛門直腸區(qū)靜脈叢淤血、擴張，就會形成痔；肛墊，起閉合肛管、節(jié)制排便作用。肛墊下移到肛管，則成為痔。2職業(yè)方面：長時間保持坐姿導致腹部血流速度減慢，會妨礙血液循環(huán)，直腸靜脈叢易發(fā)生曲張，淤積，形成靜脈團，形成痔瘡。3生活習慣：飲酒過多、喜食辛辣食物。久蹲廁所，因持續(xù)性增加腹壓，直接

6、影響肛門直腸靜脈血液回流，同時括約肌松弛，可引起直腸粘膜脫出，是引發(fā)痔的重要原因。4胃腸方面：長期慢性腹瀉者，頻繁地受到刺激，使靜脈叢發(fā)生靜脈炎，導致血管管壁脆化，繼發(fā)血管擴張，充血，引起痔或加重痔。長期便秘，痔因糞便在直腸內潴留過久，壓迫和刺激腸壁，影響靜脈叢血液回流。形成痔。5腹壓增高：能引起內括約肌下緣增厚，靜脈瘀血、肛墊充血下滑成痔。6其他原因：肝硬化、門靜脈高壓、肺氣腫、心臟病等能直接阻礙直腸靜脈血液回流，使直腸靜脈叢淤血擴張成痔。分期及臨床表現(xiàn)1、內痔一期內痔：除大便帶血、滴血和射血外，痔核體積小，太不脫出肛外。二期內痔：有間歇性便后滴血史，感染時則有肛門脹痛，墜脹和里急后重等，痔

7、核較大，排便時脫出肛外，但便后能自行復位。三期內痔：痔核體積增大，有結締組織增生，粘膜變厚，暗紅色，表面粗糙。脫出后不能自然復位，需用手推回或平臥后始能復位。凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下時，都可能脫出。2外痔外痔位于于齒線以下，是由痔外靜脈叢曲張或肛緣皺襞皮膚發(fā)炎、肥大、結締組織增生或血栓瘀滯而形成的腫塊。臨床常分為結締組織外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔和血栓外痔。一、結締組織外痔結締組織外痔因其形態(tài)而命名，又稱贅皮痔。肛門緣皮膚皺襞增厚肥大，有結締組織增生，痔內無曲張靜脈，血管甚少，呈黃褐色或褐黑色，突出易見，大小形狀不等。二、靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔是齒線以下痔外靜脈叢曲張，在肛門緣

8、形成圓形、橢圓形或棱形柔軟腫塊。本病一般不疼痛、不出血，僅覺肛門墜脹或有異物感。三、炎性外痔常因肛門受損后感染，或因肛裂引起肛門皺襞發(fā)炎和水腫所致。四、血栓性外痔是外痔中最常見的一種。常因排便時用力過猛，劇烈活動或用力咳嗽使肛門緣靜脈破裂，血液外滲到結締組織內，成為血塊，在肛門部皮下生成圓形或橢圓形腫塊，大小不等，位于肛管內或肛緣外。混合痔是指處在同一部位的直腸齒線上下靜脈叢同時曲張、擴大、充血，相互溝通吻合，括約肌間溝消失則稱為混合痔。其多發(fā)于截石位3、7、11點位。痔瘡的危害痔瘡最主要的癥狀是便血和脫出，大便時反復多次的出血，會使體內丟失大量的鐵，引起缺鐵性貧血。痔瘡的另一個主要癥狀是內痔

9、脫出。脫出于肛門外的內痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動脈血仍不斷輸入使痔核體積增大，直至動脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門內。痔瘡的治療一、一般治療 在痔的初期和無癥狀靜止的痔，只需增加纖維性食物，改變不良的大便習慣，保持大便通暢，不需特殊治療。熱水坐浴可改善局部循環(huán)。血栓性外痔有時經(jīng)局部熱敷、外敷消炎止痛藥物后，疼痛可緩解而不需手術。嵌頓痔初期也采用一般治療，用手輕輕將脫出的痔塊推回肛門內，阻止再脫出。二、注射療法 治療一、二期出血性內痔的效果較好。注射硬化劑的作用是使痔和痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應，粘膜下組織纖維化，致使痔塊萎縮。三、手術治療1痔單純切除術

10、主要用于二、三期內痔和混合痔的治療。2痔環(huán)形切除術 適用于嚴重的環(huán)形痔，方法同單純切除同3血栓外痔剝離術 用于治療血栓性外痔。肛周膿腫肛管、直腸周圍軟組織內或其周圍間隙內發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管、直腸周圍膿腫。其特點是自行破潰，或在手術切開引流后常形成肛瘺。治療措施少數(shù)肛周膿腫用抗生素，熱水坐浴及局部理療等可以消散，但多數(shù)需要手術治療，手術有兩種方式。（一)單純性膿腫的治療 膿腫部位做放射狀切口，放出膿液后，伸入食指探查膿腔大小，分開其間隔。以利引流，最后用凡士林紗條放入膿腔做引流。（二)膿腔與肛瘺相通的膿腫可在切開膿腫后，用探針仔細檢查內口，然后切開瘺管，適當切除皮膚和皮下組

11、織，內口周圍組織也稍加切除，使引流通暢。臨床表現(xiàn)肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。常位于肛門周圍皮下部，一般不大。主要癥狀是肛周持續(xù)性劇痛，受壓或咳嗽時加重，行走不便，坐臥不安，全身感染癥狀不顯。局部檢查：肛旁皮膚有明顯紅腫，伴硬結和觸痛，可有波動感，必要時可行穿刺證實。如不及時切開，常自行破潰，形成低位肛瘺。肛裂肛裂是齒線以下肛管皮膚層小潰瘍。其方向與肛管縱軸平行，長約0.51.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起劇痛，愈合困難。診斷詢問排糞疼痛史，有典型的疼痛間歇期和疼痛周期，即不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。治療措施原

12、則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：（一)保持大便通暢口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物和改變大便習慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。（二)局部坐浴排便前后用15000溫高錳酸鉀涂液坐浴，保持局部清潔。（三)肛管擴張適用于急性或慢性肛裂并不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點是操作簡便，不需要特殊器械，療效迅速，術后只需每日坐浴即可。對經(jīng)久不愈，非手術治療無效的慢性肛裂可采用以下的手術治療。1.肛裂切除術即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時垂直切斷部分內括約肌。2.內括約肌切斷術內括約肌具

13、有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內括約肌切斷術治愈肛裂。病因學肛裂的病因與下列因素有關：（一)解剖因素肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅硬，伸縮性差，且肛門后方承受壓力較大，故后正中處易受損傷。（二)外傷慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍。（三)感染齒線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫、破潰而成為慢性潰瘍。臨床表現(xiàn)肛裂病人的典型臨床表現(xiàn)是疼痛、便秘和便血。（一)疼痛 肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀。（二)便秘因肛門疼痛不愿排便

14、，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)。（三)便血排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血。大出血少見。（四)其它如瘙癢、分泌物、腹瀉等。肛瘺肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘺。診斷目前多按肛管與括約肌的關系將肛瘺分為4類。1.括約肌間肛瘺2.經(jīng)括約肌肛瘺3.括約肌上肛瘺4.括約肌外肛瘺治療措施肛瘺不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘺管全部切開，必要時將瘺管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘺切開或切除術。（一)掛線療法這是一種瘺管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用，在表面組

15、織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時開始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。（二)肛瘺切開術手術原則是將瘺管全部切開，并將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。（三)肛瘺切除術與切開術不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。（四)肛瘺切除一期縫合本法僅適用于單純性或復雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術后護理肛瘺術后傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗

16、。因此，經(jīng)治醫(yī)生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。病因學肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘺有關，稱為“原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”簡稱“瘺管性膿腫”。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染。病理改變一般單純性肛瘺只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復發(fā)作，便病變范圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘺稱為復雜性肛瘺。臨床表現(xiàn)肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復自外口流出少量膿液，污染內褲；有時膿液刺激肛周

17、皮膚，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復發(fā)作，可形成多個外口，相互溝通。檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。1、手術后臥床46小時，“如采用穴位麻醉可不用”，可在床上活動，密切注意切口輔料及引流管滲血情況，如較多通知護士及醫(yī)生。2、24小時內避免解大便，肛門敷料用于壓迫止血，第二天醫(yī)生視情況揭去，請不要自行拆除。術后麻醉未完全消除少數(shù)會出現(xiàn)排尿困難，請不要緊張，請用熱毛巾熱敷腹部。3、術后不需要禁食，術后6小時后可以進食飲食宜清淡易消化的流質或半流飲食，如粉，粥，面條等。手術后第二天宜多飲水及進食新鮮蔬菜水果，豆類等含維生素和纖維素較多的飲食，禁忌辛辣煎炸，如辣椒、芥末、姜等，合理搭配食物，糾正便秘改善胃腸功能，也可以養(yǎng)成定時排便的習慣。4、術后肛門會有疼痛的癥狀，不能耐受