1、兒童咳嗽治療藥物選擇 .概概 述述 咳嗽是一種保護性反射活動，當呼吸道或其他相關器官感受到刺咳嗽是一種保護性反射活動，當呼吸道或其他相關器官感受到刺激（如炎癥、異物）時，沖動傳至延髓咳嗽中樞，再經傳出神經指揮效激（如炎癥、異物）時，沖動傳至延髓咳嗽中樞，再經傳出神經指揮效應器（呼吸肌、咽肌等）活動，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或異物，應器（呼吸肌、咽肌等）活動，引起咳嗽以排出呼吸道分泌物或異物，從而保持呼吸道清潔和通暢。因此，健康人偶爾的咳嗽對身體不僅無害從而保持呼吸道清潔和通暢。因此，健康人偶爾的咳嗽對身體不僅無害而且還有保護作用。但是劇烈咳嗽或過于頻繁的咳嗽就成為一種癥狀，而且還有保護作用。

2、但是劇烈咳嗽或過于頻繁的咳嗽就成為一種癥狀，引起患兒不適及痛苦，影響學習、生活和睡眠，還可能引起氣胸等并發引起患兒不適及痛苦，影響學習、生活和睡眠，還可能引起氣胸等并發癥，此時應選用止咳祛痰藥以減輕咳嗽或使咳痰暢利。癥，此時應選用止咳祛痰藥以減輕咳嗽或使咳痰暢利。.一、止咳祛痰藥的分類和作用機制一、止咳祛痰藥的分類和作用機制 1. 1.止咳藥止咳藥 止咳藥能抑制咳嗽反射，按其作用部位分為中樞性止咳藥、周圍止咳藥能抑制咳嗽反射，按其作用部位分為中樞性止咳藥、周圍性止咳藥和兼性止咳藥。性止咳藥和兼性止咳藥。 （1 1）中樞性止咳藥：直接抑制延腦咳嗽中樞，如可待因、右美沙芬和）中樞性止咳藥：直接抑制

3、延腦咳嗽中樞，如可待因、右美沙芬和福爾可定等。福爾可定等。 （2 2）周圍性止咳藥：能抑制咳嗽反射弧中的其他環節如感受器、傳入）周圍性止咳藥：能抑制咳嗽反射弧中的其他環節如感受器、傳入神經、傳出神經或效應器而達到鎮咳目的，如甘草流浸膏、那可丁（諾神經、傳出神經或效應器而達到鎮咳目的，如甘草流浸膏、那可丁（諾司咳平）等。司咳平）等。 .一、止咳祛痰藥的分類和作用機制一、止咳祛痰藥的分類和作用機制 1.1.止咳藥止咳藥 （3 3）兼性止咳藥：兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林（咳福）兼性止咳藥：兼有中樞性和周圍性止咳作用，如苯丙哌林（咳福樂）、噴托維林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明確咳嗽

4、病因前樂）、噴托維林（咳必清）等。但在慢性咳嗽尤其在未明確咳嗽病因前不主張使用該類鎮咳藥物，且該類藥物的使用與一些疾病的發生率和病不主張使用該類鎮咳藥物，且該類藥物的使用與一些疾病的發生率和病死率有關，美國兒科學會警示，可待因禁用于治療兒童各種類型的咳嗽。死率有關，美國兒科學會警示，可待因禁用于治療兒童各種類型的咳嗽。另外，雖然應用異丙嗪時其鎮靜作用可減少患兒吵鬧，但該藥有較嚴重另外，雖然應用異丙嗪時其鎮靜作用可減少患兒吵鬧，但該藥有較嚴重的不良反應，如煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死等。的不良反應，如煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒猝死等。對于對于2 2歲以下兒童，禁

5、止用異丙嗪作為鎮咳藥物。歲以下兒童，禁止用異丙嗪作為鎮咳藥物。.一、止咳祛痰藥的分類和作用機制一、止咳祛痰藥的分類和作用機制 2.2.祛痰藥祛痰藥 祛痰藥主要通過稀釋痰液、溶解黏性成分或促進痰液排出，使之祛痰藥主要通過稀釋痰液、溶解黏性成分或促進痰液排出，使之易于咳出。易于咳出。 按其作用機制可將祛痰藥分為按其作用機制可將祛痰藥分為5 5類：類： （1 1）惡心祛痰藥，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促）惡心祛痰藥，口服后刺激胃黏膜，引起輕微惡心，反射性地促進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、進呼吸道腺體分泌稀薄液體，使痰液稀釋易于咳出，如氯化銨、碘化鉀、愈

6、創甘油醚（愈創本木酚甘油醚）、桔梗和遠志等。愈創甘油醚（愈創本木酚甘油醚）、桔梗和遠志等。 （2 2）刺激性祛痰藥，一些揮發性物質加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸）刺激性祛痰藥，一些揮發性物質加入沸水中，其蒸汽刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，如桉葉油、安息香酊道黏膜，增加腺體分泌，使痰液變稀，易于咳出，如桉葉油、安息香酊等。等。 .一、止咳祛痰藥的分類和作用機制一、止咳祛痰藥的分類和作用機制 2.2.祛痰藥祛痰藥 （3 3）黏液溶解劑，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），）黏液溶解劑，可分解痰液的黏性成分（如黏多糖和黏蛋白），使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸

7、、溴己新（必嗽使痰液稀化，黏稠性降低而易于咳出，如乙酰半胱氨酸、溴己新（必嗽平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。平）、氨溴素（沐舒坦）、糜蛋白酶和脫氧核糖核酸酶等。 （4 4）黏液調節劑，主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促）黏液調節劑，主要作用于氣管、支氣管上皮的腺體細胞，促使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復正常，易于咳使其分泌黏性低的分泌物，使呼吸道分泌物的流變性恢復正常，易于咳出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、鹽酸氨溴索以及桃金娘油出，如溴己新、羧甲司坦（羧甲半胱氨酸）、鹽酸氨溴索以及桃金娘油等。等。 .一、止咳祛痰藥的分類和作用機制一、止咳祛痰

8、藥的分類和作用機制 2.2.祛痰藥祛痰藥 （5 5）黏液促排劑，促進支氣管膜上皮的黏液纖毛運轉系統，促使）黏液促排劑，促進支氣管膜上皮的黏液纖毛運轉系統，促使氣道分泌物排出體外，如氨溴索和桃金娘油。其實，一種藥物往往通過氣道分泌物排出體外，如氨溴索和桃金娘油。其實，一種藥物往往通過幾種機制來達到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調節和黏液幾種機制來達到祛痰作用，如氨溴索和桃金娘油，兼有黏液調節和黏液促排作用。促排作用。. 二、止咳祛痰藥的選擇二、止咳祛痰藥的選擇 止咳祛痰藥是對癥治療藥物，是止咳祛痰藥是對癥治療藥物，是“治標治標”手段，使用止咳祛痰藥手段，使用止咳祛痰藥的同時，必須針對病因

9、治療，做到的同時，必須針對病因治療，做到“標本標本”兼治。兼治。 1.1.根據咳嗽、咳痰特點用藥根據咳嗽、咳痰特點用藥 輕度干咳、痰量很少輕度干咳、痰量很少可選用復方止咳祛痰藥物，如復方甘草合劑等，可選用復方止咳祛痰藥物，如復方甘草合劑等，緩解咳嗽；緩解咳嗽； 刺激性干咳、無痰刺激性干咳、無痰可選用止咳作用較強的中樞鎮咳藥如福爾可定、右可選用止咳作用較強的中樞鎮咳藥如福爾可定、右美沙芬等或含上述成分的復方制劑；美沙芬等或含上述成分的復方制劑； 咳嗽痰多咳嗽痰多需用祛痰藥，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，單純止咳需用祛痰藥，如氨溴索、桃金娘油、羧甲司坦等，單純止咳可能會加重或導致氣道阻塞。可能會

10、加重或導致氣道阻塞。. 二、止咳祛痰藥的選擇二、止咳祛痰藥的選擇 2. 2.根據咳嗽病因用藥根據咳嗽病因用藥 急性咳嗽臨床上最常見的病因是急性上呼吸道感染，其他病因還急性咳嗽臨床上最常見的病因是急性上呼吸道感染，其他病因還有急性感染性喉炎、支氣管炎、支氣管肺炎等。當診斷明確后，因按不同有急性感染性喉炎、支氣管炎、支氣管肺炎等。當診斷明確后，因按不同疾病采取不同的治療措施。疾病采取不同的治療措施。 （1 1）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治療以對癥治療為主，咳嗽）急性上呼吸道感染引起的急性咳嗽的治療以對癥治療為主，咳嗽多為自限性，可自行緩解，抗菌藥物治療多無效。但若有較為劇烈的咳嗽，多為自限性

11、，可自行緩解，抗菌藥物治療多無效。但若有較為劇烈的咳嗽，可以短期應用中樞性鎮咳藥、第一代抗組胺藥，也可吸入抗膽堿能藥物。可以短期應用中樞性鎮咳藥、第一代抗組胺藥，也可吸入抗膽堿能藥物。少數頑固性重癥感冒后咳嗽患兒，在一般治療無效的情況下可短期吸入或少數頑固性重癥感冒后咳嗽患兒，在一般治療無效的情況下可短期吸入或者口服糖皮質激素治療。者口服糖皮質激素治療。 . 二、止咳祛痰藥的選擇二、止咳祛痰藥的選擇 2. 2.根據咳嗽病因用藥根據咳嗽病因用藥 （2 2）急性支氣管炎引起的咳嗽，如無痰或少痰，可用右美沙芬、福爾）急性支氣管炎引起的咳嗽，如無痰或少痰，可用右美沙芬、福爾可定等鎮咳。有痰而不易咳出，

12、可選用鹽酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化可定等鎮咳。有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴已新、桃金娘油化痰，也可霧化祛痰。可以選用兼顧止咳和化痰的復方甘草合劑，也可選用痰，也可霧化祛痰。可以選用兼顧止咳和化痰的復方甘草合劑，也可選用其他中成藥止咳化痰。如出現支氣管痙攣，則可用平喘藥如茶堿、其他中成藥止咳化痰。如出現支氣管痙攣，則可用平喘藥如茶堿、22受受體激動劑，膽堿能阻滯劑等。喘息嚴重者可短期使用糖皮質激素。體激動劑，膽堿能阻滯劑等。喘息嚴重者可短期使用糖皮質激素。 . 二、止咳祛痰藥的選擇二、止咳祛痰藥的選擇 2.2.根據咳嗽病因用藥根據咳嗽病因用藥 （3 3）支氣管肺炎是小兒時期最常見肺炎，

13、咳嗽是其主要癥狀之一，早）支氣管肺炎是小兒時期最常見肺炎，咳嗽是其主要癥狀之一，早期為刺激性干咳，極期咳嗽癥狀可有減輕，恢復期咳嗽有痰。由于支氣管期為刺激性干咳，極期咳嗽癥狀可有減輕，恢復期咳嗽有痰。由于支氣管肺炎多由細菌和病毒感染引起，若已明確感染類型及病原，應及早予以相肺炎多由細菌和病毒感染引起，若已明確感染類型及病原，應及早予以相應的抗菌或者抗病毒藥物治療。對恢復期有痰的患兒，可給予祛痰藥治療應的抗菌或者抗病毒藥物治療。對恢復期有痰的患兒，可給予祛痰藥治療以保持呼吸道通暢。以保持呼吸道通暢。 . 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 兒童慢性咳嗽病因很多，處理原則是明確病因后對因治療。對

14、于病兒童慢性咳嗽病因很多，處理原則是明確病因后對因治療。對于病因不明確的患兒，可進行經驗性對癥治療。慢性咳嗽常見病因主要包括因不明確的患兒，可進行經驗性對癥治療。慢性咳嗽常見病因主要包括咳嗽變異性哮喘（咳嗽變異性哮喘（cough variant asthmacough variant asthma，CVACVA）、上氣道咳嗽綜合征）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndromeupper airway cough syndrome，UACSUACS）、（呼吸道）感染后咳嗽）、（呼吸道）感染后咳嗽（post- infection coughpost- infectio

15、n cough，PICPIC）、胃食管反流性咳嗽）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux coughgastroesophageal reflux cough，GERCGERC）、心因性咳嗽）、心因性咳嗽（psychogeniccoughpsychogeniccough）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。）以及其他原因引起的咳嗽和多病因的慢性咳嗽。 . 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 1.CVA1.CVA 治療治療CVACVA 的治療與典型哮喘相似，主要給予支氣管舒張劑、抗組胺的治療與典型哮喘相似，主要給予支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸

16、入型糖皮質激素（藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質激素（ICSICS）等的藥物類型，止）等的藥物類型，止咳化痰藥僅為輔助治療。一般經吸入支氣管舒張劑治療后咳化痰藥僅為輔助治療。一般經吸入支氣管舒張劑治療后1 1 周，周，CVACVA 引起引起的咳嗽癥狀可以得到改善。由于的咳嗽癥狀可以得到改善。由于CVACVA存在氣道炎癥和氣道高反應性，嗜酸存在氣道炎癥和氣道高反應性，嗜酸粒細胞性氣道炎癥和氣道重塑在粒細胞性氣道炎癥和氣道重塑在CVACVA中也有表現，因此吸入糖皮質激素中也有表現，因此吸入糖皮質激素（ICSICS）治療是有必要的。有研究顯示，早期使用）治療是有必要的。有研究顯示，早期使用ICS

17、ICS治療可減少治療可減少CVACVA發展發展成典型哮喘的風險。有研究表明，短期使用成典型哮喘的風險。有研究表明，短期使用ICSICS可明顯降低氣道高反應性，可明顯降低氣道高反應性，長期使用才能夠達到控制氣道炎癥的目的。長期使用才能夠達到控制氣道炎癥的目的。 . 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 1.CVA1.CVA 若患兒有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，尤其是過若患兒有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，尤其是過敏原檢測陽性者可加予抗組胺藥物治療，例如氯雷他定、西替利嗪等，可敏原檢測陽性者可加予抗組胺藥物治療，例如氯雷他定、西替利嗪等，可起到良好的抗炎、抗過敏效果。白三

18、烯受體拮抗劑（起到良好的抗炎、抗過敏效果。白三烯受體拮抗劑（LTRALTRA）在治療）在治療CVACVA中中也有很好的作用，研究顯示孟魯司特可以抑制也有很好的作用，研究顯示孟魯司特可以抑制CVACVA患者的慢性干咳癥狀；患者的慢性干咳癥狀；CVACVA 患者經孟魯司特治療后，其誘導痰中嗜酸粒細胞陽離子蛋白和血嗜酸患者經孟魯司特治療后，其誘導痰中嗜酸粒細胞陽離子蛋白和血嗜酸粒細胞計數水平可有明顯降低。粒細胞計數水平可有明顯降低。 . 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 2.UACS 2.UACS 治療治療UACSUACS 是慢性咳嗽常見病因之一。除了鼻部疾病外，是慢性咳嗽常見病因之一。除了鼻部

19、疾病外，UACSUACS還常與還常與咽、喉、扁桃體疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉咽、喉、扁桃體疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。炎等。UACSUACS的治療藥物主要包括白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、抗菌藥的治療藥物主要包括白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、抗菌藥物及物及ICSICS（包括鼻吸入）。（包括鼻吸入）。20142014年發表的國內一項多中心研究結果表明，年發表的國內一項多中心研究結果表明，單一用藥療效分析提示各種藥物間療效并無明顯差別，聯合用藥方案療效單一用藥療效分析提示各種藥物間療效并無明顯差別，聯合用藥方案療效分析則提示各方案間差異存在統計學

20、意義，其中以白三烯受體拮抗劑聯合分析則提示各方案間差異存在統計學意義，其中以白三烯受體拮抗劑聯合ICSICS或鼻噴或鼻噴ICSICS的方案療效為佳，其次是抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑為主的方案療效為佳，其次是抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑為主的各種聯合方案。的各種聯合方案。. 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 2.UACS 2.UACS 另外，另外，UACSUACS患兒如伴有痰，應以祛痰為原則，單純止咳可能會加重或患兒如伴有痰，應以祛痰為原則，單純止咳可能會加重或導致氣道阻塞，可選用導致氣道阻塞，可選用N-N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桃金良油和中藥祛乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桃金良油和中藥祛痰

21、劑等。特別是鹽酸氨溴索，是一種黏液溶解劑，可作用于氣道分泌細胞，痰劑等。特別是鹽酸氨溴索，是一種黏液溶解劑，可作用于氣道分泌細胞，調節漿液和黏液分泌，增加溶膠層厚度，使纖毛活動空間增加；同時，鹽調節漿液和黏液分泌，增加溶膠層厚度，使纖毛活動空間增加；同時，鹽酸氨溴索可加強纖毛擺動強度和頻率，最終使黏液纖毛裝置運輸能力提高，酸氨溴索可加強纖毛擺動強度和頻率，最終使黏液纖毛裝置運輸能力提高，有利于痰液排出。如確診鼻竇炎，應予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林有利于痰液排出。如確診鼻竇炎，應予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林或阿莫西林+ +克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少克拉維酸鉀或阿奇霉素

22、等口服，療程至少2 2周，輔以鼻腔灌洗，周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療。 . 三、慢性咳嗽的治療三、慢性咳嗽的治療 3.GERC 3.GERC 治療治療GRECGREC的藥物治療主要通過抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促的藥物治療主要通過抑制胃酸分泌、提高抗反流功能、促進食管動力和胃排空而達到治療目的，止咳化痰藥無效。促動力藥多潘立進食管動力和胃排空而達到治療目的，止咳化痰藥無效。促動力藥多潘立酮在兒科應用較為廣泛，但對嬰幼兒酮在兒科應用較為廣泛，但對嬰幼兒GERDGERD 的遠期效應和副反應還有待研的遠期效應和副反應還有待研究。抑酸藥常見有究。抑酸藥常見有H2H2受體拮抗劑西咪替丁，年長兒也可以使用質子泵抑制受體拮抗劑西咪替丁，年