1、2006年年1月月第一部分第一部分: 什么是什么是PAD？ 為什么為什么PAD非常非常危險？危險？1. Hiatt WR. J Vasc Surg. 2002; 36:1283-1291.2. Belch JJ et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.外周動脈疾病按類型可分為外周動脈疾病按類型可分為動脈硬化閉塞、動脈瘤；按動脈硬化閉塞、動脈瘤；按部位可分為下肢動脈疾病、部位可分為下肢動脈疾病、腎動脈疾病、腸系膜動脈疾腎動脈疾病、腸系膜動脈疾病、頸部動脈疾病等。病、頸部動脈疾病等。PAD的癥狀的癥狀周圍動脈疾病臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和周圍動脈疾

2、病臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。體征，可提示診斷、判斷病情。間歇性跛行（間歇性跛行（intermittentclaudication）靜息痛靜息痛皮膚溫度改變皮膚溫度改變皮膚色澤改變皮膚色澤改變感覺異常感覺異常血管形態(tài)改變血管形態(tài)改變皮膚及附件和肌肉的改變皮膚及附件和肌肉的改變Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 1

3、02: 3092-3097.吸煙吸煙糖尿病糖尿病高血壓高血壓高膽固醇血癥高膽固醇血癥飲酒飲酒0.75 1 2 3 4 56相對危險度相對危險度降低降低增加增加Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192.2.Criqui MH et al. Circu

4、lation 1985; 71: 510-515. Rotterdam 研究研究 (踝臂指數(shù)踝臂指數(shù)ABI 0.9)1 San Diego 研究研究 (通過無創(chuàng)檢測通過無創(chuàng)檢測PAD)2嚴重嚴重PAD患者的死亡率相當高患者的死亡率相當高5年死亡率年死亡率1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: Nat

5、ional Cancer Institute; 2000.患者患者 (%)05101520253035404550Colon病病/直直腸癌腸癌1乳腺癌乳腺癌1嚴重嚴重PAD2非藿奇金淋巴瘤非藿奇金淋巴瘤315384448PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險性很高患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險性很高心肌梗死的危險性增加心肌梗死的危險性增加*腦卒中的危險性增加腦卒中的危險性增加*PAD心肌梗死后心肌梗死后腦卒中后腦卒中后4 高危高危4(包括致命性心肌梗死和其他心臟病死包括致命性心肌梗死和其他心臟病死亡亡) 5-7 高危高危1(包括死亡包括死亡)2-3 高危高危2( 包括心絞痛和猝死包括心絞痛和猝死

6、)2-3 高危高危3(包括包括TIA)3- 4 高危高危2(包括包括TIA)9 高危高危3*Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per yearSudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.1. Adult Treatment Panel II. Circulation

7、 1994; 89: 1333-1435.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.PAD的診斷指南的診斷指南步驟步驟 1評估患者的危險因素評估患者的危險因素 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 男性年齡大于男性年齡大于55歲或女性年齡大于歲或女性年齡大于65歲歲 高血壓高血壓 高脂血癥高脂血癥 既往心血管病史既往心血管病史評估患者

8、的下肢癥狀評估患者的下肢癥狀 間歇性跛行間歇性跛行 嚴重肢體缺血嚴重肢體缺血工具工具: PAD 對照表對照表, 填寫調(diào)查問卷表。填寫調(diào)查問卷表。步驟步驟2如果懷疑有如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（行踝臂指數(shù)（ABI）診斷）診斷工具工具:多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查多數(shù)流行病學(xué)研究用踝肱指數(shù)( ABI)來評價外周動脈疾病的患病率，以踝肱指數(shù)定義的外周動脈疾病發(fā)病率隨著年齡遞增：小于50歲者發(fā)病率5%，小于65歲者發(fā)病率為25%。在高危（如糖尿病、吸煙）人群中，PAD發(fā)病率甚至更高，大約30%。PAD的基本物理檢查的基本物理檢查一、皮膚顏色的檢查1. 指壓試驗2. 肢體抬高試驗（Buerger試驗）3

9、. 肢體下垂試驗4. 橈、尺動脈功能試驗（Allen試驗）二、皮膚溫度的檢查三、外周動脈搏動的檢查四、血管雜音五、節(jié)段性肢體血壓測定六、脈搏容積記錄 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查一、血液流變學(xué)檢查1血細胞比容( Hematocrit，HCT) 臨床意義：HCT可反映血細胞的增多或減少，但受血漿容量改變的影響，同時也受血細胞體積大小的影響。 2全血黏度(BV ) 臨床意義： (1) BV增高：見于冠心病、心肌梗死、高血壓病、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、燒傷等。 (2) BV減低：見于貧血、重度纖

10、維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。3全血還原黏度 臨床意義同全血黏度測定。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查一、血液流變學(xué)檢查4血漿黏度 臨床意義：增高：見于血漿球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等。 5紅細胞電泳 臨床意義：紅細胞表面電荷的減少和喪失，導(dǎo)致紅細胞間的靜電斥力減少，聚集性增加，使血細胞互成串狀、堆狀并且血黏度增高，從而使血流減慢。在缺血性疾病，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎和視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈血栓等時，紅細胞電泳減慢，提示患者紅細胞表面電荷下降，易聚集而導(dǎo)致血栓形成。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查一

11、、血液流變學(xué)檢查6血細胞沉降率和血細胞沉降率K值 臨床意義：血沉方程K值排除了紅細胞比容對血細胞沉降率的影響，無論ESR是否增快，K值增高便能反映紅細胞聚集性增加。K值正常，而血沉增高，必然是由于HCT降低而引起的ESR加快；ESR升高伴K值增大，可肯定ESR加快；沉降率正常，而K值正常，可肯定ESR正常；沉降率正常，而K值增大，則可肯定ESR加快。 7血漿纖維蛋白原定量測定 臨床意義：血漿纖維蛋白原是大分子蛋白質(zhì)，對血液黏度有很大影響。在血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如心腦血管病、彌散性血管內(nèi)凝血( DIC)、急性白血病、創(chuàng)傷、突發(fā)性耳聾等時，血漿纖維蛋白原可顯著增高。 PAD的實驗室檢查的實驗室

12、檢查二、血栓與止血檢測 生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動，它既不會溢出血管外引起出血，也不會在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是由于機體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機制，這種機制呈動態(tài)平衡狀態(tài)。 機體的止血機制包括： 血管壁和血小板的止血作用； 凝血因子和抗凝因子的止血作用； 纖維蛋白溶解（纖溶）因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。 在各種外周動脈疾病中，止凝血和抗凝血的動態(tài)平衡往往失調(diào)。所以，止凝血與抗凝血的檢測對于外周動脈疾病的診斷和治療后的評價都有十分重要的意義。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血栓與止血檢測 1血小板計數(shù) 臨床意義： (1)血小板增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病、真性

13、紅細胞增多癥、急性化膿性感染、急性大出血、急性血管內(nèi)溶血和脾切除術(shù)后。 (2)血小板減少：見于再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進、DIC、血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)和應(yīng)用某些藥物等。 2. 血小板黏附實驗( platelet adhesion test，PADT) 臨床意義：升高時見于機體高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等；降低則多見于血小板無力癥、纖維蛋白原缺乏等，或者與服藥（如阿司匹林）有關(guān)。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血栓與止血檢測 3. 血小板聚集實驗(platelet aggregation test，PAGT) 臨床意義：降低時見于血小

14、板無力癥、原發(fā)出血性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、尿毒癥以及應(yīng)用阿司匹林、雙嘧達莫和右旋糖酐等藥物時；增高則見于心肌梗死、深靜脈血栓形成和DIC早期等。4出血時間( bleeding time，BT) 臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少、血小板功能異常、血管性血友病(VWD)以及遺傳性出血性毛細血管擴張癥、DIC等；BT縮短可見于某些嚴重的高凝狀態(tài)和血栓形成。 5凝血時間(clotting time，CT) 臨床意義: (1) CT延長見于血漿凝血因子、因子含量嚴重減少，即重癥甲、乙、丙型血友病，也見于凝血酶原和纖維蛋白原明顯減少時。臨床上常作為肝素抗凝治療時的檢測指標。 (2) CT縮短

15、見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病、心腦血管病變、肺梗死和深靜脈血栓形成。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血栓與止血檢測 6血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT) 臨床意義：(1) PT延長見于先天性凝血因子、V、X缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥、獲得性肝病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥等。是臨床上應(yīng)用抗凝劑常用的檢測指標。 (2) PT縮短見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病、長期口服避孕藥、先天性凝血因子V增多癥等。活化部分凝血活酶時間(actived partial thromboplastin time，APTT) 臨床意義：同CT。凝血酶時間(thrombin tim

16、e，TT) 臨床意義：TT延長見于肝素增多或肝素抗凝物質(zhì)存在時，是臨床抗凝治療中的監(jiān)測手段之一。抗凝治療時，應(yīng)該控制在正常值的34倍，即60s左右。 9血漿纖維蛋白原定量測定 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血栓與止血檢測 10. 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物fibrin (agen) degradation product, FDPs 臨床意義：原發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DPs含量可明顯升高。高凝狀態(tài)、DIC、腎病、器官移植的排異反應(yīng)、溶栓治療等所致及繼發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DPs含量可升高。11. D-二聚體測定(D-dimer，D-D) 臨床意義：D-二聚體含量升高是血管內(nèi)血栓形成、肺栓塞、深靜脈血栓

17、形成、DIC等的診斷指標，也可作為溶栓治療后療效判斷的指標，具有一定的臨床診斷價值。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血管炎的相關(guān)檢測 血管炎系指血管壁（主要是動脈）以炎癥和壞死為基本病理的一組疾病。 抗中性粒細胞胞漿抗體( antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)是血管炎患者的自身抗體，是診斷血管炎的一種特異性指標。采用間接免疫熒光法檢測，ANCA主要有兩型：胞質(zhì)型(cytoplasmic，cANCA)和核周型(perinuclear，pANCA)。cANCA針對的主要靶抗原是蛋白酶3 (proteinase3，PR3)，它是中性粒細胞嗜天青顆

18、粒的主要成分。pANCA針對的主要靶抗原是髓過氧化物酶( myeloperoxidase，MPO)，它是中性粒細胞嗜天青顆粒的另一主要成分。所以在進行ANCA檢測的時候，應(yīng)同時對抗PR3和抗MPO進行ELISA檢測。抗原特異的EI)ISA試驗比主觀的免疫熒光試驗假陽性率低（診斷血管炎）。 結(jié)果判定：cANCA陽性時，人中性粒細胞胞漿內(nèi)有熒光顆粒，細胞核陰性；pANCA陽性時，人中性粒細胞、H2-60白血病細胞株核周出現(xiàn)熒光著染，細胞核陰性。 PAD的實驗室檢查的實驗室檢查二、血管炎的相關(guān)檢測 臨床意義：cANCA主要見于韋格納肉芽腫(Wegners granulomatosis，WG)。cAN

19、-CA的診斷特異性大于90%，在某些實驗室中接近99%;而敏感性隨臨床表現(xiàn)的不同而有差異。活動性WG患者在病變尚未影響到呼吸系統(tǒng)時cANCA敏感度是65%，當病人已經(jīng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、腎損傷時其敏感度達90%以上。其他cANCA陽性的疾病還有壞死性血管炎、微小多動脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎等。 快速進行性血管炎性腎炎、多動脈炎、Chur - Strauss綜合征、自身免疫性肝炎中pANCA的陽性率達70%80%。pANCA主要與多發(fā)性微動脈炎相關(guān)，在WG患者中少見。pANCA還見于風(fēng)濕性和膠原性血管炎、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性膽汁性 肝硬化等。 怎樣行怎樣行ABI檢查檢查? 選用多普測量踝動

20、脈和肱動脈收縮壓選用多普測量踝動脈和肱動脈收縮壓1,2 選用較高的上臂血壓和踝動脈收縮壓選用較高的上臂血壓和踝動脈收縮壓1,21. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. 踝動脈收縮壓踝動脈收縮壓 肱動脈收縮壓肱動脈收縮壓ABI = ABI 參考值參考值3 0.90正常正常 0.4

21、1 0.90 輕輕-中度中度PAD 0.00 0.40嚴重的嚴重的PAD測量測量ABIVideo courtesy of Dr Christophe Giot (BMS Belgium)PAD可以是隱性的或是引起癥狀，可以是隱性的或是引起癥狀，從活動后痛疼到嚴重的下肢缺血從活動后痛疼到嚴重的下肢缺血間歇性跛行間歇性跛行: 痛痛, 劇痛劇痛,痙攣性痙攣性痛疼，痛疼， 麻木麻木, 肌肉疲勞肌肉疲勞, 活動活動后大腿和臀部的不適，休息后后大腿和臀部的不適，休息后緩解緩解嚴重的缺血嚴重的缺血: 靜息性痛靜息性痛, 潰瘍潰瘍, 壞疽壞疽行走能力下降行走能力下降: (速度和距離速度和距離) 并非典型的間歇

22、性跛行并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼其他部位的痛疼: e.g. 一般一般性痛疼性痛疼典型典型1不典型不典型11. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.只有只有10的的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀患者有典型的間歇性跛行癥狀只有只有10的的PAD患者有典患者有典型的間歇性跛行癥狀型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有歲以上的人群中有20的患有的患有PAD 踝臂指數(shù)踝臂指數(shù)ABI0.9Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105. Resnick HE et al. Circulati

23、on 2004; 109: 733-739.低低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1 基線基線 ABI*百分數(shù)百分數(shù) (%)02040600.60 (n=25)705030100.60-0.70 (n=21)0.70-0.80 (n=40)0.80-0.90 (n=130)0.90-1.0 (n=195)1.0-1.10 (n=980)全因死亡率全因死亡率CVD 死亡率死亡率*平均隨訪 8.3 歲糖尿病患者應(yīng)該測量糖尿病患者應(yīng)該測量ABI美國糖尿病協(xié)會推薦糖尿病患者行美國糖尿病協(xié)會推薦糖尿病患者行PAD檢查檢查11. American Diabetes Associ

24、ation. Diabetes Care 2003; 26: 33333341.2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43S57.足部護理也很重要，因為糖尿病患者容易患足部護理也很重要，因為糖尿病患者容易患PAD2 控制危險因素的方法控制危險因素的方法 戒煙戒煙減肥減肥TC 175 mg/dL / 4.5 mmol/LLDL -C100 mg/dL / 2.6 mmol/L糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 7.0% 血壓血壓 (BP) 140/90 mm Hg糖尿病患者血壓應(yīng)該糖尿病患者血壓應(yīng)該 130/80mm Hg抗血小板聚集藥物

25、抗血小板聚集藥物Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. 循證保護循證保護PAD患者患者1. McDermott MM, McCarthy W. Surg Clin North Am 1995; 75: 581591.2. Clagett GP, Krupski WC. Chest 1995; 108 (4 suppl): 431S443S. 3. Kempczinski RF, Bernhard VM. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. 1989: chapt 53. 治療治療PAD的目的的目的對

26、癥治療對癥治療鍛煉鍛煉1 戒煙戒煙2 藥物治療藥物治療選擇性介入治療選擇性介入治療3缺血性事件危險因素降低缺血性事件危險因素降低3吸煙吸煙高脂血癥高脂血癥高血壓高血壓糖尿病糖尿病抗血小板治療抗血小板治療21. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.抗血小板治療抗血小板治療:阿司匹林和氯吡格雷有不同的機制阿司匹林和氯吡格雷有不同的機制阿司匹林主要阻斷阿司匹林主要阻斷Cox酶的作用，氯吡格雷主要是酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受體阻斷劑受體阻斷劑ITT=intention to treatCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 1329-1339.氯吡格雷氯吡格雷 VS 阿司匹林阿司匹林: 臨床研究方案臨床研究方案阿司匹林阿司匹林325 mg /天天19,185 名患者名患者 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 新近