1、肝硬化合并繼發感染繼發感染是肝硬化常見并發癥之一，由于機體免疫功能低下，繼發感染發生率高，但臨床表現往往不典型，有文獻報道，肝硬化繼發感染后61.8%的患者無感染癥狀，有明顯癥狀者僅占38.2%，因而容易被忽視。目前不同文獻觀察的繼發感染發生率變化幅度大，可能是因為病人的肝病嚴重程度不同，及發病原因不同。一般來說，按Child-Pugh分級，肝硬化嚴重的患者感染機會增加，失代償期肝硬化病人更易發生繼發感染，尤其是合并消化道出血的肝硬化病人，這些病人的細菌感染率高達45%。（陳悅等.肝臟疾病診療進展.湖北科學技術出版社.2008，127.）肝硬化繼發感染的病原菌可以為需氧菌、厭氧菌、條件致病菌和

2、真菌，多數為腸道菌群，大腸桿菌是主要的病原菌。常見的感染類型為自發性細菌性腹膜炎、泌尿道感染、呼吸道感染、膽道感染、腸道感染、菌血癥/敗血癥等。繼發感染直接影響肝病患者的預后，如不能及時診斷和治療，會迅速發展為感染性休克和肝腎功能衰竭，是導致患者死亡的常見原因。因此對繼發感染的防治極為重要。一、 自發性細菌性腹膜炎略二、呼吸道感染【病因、發病機制和病理】正常的呼吸道免疫防御機制（支氣管內黏液-纖毛運載系統、肺泡巨噬細胞等細胞防御的完整性等）使氣管隆突以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。如果病原體數量多，毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統損害，即可發生

3、肺炎。肝硬化合并呼吸道感染常見的易患因素有：肝硬化可出現肺循環結構和功能異常，如肺動-靜脈吻合、肺-門靜脈分流、肺內分流、低氧血癥。低氧血癥常造成細胞內低能量狀態。這些患者抵抗力甚低，易并發感染。肝硬化患者免疫功能降低，肝臟枯否細胞功能不全，加之腸道淤血，細菌容易進入門靜脈或經門靜脈側支進入體循環而引起肺部感染；肝硬化失代償期腹水患者由于腹壓增高，膈肌上抬和/或大量肝性胸水的壓迫，支氣管受壓及肺組織處于充血性膨脹不全狀態，引起阻塞性通氣障礙，分泌物排出不暢；長期臥床引起痰液引流不暢；氣管插管、吸痰時氣道黏膜受損，內鏡檢查及其活檢、硬化劑注射，三腔二囊管壓迫和留置鼻胃管等創傷性診療操作，易被細菌

4、侵入；肝昏迷或鼻飼時口腔及食管、甚至胃內容物誤吸入呼吸道致吸入性肺炎；上消化道出血患者和感染常相互影響，互為因果；由于全身抵抗力差，少數存在內毒素血癥或脾切除的患者，可發生暴發性致死性肺炎。病原體直接抵達下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。肝硬化合并呼吸道感染以肺炎最常見，常為繼發性，以支氣管性（小葉性）肺炎多見。肝硬化合并支氣管肺炎可以是血源性也可以是吸入性，但以血源性為多見，即使是吸入性者，也常發生血行播散。肺炎感染常見致病菌為肺炎雙球菌、克雷白菌、腦膜炎雙球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、革蘭氏陰性菌等。由于細菌學檢查陽性率

5、低，培養結果滯后，病因分類在臨床上應用較為困難，目前多按肺炎的獲得環境分為兩類，即社區獲得性肺炎和醫院內獲得性肺炎，有利于指導經驗治療。社區獲得性肺炎的病原菌常是由正常情況下存在于咽部的條件致病菌如厭氧菌、嗜血流感桿菌或革蘭陰性桿菌引起的。當人體免疫功能異常，防御機制障礙時，正常細菌轉變為外源性菌群，成為致病性強而又耐藥的菌種，預后極差。醫院內獲得性肺炎主要是由革蘭氏陰性桿菌和葡萄球菌引起的。【臨床特點】臨床表現多數不典型，癥狀可輕可重，通常發熱不明顯，無寒戰，可有咳嗽、咳痰。因支氣管腔內有分泌物，故肺部聽診常可聞及濕性羅音。血常規檢查白細胞計數多為輕度增高，中性粒細胞升高，但因合并脾功能亢進

6、時白細胞、紅細胞和血小板計數減少，需要與自身過去白細胞水平相比較。痰菌培養陽性可明確病原菌。x線檢查可見肺下葉常受累, 兩下肺野中內帶, 病灶沿肺紋理分布，呈不規則小片狀、斑點狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變體征。【診斷和鑒別診斷】根據典型癥狀與體征，結合胸部X線檢查，易作出診斷。但肝硬化患者臨床表現常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據。常須與下列疾病相鑒別：1. 肺結核 肺結核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等，X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分歧桿菌。一般抗菌治療無效。2. 肺癌 多無急性

7、感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可以伴發阻塞性肺炎，經抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。3. 其他 急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、以及肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多癥和肺血管炎等非感染性肺部浸潤。【治療】抗感染治療是肺炎治療的最主要環節。治療上宜早期選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯合用藥，療程視病情可相應延長。因為考慮到基礎病，肝硬化患者免疫力低下，如初始經驗性治療不足或不合理，或而后根據病原學結果調整抗菌藥物，

8、可能會延誤治療時機。抗菌藥物治療后48-72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態穩定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶恢復較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：1、藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥。2、特殊病原體感染如結核分歧桿菌、真菌、病毒等。3、出現并發癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。4、非感染性疾病誤診為肺炎。5、藥物熱。須仔細分析，作必要的檢查，進行相應處理。肝硬化合并吸入性肺炎應針對病因進行治療。三、尿路感染尿路感染是由細菌（極少數可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起的尿路感染性疾病。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的

9、是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肝硬化患者并發尿路感染的主要原因，機體細胞免疫功能減退、吞噬細胞功能降低，導致患者機體免疫力下降，侵入的弱致病菌和條件致病菌數量增多、毒力增強，可以導致感染。同時，長期臥床、腹水壓迫輸尿管、導尿或留置導尿管等。【臨床表現】尿路感染在女性比男性常見，典型臨床表現為：(1)尿路刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等癥狀。這些癥狀，不同的病人表現為輕重程度不一。急性期炎癥患者往往有明顯的尿路刺激征；但在老年人、小兒及慢性尿路感染患者，則通常尿路刺激癥狀較輕，如輕度的尿頻，或尿急，或排尿不適等。(2)全身中毒癥狀，如發熱、寒戰、頭痛等。主要見于上尿路感染病人，

10、特別是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤為多見。多數肝硬化患者合并尿路感染臨床表現往往單一，大多數無尿路感染癥狀或被肝硬化表現所掩蓋，因此，肝硬化合并尿路感染在診斷上有一定困難。不少肝硬化患者由于多次導尿可致無癥狀性細菌癥，此系引起自發性細菌性腹膜炎及敗血癥的病因，值得注意。【實驗室檢查】(1)尿液常混濁，可有異味。尿常規檢查可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞5個/HP稱為白細胞尿，對泌尿系感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細胞數多為310個/HP，呈均一性紅細胞尿，極少數急性膀胱炎患者可出現肉眼血尿；蛋白尿多為陰性微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細胞管型。 (2

11、)血常規可能有白細胞升高。(3)尿細菌培養或涂片細菌檢查陽性可明確病原菌。 清潔中段尿細菌培養，其菌落計數105/ml；菌落計數>104105/ml，為可疑陽性，需復查；菌落計數104/ml，可能為污染。【診斷和鑒別診斷】典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結合尿液改變和尿液細菌學檢查，診斷不難。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次細菌培養均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養102/ml,并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。不典型尿路感染要與下列疾病相鑒別：1. 尿道綜合

12、征 常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。2. 腎結核 本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養結核分歧桿菌陽性，而普通細菌培養為陰性。靜脈腎盂造影可發現腎實質蟲蝕樣缺損等表現。部份患者伴有腎外結核，抗結核治療有效，可資鑒別。但要注意腎結核常可能與尿路感染并存，尿路感染經抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核的可能性。3. 慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎當出現腎功能減退、高血壓時應與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿

13、和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，細菌學檢查陽性，影像學檢查可表現為雙腎不對稱性縮小。【治療】1.抗感染治療 抗生素的應用主要根據藥敏結果。在早期治療中，選用抗生素應注意： 對G-桿菌有效，但要兼顧G+球菌； 選擇在尿液和血液中濃度較高的藥物； 對肝臟、腎臟毒性較小的藥物； 根據感染位置和病情輕重選擇治療療程，而不需長期使用廣譜抗生素，以免造成菌群失調，加重患者病情。肝硬化繼發尿路感染的病原體多為G-桿菌，可給予喹諾酮類藥物(如環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星)或者增效磺胺甲基異惡唑，因為這些藥物能明顯抵抗G-菌，且在尿液的濃度很高。治療尿路感染也可用其他抗菌藥物如阿莫西林聯合克拉維酸，或者口服頭

14、孢菌素治療。2.維持水電解質平衡； 3.對癥支持治療； 4.對所有病人均鼓勵多喝水，喝水少的病人應給予輸液，保證每日尿量在2000ml以上。 四、膽道感染膽道感染是指膽道內有細菌感染，可單獨存在，但多與膽石病同時并存，互為因果。膽管炎、膽囊炎統稱膽道感染，嗜肝病毒不僅引起肝臟組織的廣泛病變，同時還可以引起肝外許多組織、器官不同程度的損害，膽道感染就是其肝外組織、相關器官損害中之一。膽囊炎的發生有急性、慢性之分，肝炎后肝硬化約85的患者并發慢性膽囊炎。肝硬化易并發膽道感染的原因：（1）嗜肝病毒直接侵犯膽道系統。（2）嗜肝病毒的抗原抗體免疫復合物沉積于膽管、膽囊壁上及上皮細胞內，引起膽道的免疫復合

15、物損傷。（3）肝細胞炎癥、壞死時，分泌膽汁量減少及膽汁成分改變，膽道內環境的變化，常易伴發膽結石等。（4）膽管、膽囊運動功能減弱，造成膽汁在膽囊內淤滯和膽囊壁的刺激，還容易生長息肉。（5）膽管、膽囊受到嗜肝病毒直接侵犯，抗原抗體免疫復合物沉積，膽管和膽囊上皮抵抗力下降，其防御細菌的能力下降，易繼發細菌感染。致病菌多為致病性大腸桿菌、厭氧菌以及糞鏈球菌、變形桿菌、腸球菌等。【臨床特點】肝硬化患者發生膽道感染的表現往往不典型，慢性膽囊炎易被忽視。常表現為劍突下右側隱痛、脹痛或局部不適，多為持續性，部分病人有膽絞痛，可有右肩背部痛，多與勞累及多食脂肪類食物有關；不規則發熱或長期低熱，較少有畏寒、高熱

16、和黃疸。體格檢查時右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感，Murphy征可呈陽性。若無臨床癥狀的患者，Murphy征陽性常為提示膽囊炎的唯一體征。膽道感染持續、反復發作，往往使肝功能損害。B超檢查可顯示膽囊縮小，膽管或膽囊壁增厚和模糊，排空機能減退或消失。如顯出結石影更有助于診斷。口服膽囊造影表現為膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能減低。如比劑量法膽囊造影仍不顯影，則可明確診斷。但需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助于鑒別診斷。【治療】對伴有膽結石者均應行膽囊切除術。對未伴結石、癥狀較輕，影像學檢查顯示膽囊無明顯萎縮并具有一定功能者，手術治療應慎重，特別是年輕女性病人，可先行消炎利

17、膽及制酸等非手術治療。對年老體弱不能耐受手術者可采用非手術治療，包括限制脂類飲食，服用消炎利膽藥、膽鹽等中西醫結合治療。急性膽囊炎的最終治療是手術治療。五、腸道感染肝硬化時，由于門脈高壓，胃腸黏膜屏障受損，胃腸道功能紊亂，腸道局部抵抗力減弱，尤其腸道分泌物中SIgA的減少，易并發腸道感染。肝硬化越近晚期，合并腸炎者越多。臨床表現為腹瀉，大便次數由數次至20多次不等，大便呈水樣、膿性、粘糊樣，個別呈血樣便。大便常規鏡檢可有紅白細胞增加，便培養多為常見腸道細菌。胃腸道感染常為腹膜炎、敗血癥或肝性腦病的誘因，需早期診斷和治療。治療多以喹諾酮類抗生素口服，必要時給予三代頭孢靜脈點滴。六、菌血癥/敗血癥

18、（一）菌血癥 有文獻報道，大約70的住院肝硬化患者可發生菌血癥，其發生率隨肝病嚴重程度遞增，失代償期肝病患者菌血癥發生率明顯高于代償期肝病患者，存在菌血癥則提示預后較差。由于肝臟在防御細菌感染中起重要作用，所以在正常情況下，進入血流的細菌在經肝臟時被枯否細胞清除，但是肝硬化和門脈高壓患者血流可經旁路即側支循環繞過肝臟而形成菌血癥；其次，肝硬化患者存在嚴重營養不良，導致多核細胞趨化作用減弱，調理作用及吞噬作用缺乏；再者，肝硬化病情加劇及多種侵入性操作增多如曲張靜脈硬化劑注射、靜脈高營養治療及血管造影等，造成細菌感染機會增加。菌血癥以革蘭陰性菌感染為最常見，其中以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌為主，部分

19、菌血癥患者可檢測到革蘭陽性菌，以鏈球菌屬和金黃色葡萄球菌為主。菌血癥的來源包括胃腸道，繼發于大腸桿菌和其他小腸細菌的菌血癥發生率高也證明了這一點。其他重要的菌血癥來源包括尿路、呼吸道、膽道以及侵襲性操作。 臨床癥狀常不明顯，故應常行血培養，不致漏診。（二）敗血癥（septicemia）是指致病菌或條件致病菌侵入血液循環，并在其中生長繁殖、產生毒素和其他代謝產物而引起的全身性嚴重感染。主要臨床特點為急起高熱、寒戰等嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。肝硬化患者由于肝功能嚴重障礙，機體免疫防御功能低下，易發生各種感染，尤其是合并醫院內感染時極易發生敗血癥，常誘發肝性腦病、肝腎綜合征、

20、感染性休克及多臟器功能衰竭，病死率高，預后極差，治療費用高。敗血癥的病原菌與原發感染灶的病原菌有很大的一致性，以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌最多見，其次為銅綠假單胞菌、變形桿菌屬、擬桿菌屬和克雷伯菌屬、真菌等。肝硬化患者由于免疫功能嚴重低下，也可發生多數菌(復數菌)敗血癥，指兩種或兩種以上細菌同時或先后感染。發病機理與病理變化(一)發病機理病原菌從不同途徑進入血循環后是否引起敗血癥取決于人體的免疫功能和細菌種類、數量及其毒力。1.人體因素 機體免疫防御功能下降時敗血癥的重要誘因，機體免疫防御功能下降時不能充分發揮其吞噬殺滅細菌的作用，即使入侵的細菌量較少，致病力不強也能引起敗血癥。肝硬化患者由于代

21、謝紊亂，免疫球蛋白合成減少、網狀內皮細胞系統功能低下及粒細胞吞噬功能減弱等原因，常易發生感染及敗血癥；以及門脈高壓側枝循環形成，從腸道進入門靜脈的病原菌可不經肝臟直接進入體循環引起敗血癥；另外，隨著各種診療技術在臨床應用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長受到抑制，而耐藥菌株增多，容易發生耐藥菌敗血癥或真菌敗血癥；各種手術操作及內窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，以及靜脈輸液、輸血等診療技術操作的開展增加了細菌進入血循環的機會。2.病原菌因素 主要與病原菌的毒力和數量

22、有關。毒力強或數量多的致病菌進入機體，引起敗血癥的可能性較大。革蘭陰性桿菌所產生的內毒素能損傷心肌及血管內皮，激活內源性凝血系統，促使血管活性物質的釋放，導致微循環障礙，感染性休克及DIC。革蘭陽性細菌主要產生外毒素而致病，如金葡萄可產生血漿凝固酶、溶血素、殺白細胞素、DNA分解酶、腸毒素等多種酶及毒素，有助于細菌生長繁殖和擴散，可導致嚴重的敗血癥及感染性休克。某些細菌如肺炎球菌因具有莢膜，可抑制人體的吞噬功能，拮抗體液中殺菌物質的作用。 (二)病理變化因致病菌種類、病程長短、有無原發病灶及遷徙病灶等而異。細菌毒素播散至全身，可引起各組織及臟器中毒性改變，細胞濁腫、灶性壞死、脂肪變性及炎性細胞

23、浸潤。皮膚、粘膜、胸膜及心包等處可有出血點，亦可出現皮疹。病原菌本身可特別集中于某些組織，造成局部遷徙性病灶如腦膜炎、肺炎、心內膜炎、肝膿腫、腦膿腫及皮下軟組織膿腫等。單核巨噬細胞系統增生活躍，肝脾常腫大。骨髓粒系增生。某些疾病(如血液病)由于免疫功能受抑制，發生敗血癥時炎癥反弱，病變常以充血、壞死為主。【臨床表現】(一)肝硬化合并敗血癥由于患者自身素質不一，其臨床癥狀表現多樣化，缺乏特異的臨床表現，易誤診。敗血癥本身并無特殊的臨床表現，在敗血癥時見到的表現也可見于其他急性感染。1.原發炎癥 肝硬化合并敗血癥通常發生在自發性細菌性腹膜炎和膽道感染的基礎上；也可從尿道、呼吸道、腸道、皮膚等處感染

24、發展而來；部分患者可無原發感染灶；值得注意的是醫源性感染：胸腹腔穿刺、置管、輸液注射(若輸液反應后出現休克要警惕發生了敗血癥)。2. 毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰、高熱、發熱多為弛張熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產堿桿菌等所致的血癥可出現與傷寒類似的相對緩脈。嚴重者可出現中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。3.皮疹 見于部分患者，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結膜、口腔粘膜等處，為數不多

25、。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現壞死性皮疹。4.關節癥狀 可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發關節腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產堿桿菌等敗血癥的病程中。5.感染性休克 約見于1/51/3敗血癥患者，表現為煩燥不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血癥所致。6.肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當發生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現黃疸。7.遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關節炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。(二)各種敗血癥的特點1. 革蘭陰性桿菌敗血癥

26、 肝硬化患者發生敗血癥前健康狀況較差，機體防御功能低下，屬醫院內感染者較多。臨床表現為寒戰、高熱、大汗，雙峰熱型比較多見，偶有呈三峰熱型者，這一現象在其他病菌所致的敗血癥少見，系致病菌多次由病灶侵入血循環所致，值得重視；大腸桿菌、產堿桿菌等所致的敗血癥還可出現類似傷寒的熱型，同時伴相對緩脈；少數病人可有體溫不升；皮疹、關節痛和遷徙性病灶較革蘭陽性球菌敗血癥少見；綠膿桿菌敗血癥臨床表現較兇險，皮疹可呈中心壞死性；約1/3患者于病情早期(15日)出現感染性休克，有低蛋白血癥者更易發生，嚴重者可出現多臟器功能損害，表現為心律失常、心力衰竭；黃疸，肝功能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。2.表皮

27、葡萄菌敗血癥 多見于醫院內感染。當患者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥株(有耐甲氧西林的菌株)，呼吸道及腸道中此菌數目明顯增多，可導致全身感染。也常見于介入性治療后，如人工關節、人工瓣膜、起搏器及各種導管留置等情況下。多數可有遷徙性病灶，如皮下膿腫、腦膜炎、腎、肝及關節膿腫、心內膜炎等。3.腸球菌敗血癥 腸球菌屬機會性感染菌，平時主要寄生在腸道和泌尿系統。其發病率近30年來有升高，在我國醫院內感染的敗血癥中可占10%左右，在美國也已升至第四位。臨床上表現為尿路感染和心內膜炎者最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎、肺炎、腸炎及皮膚和軟組織感染。4.金葡菌敗血癥 原發病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥

28、。如皮膚癤癰或傷口感染，少數系機體抵抗力很差的醫院內感染者，其血中病菌多來自呼吸道。臨床上起病急，常在原發病灶出現后一周內發生；其皮疹形態多樣化，以瘀點最為常見。關節癥狀比較明顯，有時紅腫，但化膿少見。約2/3患者出現遷徙性病灶，最常見的是多發性肺部浸潤、膿腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎、腎膿腫、肝膿腫、心內膜炎、骨髓炎及皮下膿腫等。少數患者(<20%)發生感染性休克。5.厭氧菌敗血癥 約占敗血總數710%，常因厭氧培養不普及而漏診。多見于免疫功能低下的慢性病患者，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等。其致病菌80%90%是脆弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌、消化球菌和產氣莢膜桿菌等。常與其他需氧菌

29、或兼性厭氧菌混合感染。細菌入侵途徑以胃腸道、膽道和女性尿道及生殖道為主，褥瘡、潰瘍次之。臨床表現與需氧菌敗血癥基本相似，其特征性的表現有：黃疸發生率高達10%40%;局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味，感染部位可有氣體形成，易引起血栓性靜脈炎，可引起較嚴重的溶血性貧血。厭氧菌與需氧菌混合感染形成復數菌敗血癥，預后兇險。6.真菌敗血癥 多為繼發性，一般發生在嚴重原發疾病(如肝硬化、糖尿病等)的病程后期，多有較長時間應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數為院內感染；病情發展緩慢，臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，且多數伴有細菌感染，常被同時存在的細菌感染或原發病所掩蓋，不易

30、早期明確診斷，因此要監測血、尿、咽拭子及痰的真菌培養，痰可直接涂片檢查真菌菌絲和孢子。病理解剖發現全身各臟器、組織有多發性小膿腫。（三）特殊類型敗血癥1新生兒敗血癥 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統發育不完善，臨床表現可非常隱匿，僅半數患者出現發熱，常表現為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大；易出現肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。2老年人敗血癥常發生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基礎上；致病菌以革蘭陰性桿菌及葡萄球菌多見；臨床癥狀多不典型，

31、熱型不規則；易發生休克及多臟器功能損害，預后嚴重。3燒傷后敗血癥由于皮膚大面積創面，血漿外滲，隨后又出現回吸收，細菌極易入侵至血循環發生敗血癥，發生敗血癥的幾率和程度與燒傷創面大小及嚴重程度呈正比；致病菌比金葡萄、綠膿桿菌最為常見，易發生復數菌混合感染；臨床表現常很嚴重，毒血癥癥狀明顯，常出現過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。4醫院內感染敗血癥 近年來發病率明顯增加，可達敗血癥總數的3050%，其中絕大多數患有嚴重的基礎疾病，部分為醫源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機體健康狀況差，病情嚴重。致病菌多有耐藥性，抗菌素

32、治療效果差。【實驗室檢查】1血象 白細胞總數大多顯著增高，達1030×109/L，中性粒細胞百分比增高，多在80%以上，可出現明顯的核左移及細胞內中毒顆粒。但因合并脾功能亢進時白細胞、紅細胞和血小板計數減少，需要與自身過去白細胞水平相比較。少數革蘭陰性敗血癥及機體免疫功能減退者白細胞總數可正常或稍減低。2病原學檢查 （1）細菌培養血培養及骨髓培養陽性是確診的主要依據，后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應盡可能在抗生素使用之前及寒戰、高熱時采集標本，反復多次送檢，每次采血510ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養。對已使用抗生素治療的患者，采血時間應避免血中抗生素高峰時間，或在培養基

33、中加入適當的破壞抗生素的藥物如青霉素酶、硫酸鎂等或做血塊培養，以免影響血培養的陽性率。膿液或分泌物的培養有助于判斷敗血癥的病原菌。細菌培養陽性時宜進行有關的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。（2）細菌涂片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。3其他檢查 鱟試驗是利用鱟細胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內毒素，陽性時有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。【診斷及鑒別診斷】敗血癥診斷標準： 畏寒、發熱、中毒癥狀明顯。 不明原因急性發熱，或局部病灶經有效抗菌素治

34、療無效。 中毒性休克。外周血白細胞及中性粒細胞增高或明顯減少。血或骨髓培養陽性。具備前4項中的l項加上第5項可確診。但一次血培養陰性不能否定敗血癥的診斷。 肝硬化并發敗血癥者預后極差，有人甚至認為它是臨終并發癥之一，因此要保持高度警惕。對有下列情況之一者：短期內黃疸迅速增加； 不明原因畏寒發熱或血象增高；出現自發性細菌性腹膜炎； 出現休克； 突然出現肝性腦病或消化道出血應及時做血培養和藥敏，必要時反復送檢，以便做出早期診斷。鑒別診斷：（1）粟粒性結核 多有結核史或陽性家族史；起病較緩，持續高熱，毒血癥癥狀較敗血癥為輕；可有氣急、紫紺及盜汗；血培養陰性；起病2周后胸部X線拍片可見均勻分布的粟粒型

35、病灶。（2）瘧疾 雖有寒戰、高熱，但有明顯的間歇緩解期，惡性瘧發熱、寒戰多不規則，但白細胞總數及中性粒細胞分類不高；血培養陰性；血液及骨髓涂片可找到瘧原蟲。（3）大葉肺炎 病前常有受寒史；除寒戰、高熱外，尚有咳嗽、胸痛、咳鐵色痰等呼吸道癥狀；體檢肺部有實變征；胸片示大片炎性陰影；血培養陰性。某些敗血癥常繼發于肺炎病變基礎上，此時血培養可發現陽性致病菌。（4）傷寒與副傷寒 某些革蘭陰性敗血癥的臨床表現類似傷寒、副傷寒，也有發熱、相對緩脈、肝脾腫大、白細胞總數不高等改變，但傷寒、副傷寒發熱多呈梯形上升，一周后呈稽留熱，有特殊的中毒癥狀如表情淡漠、聽力下降等，起病后第6日可出現玫瑰疹。白細胞總數下降

36、明顯，中性粒細膩減少，肥達氏反應陽性，血及骨髓培養可發現致病菌。（5）惡性組織細胞增多癥多見于青壯年，持續不規則發熱伴惡寒，常出現消瘦、衰竭、貧血，肝脾及淋巴結腫大，出血傾向較明顯。白細胞總數明顯減少。血培養陰性。抗生素治療無效。血液和骨髓涂片、淋巴結活檢可發現惡性組織細胞。（6）變應性亞敗血癥 屬變態反應性疾病，青少年多見。具有發熱、皮疹、關節痛和白細胞增多四大特點，臨床表現酷似敗血癥。患者發熱雖高，熱程雖長，但中毒癥狀不明顯，且可有緩解期。皮疹呈多形性可反復多次出現。血象白細胞及中性分類增高，但嗜酸粒細胞多不減少。多次血培養陰性。抗生素治療無效。腎上腺皮質激素及消炎痛治療有效。（7）其他尚

37、需與深部淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、布氏桿菌病、風濕病、病毒性感染及立克次體病等相鑒別。【治療】敗血癥是一種復雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應積極抗感染、治療原發病和調節免疫外，尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發癥。（一）病原治療1抗菌藥物應用原則和方法 及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后710天方可酌情停藥；有遷徙病灶時，療程應延長。2抗菌藥物的選擇（1）病原菌不明時，可根據原發病、細菌入侵途徑、臨床表

38、現等來判斷可能的病原菌，選擇適當的抗生素，通常應用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯合用藥。（2）細菌培養已陽性，病原菌明確時，可根據細菌培養和藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（3）局部病灶的處理 化膿性病灶不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。（4）在抗生素運用上要高度重視抗生素的毒性反應與副作用，禁用或慎用有肝腎毒性的抗生素，慎用影響凝血功能的抗生素，出現神經癥狀時慎用有神經系統副反應的抗生素，應做到即有效抗菌又兼顧用藥的安全性。 （二）一般和對癥支持治療臥床休息，給予足夠的熱量和維生素以保障營養。加強護理，尤其是口腔的護理，以免發生真菌性口腔炎。維持水、電解質及酸堿平衡。必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期（35天）腎上腺皮質激素治療。 七、 真菌感染 肝硬化患者的免疫功能尤其是細胞免疫功能低下是其誘因，內分泌紊亂如存在糖尿病亦為其原因之一。此外，長期反復使用抗生素或腎上腺皮質激素的應用。臨床按感染部位不同表現有真菌性肺炎、真菌性腸炎、真菌性腦