1、123 血液透析血液透析（HemodialysisHemodialysis），簡稱），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原是血液凈化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多理，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電達到凈化血液的目的，并吸達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。解質及酸堿平衡的目的。 注：注：HemodialysisHemodialysis，HemoHemo指血液，指血液，dialy

2、sisdialysis來來自希臘語，意思是釋放出某些物質。自希臘語，意思是釋放出某些物質。 4血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質，糾正血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質，糾正體內電解質與維體內電解質與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 5排泄對肌體有害的代謝產物排泄對肌體有害的代謝產物維持水代謝平衡維持水代謝平衡維持人體內環境酸堿度的平衡維持人體內環境酸堿度的平衡協助維持血壓協助維持血壓產生促紅素產生促紅素影響影響CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積維持人體內環境電解質的平衡維持人體內環境電解質的平衡血液血液透析透析可替可替代腎代腎臟的臟的部分部分功

3、能功能6排泄體內廢物排泄體內廢物7維持體內水平衡維持體內水平衡8維持體內酸堿度的平衡維持體內酸堿度的平衡9維持體內維持體內電解質的電解質的平衡平衡10維持血壓平穩維持血壓平穩11產生促紅素產生促紅素( (EPO)EPO)12影響體內鈣的吸收沉積影響體內鈣的吸收沉積13對肌體有害的代謝產物對肌體有害的代謝產物水代謝平衡水代謝平衡人體內環境酸堿度的平衡人體內環境酸堿度的平衡協助維持血壓協助維持血壓產生促紅素產生促紅素影響影響CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積人體內環境電解質的平衡人體內環境電解質的平衡腎腎臟臟的的部部分分功功能能141,急性 2,慢性 3,萎縮,壞死引起腎衰竭的原因 15先天性疾

4、病 系統性疾病 腎硬化疾病 慢性腎孟炎 慢性腎小球腎炎 糖尿病 其它 16 血透的適應癥：血透的適應癥：(1)(1)尿毒癥尿毒癥綜合征。綜合征。 (2)(2)容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。 (3)(3)尿毒癥并神經、精神癥狀。尿毒癥并神經、精神癥狀。 (4)(4)尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎。 (5)(5)血尿素氮血尿素氮28mmo128mmo1L L，血肌酐，血肌酐530530840mo1840mo1L L。 (6)Ccrl0ml(6)Ccrl0mlminmin。 (7)(7)血鉀血鉀6 65mmol5mmolL L。 (8)HCO3(

5、8)HCO3一一668mmol8mmolL(15% voI)L(15% voI)。 (9)(9)尿毒癥性貧血，尿毒癥性貧血，Hb60gHb60gL L，HCT15HCT80mg80mgL L。 急癥透析指征急癥透析指征: :(1)(1)高鉀血癥高鉀血癥。 (2)(2)肺水腫。肺水腫。 (3)(3)尿毒癥腦病。尿毒癥腦病。 (4) (4)尿毒癥心包炎。尿毒癥心包炎。17透析過程：透析過程： 透析開始時，將患者的血液經血管通路導入透析開始時，將患者的血液經血管通路導入動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液動脈管道、去泡器，到達透析器。血液和透析液借助于透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后借助于

6、透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化凈化”的血的血液經過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸液經過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內，以達到入患者體內，以達到“清洗清洗”的目的。的目的。 18 透析是指溶質通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血透析是指溶質通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器液透析包括溶質的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器(人工腎人工腎)內借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，使血液中的代謝廢物和過多內借半透膜接觸和濃度梯度進行物

7、質交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。臨的電解質向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。臨床上用彌散現象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析床上用彌散現象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。的基本原理。 19脫水脫水 - - 通過超濾原理，透析簿膜通過超濾原理，透析簿膜兩邊之間形成壓力梯度來脫水兩邊之間形成壓力梯度來脫水( (液液體從高壓區流向低壓區體從高壓區流向低壓區) )。 開始開始 - - 血液血液中含有廢物及中含有廢物及多余液體多余液體。 清除溶質清除溶質 - - 由于血液和透析液之間

8、由于血液和透析液之間的濃度梯度不同的濃度梯度不同( (溶質從高濃度區擴溶質從高濃度區擴散到低濃度區散到低濃度區) )，溶質會透過壙散而，溶質會透過壙散而通過簿膜。通過簿膜。 結果結果 - - 血液比透血液比透析前清潔，表示析前清潔，表示血液中含有較少血液中含有較少可擴散廢物，而可擴散廢物，而血液容量也達致血液容量也達致正常水平。正常水平。+ +血透的運輸原理血透的運輸原理 20透析器內的脫水情況。白色箭透析器內的脫水情況。白色箭頭表示血液區域內的壓力頭表示血液區域內的壓力( (正壓正壓) )及透析液區域內的壓力及透析液區域內的壓力( (負壓負壓) )。制造出來的壓力梯度，即跨。制造出來的壓力梯

9、度，即跨膜壓膜壓( (TMP)TMP)，促使血液中的液體促使血液中的液體進入透析液。這幅圖省略了膠進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。體滲透壓。超濾脫水超濾脫水 跨膜壓透析液區域壓力血液區域壓力血液區域透析液區域由于透析液區域的壓力是負由于透析液區域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表壓，跨膜壓可以下列方式表示示: : 21擴散作用清除溶質擴散作用清除溶質 血流速血流速( (Q QB B) )和透析液流和透析液流速速( (Q QD D) )不斷地維持溶質不斷地維持溶質進入和離開透析器這置進入和離開透析器這置換過程。這樣制做出一換過程。這樣制做出一個持續的濃度梯度差，個持續的濃度梯度差，可讓溶質隨

10、著擴散作用可讓溶質隨著擴散作用有效地進行置換。有效地進行置換。 血流速透析液流速22當增加血流速當增加血流速或透析液流速或透析液流速時，細小的溶時，細小的溶質質( (低分子量低分子量) )的擴散置換能的擴散置換能力便會增強，力便會增強，但對較大的溶但對較大的溶質質( (較高分子較高分子量量) )來說，提來說，提高流速卻沒有高流速卻沒有太大幫助。大太大幫助。大型溶質的置換型溶質的置換主要取決于簿主要取決于簿膜的特性。膜的特性。 擴散溶質清除擴散溶質清除與分子大小與分子大小增加溶質大小 血流速或透析液流速 溶質清除23溶質的交換溶質的交換 1. . 血液中的廢物必須清除。透血液中的廢物必須清除。透

11、析液完全沒有包含這些廢物。析液完全沒有包含這些廢物。2. 必須把一些血液里過多的電必須把一些血液里過多的電解質清除，如鈉和鉀，以期解質清除，如鈉和鉀，以期重建血液的正常生理水平。重建血液的正常生理水平。為達致這目的，透析液中的為達致這目的，透析液中的濃度必須跟正常血液中的濃濃度必須跟正常血液中的濃度相等或稍低。度相等或稍低。 3. 尿毒性血液中的緩沖劑尿毒性血液中的緩沖劑( (酸堿酸堿) )濃度一般過低，因此必須補充濃度一般過低，因此必須補充緩沖劑。透析液中的緩沖劑濃緩沖劑。透析液中的緩沖劑濃度必須比正常血液中的濃度為度必須比正常血液中的濃度為高。高。 電解質廢物緩沖劑透析液中濃度透析液中濃度

12、透析液中濃度血液中濃度血液中濃度血液中濃度24透析液里的電解質透析液里的電解質 理想的透析液電解質成份必須跟血液的電解質成份相近。由于透析期間需理想的透析液電解質成份必須跟血液的電解質成份相近。由于透析期間需要大量補充緩沖劑，所以緩沖劑要大量補充緩沖劑，所以緩沖劑( (HCOHCO3 3- - 碳酸氫鹽碳酸氫鹽) )的濃度在透析液中較高。的濃度在透析液中較高。補充說明補充說明: : 濃度的標準單位是毫摩爾濃度的標準單位是毫摩爾/ /公升公升( (mmol/l)mmol/l)，但有時也會出現單位毫克當量但有時也會出現單位毫克當量/ /公升公升( (mEq/l)mEq/l)。此單位與毫摩爾此單位與

13、毫摩爾/ /公升相關，但也決定于離子的電荷。因此，公升相關，但也決定于離子的電荷。因此，1 1毫克當量毫克當量/ /公升的鈉離子公升的鈉離子( (NaNa+ +，一個正電荷一個正電荷) )相等于相等于1 1毫摩爾毫摩爾/ /公升，而公升，而1 1毫克當量毫克當量/ /公升的鈣離子公升的鈣離子( (CaCa2+2+，兩個正電荷兩個正電荷) )相等于相等于0.50.5毫摩爾毫摩爾/ /公升。公升。血液透析液鉀 鉀 鈉 鈉 氯 氯 正離子 負離子 負離子 正離子 鈣 鈣 鎂鎂醋酸鹽碳酸氫鹽碳酸氫鹽蛋白質 有機離子25新陳代謝所產生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統中和的新陳代謝所產生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統中

14、和的，以維持體內的酸堿平衡。所產生的二氧化碳會經，以維持體內的酸堿平衡。所產生的二氧化碳會經肺部排出身體，而水份則經尿液排泄。腎藏會再生肺部排出身體，而水份則經尿液排泄。腎藏會再生碳酸氫鹽來補充已消耗的份量。碳酸氫鹽來補充已消耗的份量。 酸碳酸氫鹽二氧化碳碳酸氫碳酸氫鹽鹽緩沖系統緩沖系統 2627澄清一個概念：凈化過程是在機外的透澄清一個概念：凈化過程是在機外的透析器內完成，而血液并不進入機器，血析器內完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件透機僅僅為此過程提供相應的條件 中空纖維型透析器 (簡稱濾器)中空纖維血液流入血液流出 (回身體)(從洗腎機) 透析液流入濾器 透析液流

15、出濾器 (回洗腎機)濾器頂蓋濾器頂蓋內空心纖維的切面28 血透的禁忌癥血透的禁忌癥 (1)嚴重心功能不全。嚴重心功能不全。 (2)嚴重心律失常。嚴重心律失常。 (3)有明顯出血傾向。有明顯出血傾向。 (4)出現休克或血壓偏低，收縮壓低于出現休克或血壓偏低，收縮壓低于 10.6kPa(80mmHg)。 (5)近期大手術患者。近期大手術患者。29血透的并發癥：血透的并發癥：即刻并發癥即刻并發癥 每次血透過程中或血透結束后幾小時內發生的與透析本身有關的每次血透過程中或血透結束后幾小時內發生的與透析本身有關的并發癥。并發癥。 ( (一一) )失衡綜合征：失衡綜合征： 常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥

16、癥狀很明顯的患者，常見于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒癥癥狀很明顯的患者，尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質在血尤其多見于初次透析及透析誘導期。其原因主要是透后以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上液和腦組織之間分布不均勻，加上PHPH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、透后頭痛、乏力、倦怠、惡心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重癥者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。 ( (二二) )低血壓：血透最常見的并發

17、癥。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多低血壓：血透最常見的并發癥。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。 治治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間

18、期體重器預充，血流量由小漸大，采用序貫透析或高鈉透析，并囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。增加以減少超濾量。 ( (三三) )低氧血癥：多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血低氧血癥：多見于醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中中CO2CO2和和HCO3HCO3濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾響換氣功能，也是產生低氧血癥的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧癥狀，甚至誘發心

19、絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸病的患者或老年人可能出現缺氧癥狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液并使用生物相容性好的透析器。 30 (四四)心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀心律失常：常由低鉀血癥引起，低鉀原因多為反復使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血癥從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用透析液。溶血時可產生高鉀血癥從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃度下降及酸堿度變化，可發生洋地黃洋地黃類藥物的患者由于透析中血鉀濃

20、度下降及酸堿度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前中毒誘發心律失常。防治措施有：飲食控制含鉀食物以防透前高血鉀，嚴格，嚴格限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀限制透析患者洋地黃類藥物的使用，以及使用含鉀3.0mmol/L的透析液。發的透析液。發生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥物代謝情況調整劑量。生心律失常時可使用抗心律失常藥物，但需根據藥物代謝情況調整劑量。 (五五)心包填塞：血透中及透后短時間內發生的心包填塞多為出血性，常心包填塞：血透中及透后短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表

21、現為：在原有尿毒癥性心包炎基礎上由于應用肝素引起心包出血。臨床表現為：血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升血壓進行性下降，伴休克征象；頸靜脈怒張、肝大、奇脈、中心靜脈壓升高；心界擴大，心音遙遠；高；心界擴大，心音遙遠；B超見心包大量積液等。治療措施：透析中超見心包大量積液等。治療措施：透析中發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞發生者應立即停止透析，以魚精蛋白中和肝素，并嚴密觀察病情變化。填塞癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是癥狀嚴重者可予心包穿刺引流減壓或直接行外科引流減壓。預防措施主要是對疑有尿毒癥心包

22、炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分對疑有尿毒癥心包炎患者，尤其是心前區聞及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或無肝素透析。子肝素或無肝素透析。 即刻并發癥即刻并發癥31即刻并發癥即刻并發癥 ( (六六) )溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見于異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促

23、、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。 ( (七七) )空氣栓塞：由于透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操空氣栓塞：由于透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。一次進入作失誤或管道破損引起。一次進入5ml5ml以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主以上空氣即可引起明顯栓塞癥狀，坐位時主要

24、引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。 ( (八八) )腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。 (九九)硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨硬膜下血腫：常見原因有：頭部外傷、抗凝、過度超濾、高血壓等。臨床表現與失衡綜合征類似，但更為持久

25、。頭部床表現與失衡綜合征類似，但更為持久。頭部CT可明確診斷。治療上以內科保可明確診斷。治療上以內科保守治療為主，守治療為主，710天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為天內須繼續透析者應行無肝素透析或改為腹膜透析腹膜透析。 32遠期并發癥遠期并發癥血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透并非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的替代治療，它不能完全清除體內尿素癥毒素、不能完全糾正尿毒癥引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著

26、透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列并發癥，嚴代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列并發癥，嚴重影響患者生活質量與生存時間。重影響患者生活質量與生存時間。 1 1、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神、高血壓：主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，經系統興奮性上升等原因引起。治療首先應限制水鈉攝入，注意保持干體重，75%75%患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，患者可控制血壓。無效者可加用降壓藥物，ACEIACEI類及鈣通道阻滯劑

27、為首選類及鈣通道阻滯劑為首選3%5%3%5%患者為難治性高血壓，改行患者為難治性高血壓，改行腹透腹透或或血液濾過血液濾過可能有效。可能有效。 2. 2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉潴留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持干體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。 3. 3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血冠脈疾病：多由原有冠

28、狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，應減慢血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理血流量，停止超濾，并予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反復發作者可改行腹透或血液濾過。無效者應予停止血透再行治療。反復發作者可改行腹透或血液濾過。 33遠期并發癥遠期并發癥 4. 4. 心包

29、炎：透析開始后心包炎：透析開始后2 2周內出現的心包炎稱早期心包炎，周內出現的心包炎稱早期心包炎，2 2周后出周后出現的現的 稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛癥狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無癥狀，僅在狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無癥狀，僅在透析中反復發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。透析中反復發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。 5. 5. 肺水腫：多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋肺水腫：多由于水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，

30、低蛋白血癥和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴白血癥和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善癥狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預防。格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血癥可有效預防。 6. 6. 胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引胸腔積液：滲出性為主。多由心衰、水鈉潴留、腎綜、感染等引起，部分為原因不明的特發性尿毒癥性胸腔積液。治療應加強透析和超起，部分為原因不明的特發性尿毒癥性胸腔積液。治療應加強透析和超濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。濾，糾正低蛋白血癥，改善全身狀態，必要時行胸穿抽液治療。 7.

31、 7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝出血等。多由尿毒素潴尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱粘膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。胃腸粘膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意

32、抗凝方法的選擇。 34遠期并發癥遠期并發癥 8. 8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。術治療。

33、 9. 9. 肝臟疾病：血透患者由于腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感肝臟疾病：血透患者由于腎性貧血而反復輸血，增加了乙肝和丙肝感染率，可致鐵質于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于染率，可致鐵質于臟臟沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的硅酮也可沉積于肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通癥狀被尿毒癥掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁制劑等。 10. 10. 透析相關性腹水：絕大部分發生于曾行腹透的

34、患者，其原因包括水鈉透析相關性腹水：絕大部分發生于曾行腹透的患者，其原因包括水鈉潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治潴留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血癥，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。水的根本方法。 11. 11. 貧血：腎促貧血：腎促紅細胞紅細胞素素(EPO)(EPO)產生不足是

35、主要原因。其它因素有：造血產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPOEPO是治療是治療腎性貧血的主要手段，一般腎性貧血的主要手段，一般 3000u3000u皮下注射皮下注射2323次次/ /周，周，HCTHCT達到達到3033%3033%時可減時可減少劑量并保持少劑量并保持HCTHCT于此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析于此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。失血等，嚴重貧血可少量輸血。 35 12 12繼發性甲旁亢與腎性骨

36、病：一般認為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活繼發性甲旁亢與腎性骨病：一般認為血透患者由于鈣磷代謝紊亂、活性維生素性維生素D3D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢(2-HPT)(2-HPT)，而，而2-HPT2-HPT導致破骨導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、斷裂等。診斷多依靠臨床癥

37、狀、血鈣、血磷、I-PTHI-PTH濃度及骨濃度及骨X X線表現等。骨活線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3D3，其它還可行血液，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。灌流及手術切除甲狀旁腺等。 1313泌尿生殖系統：血透患者泌尿系結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性欲泌尿生殖系統：血透患者泌尿系結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性欲減退等發生率均明顯增高。此外獲得性減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可并發出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴重時

38、予腎切除。與透析無關，可并發出血、感染及惡變。治療均為對癥，嚴重時予腎切除。 1414神經系統：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、神經系統：主要由鋁中毒，尿毒癥毒素、甲狀旁腺激素潴留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆。周圍神經病變重妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，癡呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙

39、甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。透。腎移植是最為有效的方法。 1515皮膚：主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發指甲變化及口腔皮膚：主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、干燥、毛發指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對癥處理，無特殊治療。病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對癥處理，無特殊治

40、療。遠期并發癥遠期并發癥36(1)(1)透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態，患者在此階段會產生心理不平衡，一是透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態，患者在此階段會產生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預后失去信心，故此階段內心理護理顯得尤認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預后失去信心，故此階段內心理護理顯得尤為重要，應做好患者的心理疏導，鼓勵患者戰勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人為重要，應做好患者的心理疏導，鼓勵患者戰勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解相關血透知識和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，講解相關血透知識,

41、,有效利用患者家庭的支持，有效利用患者家庭的支持，必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，會因其他原因而產生一些危機，而護士就應該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔者，會因其他原因而產生一些危機，而護士就應該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔者，與患者進行誠懇交談與患者進行誠懇交談, ,認真傾聽患者的心理感受認真傾聽患者的心理感受

42、, , 使患者在身心和諧的狀態下以輕松愉悅使患者在身心和諧的狀態下以輕松愉悅的心情以及更積極的心態接受血透治療。的心情以及更積極的心態接受血透治療。 護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃。患者的飲食、透析方案及用護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃。患者的飲食、透析方案及用藥，形成一個相關的整體。如當飲食變動時，透析方案也應作相應的變動。每次透析前藥，形成一個相關的整體。如當飲食變動時，透析方案也應作相應的變動。每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、血尿素氮、血肌酐、血尿素氮、血肌酐、

43、CO2CPCO2CP，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態及貧血、感染、出凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L50g/L應輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正應輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應檢查透析器各部件的運輸是否正常。低血壓后，再行血透；透析前應檢查透析器各部件的運輸是否正常。37 (2)(2)透析時患者應每隔透析時患者應每隔30306060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應每隔血壓

44、一次，危重病人應每隔15153030分鐘記錄一次，以便及時分鐘記錄一次，以便及時發現透析時可能發生的并發癥，及時處理。同時，按記錄結發現透析時可能發生的并發癥，及時處理。同時，按記錄結果及時調整透析方案。在透析中可發生出血、心悸、心衰、果及時調整透析方案。在透析中可發生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發癥。護士應嚴密觀察并做好呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發癥。護士應嚴密觀察并做好心肺復蘇的一切準備工作。透析中應密切觀察血流量、靜脈心肺復蘇的一切準備工作。透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發生分層、凝血，壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發生分層、凝

45、血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發生了破膜應立即停透并更換裝置。紅說明發生了破膜應立即停透并更換裝置。血透護理血透護理38 （3 3）透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、CO2CPCO2CP必要時查必要時查Ca2+ Ca2+ 、P3-P3-以決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次以決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確

46、記錄液體的出入量是極其重要的，據此可使患者制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體的出入量是極其重要的，據此可使患者有適當的液體攝入而又不致于過度增加液體負荷而發生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者有適當的液體攝入而又不致于過度增加液體負荷而發生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產物的需要，故不加限制地進食和飲水。往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產物的需要，故不加限制地進食和飲水。因此當患者進入規律性透析時應考慮到其腎功能狀況，透析次數及間隔時間的長短和透析液的因此當患者進入規律性透析時應考慮到其腎功能狀況，透析次數及間隔時間

47、的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規定組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規定血透患者應給予蛋白質每日每公斤體重血透患者應給予蛋白質每日每公斤體重1g1g左右，其中優質蛋白質要占左右，其中優質蛋白質要占50%50%以上，熱量以上，熱量35kcal/kg35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應有一定限量以避免攝入過多鉀，體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應有一定限量以避免攝入過多鉀，但應補充維生素但應補充維生素B1B1、B6B6葉酸等。葉酸等。 盡管患者頻繁透析

48、，仍需限制液體的入量。對無尿患者一般規定每日入液量約為盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對無尿患者一般規定每日入液量約為1000ml1000ml。體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當精確的指標，患者應在每體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當精確的指標，患者應在每2424小時內體重增加小時內體重增加不超過不超過0.5kg0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內有過多液體潴留。，體重增加過多提示飲水過多或體內有過多液體潴留。 由于毒性產物及廢物的蓄積，患者可出現神經精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀態及由于毒性產物及廢物的蓄積，患者可出現神經精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀

49、態及其它神經體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，其它神經體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。心理護理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經肝或腎臟排泄，所以應避免使用腎毒性藥物。血透的病人用藥很多，而藥物大部分經肝或腎臟排泄，所以應避免使用腎毒性藥物。 在透析中還應嚴格執行無菌操作技術，預防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的在透析中還應嚴格執行無菌操作技術，預防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。消毒；保持內、外瘺局部清潔、干燥

50、；非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。39動靜脈瘺的護理動靜脈瘺的護理 首先應向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現的并發癥和如何保護，出現首先應向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現的并發癥和如何保護，出現問題時要通知醫護人員及時處理。局部要保持清潔，做各種活動時均應小心、衣著問題時要通知醫護人員及時處理。局部要保持清潔，做各種活動時均應小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護士也應經常勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護士也應經常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以夾板固定，防止因接管脫落而引檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合

51、作的病人以夾板固定，防止因接管脫落而引起大出血。有滲血時及時更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或起大出血。有滲血時及時更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時請外科處理。扎上止血帶并加壓包扎，及時請外科處理。 其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測血壓等，以防止阻塞。在平時護理過程其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測血壓等，以防止阻塞。在平時護理過程中，應經常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動中，應經常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿

52、激酶消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10000u10000u溶溶解于解于10ml10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內，反復抽吸，每次注入量不大于生理鹽水中緩慢注入瘺管內，反復抽吸，每次注入量不大于3ml3ml。靜脈端阻。靜脈端阻塞處理時應十分慎重，以防栓子從靜脈端進入體內而發生栓塞。塞處理時應十分慎重，以防栓子從靜脈端進入體內而發生栓塞。 第三要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應及時處理，第三要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應及時處理，定時局部消毒、換藥，積極控制感染擴散，防止發生敗血癥，同時應做血培養。定時局部消毒、換藥，積極

53、控制感染擴散，防止發生敗血癥，同時應做血培養。 第四內瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點間距離應在第四內瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點間距離應在10mm10mm左右，每次穿刺時應左右，每次穿刺時應避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點的部位，拔針后應壓迫穿刺點避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點的部位，拔針后應壓迫穿刺點2020分鐘以分鐘以上，以免出血。上，以免出血。40并發癥的護理并發癥的護理 (1)透析反應：透析時患者熱源反應常始于透析后透析反應：透析時患者熱源反應常始于透析后5075分鐘，患者畏寒不適、分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對癥處理外

54、應體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對癥處理外應注意心理護理；在剛開始透析時透析時間宜短，逐漸過渡，第一次注意心理護理；在剛開始透析時透析時間宜短，逐漸過渡，第一次2小時左右，后小時左右，后逐漸延長，經逐漸延長，經12周誘導，可進入規律透析。周誘導，可進入規律透析。 (2)透析失衡綜合征：可發生在透析結束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不透析失衡綜合征：可發生在透析結束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導致死亡。其病因尚未完全明了，

55、初步認為是血透后患者血中代謝產物下降速度導致死亡。其病因尚未完全明了，初步認為是血透后患者血中代謝產物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導致滲透壓的不同，引起腦水腫，快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經系統癥狀。顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經系統癥狀。其護理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注其護理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息；其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等；再者予對癥處理，如降顱壓等。葡萄糖、右旋

56、糖酐、新鮮血液等；再者予對癥處理，如降顱壓等。 (3)心血管并發癥：血透患者心血管主要并發癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心血管并發癥：血透患者心血管主要并發癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現透析相關性低血壓，可補充生理鹽水、心力衰竭高血壓、腦出血等。病人還可出現透析相關性低血壓，可補充生理鹽水、白蛋白、血漿等，其它相應處理可參考白蛋白、血漿等，其它相應處理可參考 隨著醫學的發展，血液透析已成為治療慢性腎衰尿毒癥者的重要療法。而血透病隨著醫學的發展，血液透析已成為治療慢性腎衰尿毒癥者的重要療法。而血透病人的護理在適應現狀、延緩病情進展等方面起著重要作用。人的護理在適應現狀、延緩病情進展等方面起著重要作用。41心理護理心理護理保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎保持良好情緒，因精神因素能影響維持性血透（慢性腎衰竭需作長期血透）患者的存活時間；因此，血透病人特別衰竭需作長期血透）患者的存活時間；因此，血透病人特別是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確是維持性血透者要學會自我心理疏導，克服消極心情，正確認識疾病，增強戰勝疾病的信心。認識疾病，增強戰勝疾病的信心。合理膳食合理膳食飲食療法是血透病人提高存活率的關鍵，要嚴格飲食療法是血透病人提高存