1、心功能不全的診斷與治療思路心功能不全的診斷與治療思路The diagnosis and treatment of cardiac insufficiencyChang, 2007; DeMartinis et al, 2003; Hunt et al, 2005中國心血管病報告2012我國心力衰竭現患不容樂觀我國心力衰竭現患不容樂觀北京301醫院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫院10714例心衰住院病例回顧性調查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現患

2、有400萬患者慢性心衰發病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%1Adapted from Gilbert E. Rev Cardiovasc Med. 2002;3:S42-S47. 2American Heart Association. 2004 Heart and Stroke Statistical Update. 2003. 3Ho KKL et al. J Am Coll Cardiol. 1993;22:6A-13A. 4Rich M. J Am Geriatric Soc. 1997;45:968-974.3.5510024681012199120012037HF P

3、atients in US(millions)AHA Heart Disease and Stroke Statistics 2013 Circ 2013;127:e6-e245u死亡率：與腫瘤相仿u出現癥狀后。 1年死亡率43% 5年死亡率75% 同齡4-8倍u住院費為腫瘤2倍心衰死亡常見原因：心衰死亡常見原因：功能衰竭 59%心律失常 13%心源性猝死 13%心衰猝死的原因：心衰猝死的原因： 惡性室性心律失常 急性心肌梗死 肺栓塞 心臟破裂 1 Adapted from Cohn JN. N Engl J Med. 1996;335:490498.2 He J, Ogden LG, Baz

4、zano LA, et al. Risk Factors for Congestive Heart Failure in US Men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med 2001, 161: 996-1002.病理重構病理重構左室收縮功能左室收縮功能死亡死亡癥狀癥狀:氣促氣促乏力乏力水腫水腫慢性心慢性心力衰竭力衰竭 神經內分泌系統激活神經內分泌系統激活 內皮功能障礙內皮功能障礙 心肌毒性心肌毒性 血管收縮血管收縮 水鈉潴留水鈉潴留心律失常心律失常心泵衰竭心泵衰竭左心室心肌受損左心室心肌受損冠心病

5、心肌病瓣膜病其他（感染、毒物、藥物）內皮功能障礙心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟的結構患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、高血壓、冠心病、糖尿病。糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發展患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發展成結構性心臟病。成結構性心臟病。左室肥厚、無癥狀左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、心臟瓣膜病、OMIOMI等。等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前患者已有基礎的結構性心臟病，以

6、往或目前有有心衰的癥狀和（或）體征。心衰的癥狀和（或）體征。有結構性心臟病伴有結構性心臟病伴有癥狀、體征。有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。因心衰須反復住院，因心衰須反復住院，且不能安全出院者且不能安全出院者老年心力衰竭的特點老年心力衰竭的特點u病理生理特點： 心排出量較成年人減少更為明顯 正常老年人1720L/min 正常成年人2530L/min 較容易發生低氧血癥 呼吸功能減退，肺淤血、通氣血流比例失調 對負荷的心率反應低下，心衰時

7、心律可不增快老年心力衰竭的特點老年心力衰竭的特點u多病因共存 兩種或以上心臟病共存的檢出率65% 合并1種非心臟疾病占90%，四種以上占55%（高血壓、糖尿病等、慢阻肺） 心衰既可能是病因，也可能是誘因 這些因素相互作用加速心衰的發展，病程更加復雜。老年心力衰竭的特點老年心力衰竭的特點u癥狀不典型 可無典型表現 中度心衰尚可無癥狀 一旦誘發可致命 常見非特異癥狀 頻發無力 慢性咳嗽 大汗淋漓 胃腸道癥狀 精神癥狀 夜間增多，白天尿少老年心力衰竭的特點老年心力衰竭的特點u體征隱匿 心濁音界縮小 心尖搏動移位 心率不快或心動過緩 髖部水腫老年心力衰竭的特點老年心力衰竭的特點u并發癥多 腎功能不全

8、心律失常 水電解質及酸堿平衡紊亂 改善癥狀，防止和延緩心室重構，減少住院 改善預后和死亡率 改善患者癥狀，提高生活治療，降低再住院率 節約醫療資源，減輕醫療負擔慢性心力衰竭管理目標慢性心力衰竭管理目標慢性心力衰竭管理的環節慢性心力衰竭管理的環節慢性心力衰竭管理內容慢性心力衰竭管理內容遵循指南 制定規范個體化治療方案處理危重癥，挽救生命規范用藥指導健康教育社區培訓雙向轉診個人檔案建立隨診指導康復指導健康教育雙向轉診家庭基礎護理自我教育（疾病認識，服藥必要性）自行監測血壓、血糖、體重指導下適量運動慢性心力衰竭的治療內容慢性心力衰竭的治療內容（MRA）慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -I

9、VNYHA -IV級）處理流程級）處理流程一、改善預后的三種藥物“金三角” （類) )1 1、ACEI/ARB（I類，A級）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(a/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物，如血管擴張劑心衰常用藥物心衰常用藥物HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療降低降低SCDHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB的種類沒有特殊要求HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 ACEI/ARB ACE

10、I/ARBHF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療 受體阻斷劑受體阻斷劑HF-REFHF-REF的治療新進展的治療新進展醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑HF-REFHF-REF的藥物治療的藥物治療利尿劑利尿劑特異性心臟起搏電流特異性心臟起搏電流( If )( If )抑制劑抑制劑IK、If、ICaL、ICaT竇房結受體抑制劑竇房結受體抑制劑-伊伐布雷定的應用指征伊伐布雷定的應用指征 主要由心室合成 隨心室容量及壓力負荷增加而分泌增加。 主要作用 擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前后負荷 其它作用： 促進鈉排

11、泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經系統血管擴張劑血管擴張劑萘西立肽萘西立肽( (重組人重組人BNPBNP、aa類，類，B B級）級）DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS慢性慢性HF-REFHF-REF治療流程治療流程非藥物治療部分非藥物治療部分ICD的一級的一級預防預防仍仍NYHA -a級級且且LVEF35%仍仍NYHA級級LVEF35%ICD一級預一級預防防LVEF35%竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms竇律、非竇律、非LBBB且且QRS150ms竇律，竇律，LBBB且且QRS130ms考慮考慮CRT/CRT-D 終末期考慮終末期考慮LVAD和和/或心

12、臟移植或心臟移植經優化藥物治療經優化藥物治療3-6個月個月Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) Symptomatic heart failure despite OPT Wide QRS complex LV dysfunction EF 35% NYHA Class III/IVLVEF35%+房顫房顫, 需盡可能保證雙室起搏（需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達不），如達不到到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結。擴大到擴大到IIII級級+ +嚴格的限定嚴格的限定慢性心力衰竭管理內容慢性心力衰竭管理內容 之

13、之社區患者檔案建立社區患者檔案建立 健康教育健康教育 （3）雙向轉診）雙向轉診1建立登記制度建立登記制度 建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2建立隨訪制度建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應進行長期隨訪。（2) 患者出院后，低危險組患者應1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進行介入治療，都應至少1個月隨訪一次。（3）與患者預約下次復診時間3 加強病人教育加強病人教育：包括對復雜治療的教育和生活方式包括對復雜治療的教育和生活方式改變的教育。改變的教育。 場所場所： 醫醫 院，門診，家庭等。院，門診，家庭等。 步驟：步驟：1 1 評價患者的知識，認知水平。

14、評價患者的知識，認知水平。 2 2 確定須教授的內容及可能出現的學習障礙。確定須教授的內容及可能出現的學習障礙。 3 3 制定教育計劃及最有效措施。制定教育計劃及最有效措施。 4 4 規劃如何進行強化教育規劃如何進行強化教育。(1) 有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平34克/天。 重度HF：限鈉2克/天。每天入液量1.5L/D。(2) 戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3) 控制體重及適當的體育鍛煉。(4) 規劃的體育鍛煉對無癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者 如心功能34級者，運動耐量是重要限制，但也鼓勵進行力所能及的平地走路。(5) 酒精控制：過量飲酒可降低心機收縮力和致心律失常。(6) 注意防寒保暖生活規律。(7) 控制血脂，血糖(8) 康復鍛煉，包括身體康復及心理康復。(9) 預防感染：感染是病情加重的主要誘因，應高度重視，注意預防感冒，及時就診。 4 4 實施病人自我管理實施病人自我管理未來發展方