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文檔簡介
兒童系統性紅斑狼瘡診斷與治療評析系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統損害同時具有多種自身抗體的自身免疫性疾病,其病因不明,一般認為是由遺傳、環境和性激素等多因素相互作用引發機體免疫系統紊亂所致。兒童系統性紅斑狼瘡是兒科常見的自身免疫性疾病,患兒體內產生多種自身抗體,導致多系統多器官損傷。兒童系統性紅斑狼瘡的早期診斷北京大學第一醫院兒科姚勇摘要:系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統損害同時具有多種自身抗體的自身免疫性疾病,其病因不明,一般認為是由遺傳、環境和性激素等多因素相互作用引發機體免疫系統紊亂所致。本癥好發于青春期和育齡女性,準確發病率和患病率尚不清楚,估計<15歲兒童SLE發病率為0.04~0.06/1萬,患病率為0.4~25.0/1萬,以亞洲地區女童發病較高。隨SLE治療的進展,該病不良預后的發生已大大降低,但5年生存率只有85.3%,死亡的威脅依然很大。進一步降低病死率、改善預后、提高生活質量的關鍵在于提高本病的早期診斷能力和及早合理的治療,因而如何提高SLE早期診斷能力,值得兒科醫師重視。關鍵詞:系統性紅斑狼瘡
早期診斷
兒童
目前,兒童SLE診斷主要依據1982年美國風濕病協會修訂的SLE診斷標準,凡符合ll項中4項以上者可臨床確診;其診斷的敏感性和特異性均在96%左右,但對于早期、輕癥、不典型SLE病例或一些其他自身免疫性疾病患兒,該診斷標準易于漏診或誤診。因SLE病因不明,臨床表現復雜多樣且缺乏一致性,病情輕重不一,因此臨床易被誤診為原發性腎小球腎炎、特發性血小板減少性紫癜(ITP)、過敏性紫癜、溶血性貧血、結核病、幼年類風濕病、傳染性單核細胞增多癥等,尤其是早期和不典型病例,有統計顯示SLE早期就診的發現率僅25.9%。SLE早期診斷的基礎在于臨床意識
導讀:要想做到早期診斷,應在給予足夠重視的基礎上同時熟悉兒童SLE的臨床表現。簡言之就是“想得到才能做得到”。SLE易于臨床誤診的主要原因有:1.客觀原因:本病雖有多系統損害,但各系統的臨床表現出現常有先后。首發癥狀可能是隱匿發病,常缺乏特異性和具有反復和可緩解性,如發熱、乏力、周身不適、身體質量下降、關節酸痛等早期癥狀;也可能是以任一系統或器官受損為首發表現,如“過敏性紫癜”、“腎炎或腎病”、“ITP”等.這些疾病表現有時能較多系統性損害提前數月甚至數年。2.主觀原因:精細的專業分工使我們的診斷思路易于局限在本專業領域.而SLE在兒科相對較少,對其臨床特點認識不足,造成我們常不易及時考慮到此癥,尤其是對男童SLE,增加了延誤診斷的可能。二、熟悉兒童SLE臨床表現特點是早期診斷的基礎?
兒童SLE同樣有明顯的性別傾向和年齡分布特點,兒童期男女比例約1:4,青春期后接近成人1:8.0~12.5;以青春期女性居多,<5歲者少見,新生兒偶見。我科92例SLE中≥10歲者占93.5%,男女比例為1:4.2。兒童期SLE臨床上多系統損害特點突出(常常是兩個或以上系統),常較成人期發病嚴重,尤其是腎臟和中樞神經系統受累,愈早發病,預后愈差;其中以發熱、皮疹、關節痛及腎臟、血液、消化等系統受累最為多見。兒童SLE臨床常見的表現有發熱(90%)、皮疹(80%)、腎臟(86%)、關節痛(40%-60%)、血液(58%)、呼吸(50%)、心血管(40%)、消化(33%)、神經精神癥狀(20%~30%)等,各種表現常具特點。1.發熱是兒童SLE最常見的臨床表現,也是常見的首發癥狀之一,具有熱型不定、反復發生、激素敏感、自發緩解特點。作為狼瘡活動的表現應注意同感染性發熱相鑒別。
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2.皮膚、黏膜兒童SLE皮疹易見,可以是任何形式,以滲出性為主,呈現光敏性(16%)特點。兒童SLE時面頰蝶形紅斑的發生率較成人為多(后者盤狀紅斑多見),為30%~50%;有些表現為反復性蕁麻疹、紫癜樣或大皰樣皮疹、慢性皮膚潰瘍等,少數見網狀青斑。部分患兒有雷諾現象或指端發紅、腫痛等小血管炎表現。兒童SLE時反復口腔潰瘍的發生較成人多,常因懷疑營養不良而被家長和醫生忽視。約15%有脫發現象。臨床病史詢問和仔細體檢十分重要。 3.關節以痛為主,可有關節腫脹、關節腔積液,但無關節變形,有別于類風濕性關節炎;受累關節大小均可(腕、肘、膝、指等),以手足小關節為多,常癥狀輕,出現較早,有一定游走性和自發緩解特點;無癥狀膝關節滲出易見。注意病史詢問。
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4.腎臟是SLE最常累及的臟器,臨床>80%有腎實質受累證據,可表現為腎病綜合征、腎炎、血尿和(或)蛋白尿及間質損害等,嚴重者有腎功能異常;幾乎所有SLE病例有腎組織病理學改變,狼瘡性腎炎(LN)的腎病理改變以Ⅳ、V型為主(WHO病理分型),無狼瘡腎炎患者腎組織病理改變則以Ⅱ型為主。應特別指出:(1)狼瘡性腎炎可是首發或唯一的臨床表現,尤在男童;(2)腎組織免疫病理呈現“滿堂亮”時,應高度警惕LN,部分“滿堂亮”患兒屬遲發型,可在數年乃至十幾年后最終表現為SLE。
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5.血液系統也是SLE常累及的系統之一。主要表現為貧血(50%~90%),以非免疫性因素為多,免疫性溶血性貧血占10%~40%;白細胞減少的發生僅次于貧血,常<4.5×109/L:血小板減少25%~50%,臨床不1%~10%ITP患兒最終發展為SLE。Perez等觀察到約33%ITP患兒檢測出ANA(+),且經過平均2.3年后其中31%發展為典型的SLE;尤其是ITP行脾切除術后患者。??
6.呼吸系統以胸膜炎伴胸腔積液為最多見,部分可見慢性阻塞性肺病、肺浸潤、肺栓塞和急性肺出血等。
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7.心血管系統以心包炎最常見,但少有心包壓塞。約20%有心肌炎;心內膜炎時易累及瓣膜(二尖瓣最多),程度常輕,臨床可聞及相應雜音;心電圖主要為T波改變。?
8、肝脾、淋巴結SLE時肝大(75%)較脾大(25%)常見,且常有轉氨酶升高,部分可有黃疸(注意與溶血性貧血、病毒性肝炎等鑒別);可有無痛性淺表淋巴結大。
9.其他系統消化系統和神經系統癥狀相對較少。前者主要表現為慢性腹痛、惡心、吐瀉等,部分有腹水或急腹癥樣表現(腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等)。后者發生占20%~30%,若臨床細致觀察、采用敏感檢驗手段,狼瘡腦診斷可能超過45%。狼瘡腦可在SLE任何時期,大多在發病最初2年內,4%~l0%有精神行為改變(與糖皮質激素應用無關)常為臨床忽視,明顯者可有頭痛、癲癇、偏癱、突發性視神經炎或感音性耳聾等,70%腦電圖異常,頭顱MRI較CT更為敏感。兒童狼瘡腦發生舞蹈癥較成人為多。??
l0.男童SLE男童發生SLE的機會相對成年男性為多,且男童SLE多系統損害傾向差,以發熱、皮疹、腎臟、血液受累為多,關節、口腔潰瘍少見;臨床癥狀重,以腎臟受累最為突出(LN可以是首發或唯一表現)癥狀出現早、受累程度嚴重、病情進展快、預后較差。??
11.新生兒狼瘡(NLE)極少見,多發生于Ro/SSA(+)、La/SSB(+)SLE母親所生新生兒,大多無臨床癥狀,部分生后數小時或數天出現環狀紅斑、鱗屑狀紅斑,白細胞/血小板降低,肝大等,先天性完全性心臟傳導阻滯(CEI-IB)是最特征和最嚴重表現,少見但有致命性。一項歐美多中心前瞻性研究顯示:抗Ro-SSA(+)和(或)抗La—SsA(+)母親所產128名新生兒中,皮膚型NLE發生率為l6%,血液異常和轉氨酶升高分別為27%和26%,僅有1.6%現CEHBL。因此,對于患SLE或其他自身免疫性疾病孕婦所產新生兒,或發生CCHB的新生兒應重點檢查。三、兒童SLE的免疫學特點導讀:熟悉兒童SLE的免疫學特點,才能更準確地做好SLE的實驗室診斷。兒童SLE具有自身免疫性疾病共同的免疫特征:血沉快、c反應蛋白升高、高丫球蛋白血癥、C3降低、自身抗體陽性。SLE時可有多種自身抗體檢出,如抗核抗體(ANA)、抗血小板抗體、抗紅細胞膜抗體、抗微粒體抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANcA)、抗磷脂抗體(APLA)等,其中以ANA譜最重要。高滴度ANA(+)、ds-DNA(+)、抗Sm(+)對于SLE最具診斷意義,兒童SLE較成人有更高ds-DNA、Sm和RNP陽性率。?
1.血沉常明顯加快(>40~60mm/lh),有別于一般感染性疾病。
2.血c常明顯降低(<0.65g/L),且常同時伴C4下降。僅約5%的SLE無低補體血癥。
3.抗核抗體ANA通常陽性。免疫熒光以膜型最具有診斷價值;抗體滴度>1:160,但兒童SLE抗體水平常不及成人高。值得注意ANA(+)并非就意味著患SLE,在幼年類風濕病、皮肌炎、混合性結締組織病、硬皮病、慢性活動性肝炎、藥物性狼瘡等疾病時也可見ANA(+);另外約4%SLE其ANA陰性。?
4.雙鏈DNA(ds—DNA)對SLE診斷的特異性高,且與狼瘡活動性有關,其敏感性為40%~80%。??
5.抗可提取核抗原(ENA)ENA包括Sm、RNP、Ro/SSA、La/SSB等,其中抗Sm是SLE標志性抗體,敏感度約30%。抗Ro/SSA、La/SSB常與皮膚損害有關,兒童SLE時陽性率較低。
6.抗核小體抗體(AnuA)和抗染色質抗體(anti-chromatinantibody,A)均為近年在SLE診斷中提出,SLE時兩者陽性率明顯高于其他自身免疫性疾病,具有診斷價值,且與狼瘡活動和狼瘡性腎炎關系密切。SLE診斷時AnuA特異性為55.4%~97.7%,是繼ds-DNA、Sm后又一SLE標志性抗體,且與狼瘡活動相關;在ds-DNA和Sm陰性時,AnuA陽性率為61、6%~68.0%,更顯其在診斷中的價值,聯合檢測ds-DNA和AnuA可提高SLE的診斷率(95%);SLE時AnuA敏感度為69.9%~74.1%,尤其伴LN組,陽性率可達81.8%,明顯高于無LN組。Cervera等研究顯示AcA陽性率在SLE組(100例)為69%,其中伴LN者陽性率58%,明顯高于無LN者(29%);其他免疫性疾病組(100例)為l6%;正常對照組(100例)未見陽性,提示A指標對SLE診斷具有較高的特異性和敏感性,且是LN發生的危險標志。
7.皮膚狼瘡帶試驗(LBT)對SLE診斷的特異性較高(82%),其對診斷的預測值為91%,與ANA和ds-DNA水平相當;但敏感性只有7l%,皮損處采樣可提高檢出率。?
8.狼瘡細胞(LE)對SLE的特異性為75%~90%,在SLE患者的血液、漿膜腔液(心包積液、胸腔積液)、腦脊液中均可檢出,但陽性率低,約30%。?
9.抗心磷脂抗體(ACL)SLE時APLA綜合征發生率l8%~61%,ACL與血栓形成和中樞神經系統受累有關。1997年美國風濕病學會對SLE診斷標準修訂時將ACL陽性作為新增項提出。
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l0.類風濕因子(RF)SLE時RF陽性率為20%~60%(平均33%),但抗體滴度>1:320者不到30%。
11.抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)SLE時有一定ANCA陽性率(16.5%),p-ANCA、C-ANCA均有,但髓過氧化物酶(MP0)和蛋白3(P3)均陰性。
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總之,要做到兒童SLE早期診斷,關鍵在于兒科醫師臨床上對SLE要予足夠重視,從病史、家族史、體檢和
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