1、宜昌市中心人民醫院宜昌市中心人民醫院ICUICU三峽大學第一臨床醫學院三峽大學第一臨床醫學院劉靜蘭劉靜蘭思考題思考題1.1.簡述非計劃性拔管的預見性護理。簡述非計劃性拔管的預見性護理。2.2.簡述呼吸機相關性肺炎的預見性護理。簡述呼吸機相關性肺炎的預見性護理。v 目目 錄錄 定義定義并發癥的預見性護理并發癥的預見性護理 三種導管的預見性護理三種導管的預見性護理 如何培養預見性思維如何培養預見性思維 臨床意義臨床意義 安全轉運的預見性護理安全轉運的預見性護理 預見性護理相關定義預見性護理相關定義 是指護士是指護士運用運用護理程序對患者進行全面綜合護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前的分析

2、與判斷，提前預知預知存在的護理風險，從而存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，采取及時有效的護理措施，避免避免護理并發癥的發護理并發癥的發生，生，提高提高護理質量和患者的滿意度。護理質量和患者的滿意度。預見性思維 是決策者根據事物的發展特點、方向、趨勢是決策者根據事物的發展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現。動性的表現。 預見性護理的臨床意義預見性護理的臨床意義v使護理工作由被動變為主動使護理工作由被動變為主動v調動了護士的積極性，體現其自身價值調動了護士的積極性，體現其自身價值v提高了護士獨立思維與鉆研的能力提

3、高了護士獨立思維與鉆研的能力v促使了護士安全護理行為的養成促使了護士安全護理行為的養成v采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發生免了護理糾紛和事故的發生v為患者提供安全、有序、優質的個體化的最佳護為患者提供安全、有序、優質的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度預見性思維的培養預見性思維的培養 預見性護理意識的培養 護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的

4、能力。v預見性護理預見性護理能力能力的培養的培養業務學習業務學習1Click to add Title1 對護士綜合能力的培訓對護士綜合能力的培訓3護理查房護理查房2護士自身的訓練護士自身的訓練4預見性思維的培養預見性思維的培養如何培養護士的預見性思維如何培養護士的預見性思維Add Your Text從從健康指導健康指導中檢查和培訓交流溝通能力中檢查和培訓交流溝通能力從護理從護理病歷書寫病歷書寫中提升病情觀察和規范記錄能力中提升病情觀察和規范記錄能力從從搶救過程搶救過程中考察及訓練應急能力中考察及訓練應急能力從疑難從疑難病例查房病例查房中培訓發現、分析及解決問題能力中培訓發現、分析及解決問題能

5、力護士綜合護士綜合能力培訓能力培訓常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v危重病人的特點危重病人的特點v病情危重、復雜、變化快病情危重、復雜、變化快v各種侵入性操作多各種侵入性操作多v監護導線多、留置的導管多監護導線多、留置的導管多v營養狀況差、自身免疫力低下營養狀況差、自身免疫力低下常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v危重病人常見護理并發癥危重病人常見護理并發癥v壓瘡壓瘡v墜床墜床v化學藥物滲漏化學藥物滲漏v凍傷、燙傷凍傷、燙傷v跌倒跌倒v角膜干燥潰瘍角膜干燥潰瘍v關節畸形、肌肉萎縮、垂足關節畸形、肌肉萎縮、垂足v非計劃性拔管非計劃性拔管常見護理并發癥的預見性

6、護理常見護理并發癥的預見性護理v壓瘡的預見性護理壓瘡的預見性護理v加強危險因素評估加強危險因素評估(壓瘡評估）壓瘡評估）v翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作v使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑v保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換v重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況v大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥v加強

7、營養，增加皮膚抵抗力加強營養，增加皮膚抵抗力常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v墜床的預見性護理墜床的預見性護理v煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供及遠端血供v約束前履行告知程序約束前履行告知程序v根據醫囑適當使用鎮靜劑，根據醫囑適當使用鎮靜劑，Ramsay評分維持評分維持23級級v床旁嚴密監護床旁嚴密監護v床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v墜床的預見性護理墜床的預見性護理(Ramsay評分評分)v 鎮靜評分標準（鎮靜評分標準（Ramsa

8、yRamsay評分）評分）v 1 1級級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁清醒：患者焦慮、不安或煩躁v 2 2級級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜清醒：患者合作、定向力良好或安靜v 3 3級級 清醒：患者僅對命令有反應清醒：患者僅對命令有反應v 4 4級級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷v 5 5級級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍v 6 6級級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映v 充分鎮靜：充分鎮靜：RamsayRamsay評分評分2 2、3 3級級

9、v 診斷和治療性操作：診斷和治療性操作：RamsayRamsay評分評分5 5、6 6級級常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v化學藥物滲漏的預見性護理化學藥物滲漏的預見性護理v選擇粗直、彈性好、避開關節及靜脈瓣血管穿刺選擇粗直、彈性好、避開關節及靜脈瓣血管穿刺v長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺v大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺選用中心靜脈穿刺v長期化療者，盡量選用經外周長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候置針

10、化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候v使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用v輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v凍傷的預見性護理凍傷的預見性護理v大面積組織受損、局部或全身血液循環障礙者禁大面積組織受損、局部或全身血液循環障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療用冷療。老年、兒童患者慎重冷療v枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療v冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床

11、單或毛巾包裹后冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床單或毛巾包裹后使用使用v使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側耳廓使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側耳廓v使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于3030v使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接班交接常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v燙傷的預見性護理燙傷的預見性護理v普通患者水溫調節至普通患者水溫調節至60607070，對危重患者、，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應調至位感覺麻

12、痹者，水溫應調至5050以內以內 v熱水袋內裝水熱水袋內裝水1/22/3滿為宜，袋外用布袋或毛滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹v熱水袋不宜直接接觸患者皮膚熱水袋不宜直接接觸患者皮膚v治療部位有金屬移植物者禁用熱療治療部位有金屬移植物者禁用熱療v使用熱療時，加強巡視，班班交接使用熱療時，加強巡視，班班交接常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v跌倒的預見性護理跌倒的預見性護理v進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴v認真履行告知義務，防滑倒標識醒目認真履行告知義務，防滑倒標識醒目v提供安全的住院環境（地面清潔干燥、無障礙、提供安全的住院環境（地面

13、清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內光線適宜）扶手、防滑墊、室內光線適宜）v加強衛生宣教。鎮靜、安眠藥，患者為完全清醒加強衛生宣教。鎮靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活動。時勿下床活動。常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v角膜干燥、潰瘍的預見性護理角膜干燥、潰瘍的預見性護理v加強眼部的清潔加強眼部的清潔v昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫囑給予眼藥水或眼昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫囑給予眼藥水或眼膏點眼膏點眼v給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼v給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔v防止異物入眼防止異物入眼常見護理并發癥的預見性護

14、理常見護理并發癥的預見性護理v關節畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理關節畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理v保持肢體的功能位置保持肢體的功能位置v清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉被動肢體功能鍛煉v雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足常見護理并發癥的預見性護理常見護理并發癥的預見性護理v非計劃性拔管的預見性護理非計劃性拔管的預見性護理v妥善固定，標識清楚，班班交接妥善固定，標識清楚，班班交接v風險評估，床旁監護風險評估，床旁監護v保護性約束保護性約束v煩躁患者遵醫囑給予鎮靜劑適當鎮靜煩躁患者遵醫囑給予鎮靜劑適

15、當鎮靜v機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管拔管v心理護理，健康教育心理護理，健康教育v舒適護理舒適護理三種導管相關感染的預見性護理三種導管相關感染的預見性護理v導管相關尿路感染的預見性護理導管相關尿路感染的預見性護理v嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性v插管和維護人員加強培訓插管和維護人員加強培訓v3 3個無個無菌菌：無菌技術、無菌物品、無菌插管：無菌技術、無菌物品、無菌插管v保持管路通暢及密閉保持管路通暢及密閉v手衛生手衛生v標準預防標準預防v避免為預防感染而頻繁更換導管避免為預防感染而頻

16、繁更換導管三種導管相關感染的預見性護理三種導管相關感染的預見性護理v中心靜脈導管相關血流感染的預見性護理中心靜脈導管相關血流感染的預見性護理v遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障v選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作v嚴格手衛生、標準預防嚴格手衛生、標準預防v充分的皮膚消毒充分的皮膚消毒v嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性v定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材v選用抗菌導管穿刺，緊急置管選用抗菌導管穿刺，緊急置管48小時后拔除小時

17、后拔除v避免為預防感染而頻繁更換導管避免為預防感染而頻繁更換導管三種導管相關感染的預見性護理三種導管相關感染的預見性護理v呼吸機相關性肺炎的預見性護理呼吸機相關性肺炎的預見性護理v無禁忌癥者床頭抬高無禁忌癥者床頭抬高30-45度度v每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機v手衛生，標準預防手衛生，標準預防v定期使用洗必泰進行口腔護理定期使用洗必泰進行口腔護理v呼吸機管路定期更換，有污染隨時換呼吸機管路定期更換，有污染隨時換v加強氣囊壓力的監測，注重氣囊上滯留物清除加強氣囊壓力的監測，注重氣囊上滯留物清除v冷凝水要及時傾倒，防止反流冷凝水要及時傾倒，防止反流v吸痰時注意無

18、菌操作吸痰時注意無菌操作院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運決策與知情同意轉運決策與知情同意 重癥患者重癥患者轉運的目的轉運的目的是使患者得到必要的診是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。 院內轉運院內轉運由主管醫生決定，由主管醫生決定，院際轉運院際轉運由轉出由轉出醫院和接收醫院共同商議，并最終由接收醫院主醫院和接收醫院共同商議，并最終由接收醫院主管醫生決定。管醫生決定。 院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運決策與知情同意轉運決策與知情同意 轉運前應將轉運的必要性和潛在風險轉運前應將轉

19、運的必要性和潛在風險告知告知家家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。屬，并征得家屬的知情同意并簽字。 在現有的條件下積極處理后血流動力學仍不在現有的條件下積極處理后血流動力學仍不穩定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的穩定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者患者不宜轉運不宜轉運，但需要積極外科手術干預的急癥，但需要積極外科手術干預的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉積極轉運運。 院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運護送人員轉運護送人員 重癥患者的轉運應由重癥患者的轉運應由接受過專業訓練接受過專業訓練的醫護的醫護人

20、員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行行CTCT檢查），轉運人員需要一直陪護患者直至返檢查），轉運人員需要一直陪護患者直至返回病房。回病房。 轉運人員應接受轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理失常識別與處理等專業培訓，能熟練操作轉運設等專業培訓，能熟練操作轉運設備備 院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運方式轉運方式v院內轉運院內轉運通常有通常有轉運床轉運床。院際轉運院際轉運運輸方式應綜運輸方式應綜

21、合考慮疾病特征、轉運距離、轉運緩急、轉運環合考慮疾病特征、轉運距離、轉運緩急、轉運環境、護送人數、路況、天氣以及患方的經濟承受境、護送人數、路況、天氣以及患方的經濟承受能力。能力。 院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運前的準備轉運前的準備v 積極進行轉運前復蘇、穩定患者的病情是降低轉運不良事積極進行轉運前復蘇、穩定患者的病情是降低轉運不良事件發生率件發生率最行之有效最行之有效的預防措施。的預防措施。v 轉運前應確保氣道的安全性，轉運前應確保氣道的安全性，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，spaOaO2 2 90%90%方可轉運方可轉運v 轉運前應建立兩條

22、靜脈通路，待血流動力學基本穩定轉運前應建立兩條靜脈通路，待血流動力學基本穩定收縮收縮壓（壓（SBP)90mmHgSBP)90mmHg，平均動脈壓（，平均動脈壓（MAP) 65mmHgMAP) 65mmHg后方可后方可轉運轉運 院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運前的準備轉運前的準備v轉運前應盡可能維持患者循環、呼吸的穩定，并轉運前應盡可能維持患者循環、呼吸的穩定，并對原發病進行有針對性的處理。對原發病進行有針對性的處理。v 創傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩定，長骨骨折應使用創傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩定，長骨骨折應使用夾板固定夾板固定v 腸梗阻、機械通氣患者應

23、留置胃管腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管v 轉運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管轉運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管v 如有指征，應行胸管引流，轉運中保持引流瓶在患者胸部如有指征，應行胸管引流，轉運中保持引流瓶在患者胸部水平下水平下60-100cm60-100cm。v 留置的各種導管應做好標記（留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間深度、名稱、置入時間) )院內與院際安全轉運的預見性護理院內與院際安全轉運的預見性護理v轉運前的準備轉運前的準備v準備好急救藥品、氧氣、監護器材準備好急救藥品、氧氣、監護器材v轉運前應與接收方進行溝通，做好充分準備，保轉運前應與接收方進行溝通，做好充分準備