1、出血與凝血機制第一頁，共55頁。 急診綜合病房 王穎妍 2010年6月10日第二頁，共55頁。出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念 血液自血管或心臟外流稱為出血液自血管或心臟外流稱為出 血血, , 外出的血液進入組織間隙或體腔內外出的血液進入組織間隙或體腔內, ,稱內稱內 出血出血, ,流出體表外流出體表外, ,稱外出血。稱外出血。 : :在正常情況下，小血管在正常情況下，小血管受損后引起的出血，在幾分鐘內就會自受損后引起的出血，在幾分鐘內就會自行停止，這種現象稱為生理性止血。行停止，這種現象稱為生理性止血。第三頁，共55頁。出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念

2、臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后測定出血延續的時間，這段時間成為出血時間，正常為13分鐘。出血時間的長短可以反映生理性止血功能的狀態。生理性止血功能降低時，可有出血傾向；而生理性止血功能過度激活，則可導致血栓形成。個第四頁，共55頁。，即：血液凝固，是指血液由流動的液體狀態變成不能流動的凝膠狀態的過程，是生理性止血的重要環節。血液凝固的實質就是血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程 出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念第五頁，共55頁。出血與凝血的概念及相關概念出血與凝血的概念及相關概念 ） 紅細胞破裂，血紅蛋白逸出稱紅細胞溶解，簡稱溶血。可由多種

3、理化因素和毒素引起。在體外，如低滲溶液、機械性強力振蕩、突然低溫冷凍（-2025）或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。 第六頁，共55頁。1 1、血管收縮、血管收縮2 2、血小板血栓形成、血小板血栓形成3 3、血液凝固、血液凝固 血液凝固是由凝血因子按一定順血液凝固是由凝血因子按一定順序相繼激活而生成的凝血序相繼激活而生成的凝血 酶酶最終使纖維蛋白原變為纖維蛋白最終使纖維蛋白原變為纖維蛋白的過程。因此，凝血過程可分為的過程。因此，凝血過程可分為凝血酶原酶復合物的形成、凝血凝血酶原酶復合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三酶原的激活和纖維蛋白的生成三個基本步

4、驟個基本步驟。出血與凝血機制出血與凝血機制 第七頁，共55頁。出血與凝血機制出血與凝血機制生理性止血過程示意圖生理性止血過程示意圖5HT5HT：5 5羥色胺，羥色胺，TXATXA2 2: :血栓烷血栓烷A A2 2第八頁，共55頁。 凝血酶原酶復合凝血酶原酶復合物可通過內源性物可通過內源性凝血途徑和外源凝血途徑和外源性凝血途徑生成性凝血途徑生成。第九頁，共55頁。出血與凝血機制出血與凝血機制 內源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內內源性凝血途徑的狀況。內源性凝血途徑是指從因子激活，到因子X激活的過程。當血管壁發生損傷，內皮下

5、組織暴露，帶負電荷的內皮下膠原纖維與凝血因子接觸，第十頁，共55頁。因子即與之結合，在HK和PK的參與下被活化為a。在不依賴鈣離子的條件下，因子a將因子激活。在鈣離子的存在下，活化的a又激活了因子。單獨的a激活因子X的效力相當低，它要與a結合形成1：1的復合物，又稱為因子X酶復合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。 第十一頁，共55頁。 外源性凝血途徑：是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動，到因子被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細胞質膜中的一種特異性跨膜蛋白。當組織

6、損傷后，釋放該因子，在鈣離子的參與下，它與因子一起形成1：1復合物。一般認為，單獨的因子或組織因子均無促凝活性。第十二頁，共55頁。 但因子但因子與組織因子結合會很快被活化與組織因子結合會很快被活化的因子的因子激活為激活為aa，從而形成，從而形成aa組織組織因子復合物，后者比因子復合物，后者比aa單獨激活因子單獨激活因子增強增強1600016000倍。外源性凝血所需的時間短，倍。外源性凝血所需的時間短，反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織反應迅速。外源性凝血途徑主要受組織因子途徑抑制物因子途徑抑制物(TFPI)(TFPI)調節。調節。TFPITFPI是存在是存在于正常人血漿及血小板和血管內皮細胞

7、于正常人血漿及血小板和血管內皮細胞中的一種糖蛋白。它通過與因子中的一種糖蛋白。它通過與因子aa或因或因子子a-a-組織因子組織因子- -因子因子aa結合形成復合結合形成復合物來抑制因子物來抑制因子aa或因子或因子a-a-組織因子的組織因子的活性。另外，研究表明，內源凝血和外活性。另外，研究表明，內源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。源凝血途徑可以相互活化。 第十三頁，共55頁。血液的組成和臨床意義血液的組成和臨床意義 由血漿和血細胞組成 晶體物質溶液，包括水和溶解于其中的多種電解質、小分子有機化合物和一些氣體。 另一部分是由血漿蛋白組成。血漿蛋白是血漿中多種蛋白的總稱。第十四頁，共55頁。血液的

8、組成和臨床意義血液的組成和臨床意義 ：形成血漿膠體滲形成血漿膠體滲透壓，保持部分水于血管內。與甲狀透壓，保持部分水于血管內。與甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、性激素等結腺激素、腎上腺皮質激素、性激素等結合，使血漿中的這些激素不會很快地經合，使血漿中的這些激素不會很快地經腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中腎臟排出，從而維持這些激素在血漿中相對較長的半衰期。作為載體運輸脂相對較長的半衰期。作為載體運輸脂質、離子、維生素、代謝廢物以及一些質、離子、維生素、代謝廢物以及一些異物（包括藥物）等低分子物質。參異物（包括藥物）等低分子物質。參與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。與血液凝固、抗凝和纖溶等生理過程。抵

9、御病原微生物（如病毒、細菌、真抵御病原微生物（如病毒、細菌、真菌）的入侵。營養功能等。菌）的入侵。營養功能等。第十五頁，共55頁。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 紅細胞、白細胞、血小板三類。 紅細胞在血液中所占的容積百分比稱為紅細胞比容，正常成年男性紅細胞比容為42%-49%，成年女性為37%-48%。 第十六頁，共55頁。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 男性（4.05.5）1012/L； 女性（3.55.0）1012/L。 紅細胞內的蛋白質主要為血紅蛋白。 男性血紅蛋白為120160g/L； 女性血紅蛋白為110150g/L； 新生

10、兒血紅蛋白為170200g/L。 若血液中紅細胞數量、血紅蛋白濃度低于正常稱為。第十七頁，共55頁。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 1、增高：相對增多。因脫水血液濃縮所致，常見于劇烈嘔吐、嚴重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水的攝入量明顯不足患者。絕對增高。見于嚴重的慢性心肺疾病患者。真性紅細胞增多癥。 2、減少：見于各種貧血。 第十八頁，共55頁。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義 成人：（成人：（4.010.04.010.0）109/L , 109/L , 新新生兒生兒:(15.020.0) 109/L, 6:(15.020.0)

11、109/L, 6個個月月22歲歲(1112) 109/L(1112) 109/L。第十九頁，共55頁。 1、增高：各種化膿性細菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。全身感染。肺炎、敗血癥等。中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手術后；類細胞白血病、惡性腫瘤等。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義第二十頁，共55頁。2、減少：病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；化療或放療后；某些血液病。再生障礙性貧血、白細胞減少性白血病、類細胞缺乏等；某些傳染病。傷寒、瘧疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢進等。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義第二十

12、一頁，共55頁。 血小板計數正常值為（血小板計數正常值為（100300100300）109/L109/L 血小板的臨床意義：血小板的臨床意義：1 1、增高：持續性、增高：持續性增高。血小板增多癥；繼發性增多；慢增高。血小板增多癥；繼發性增多；慢性類細胞性白血病、真性紅細胞增多癥；性類細胞性白血病、真性紅細胞增多癥；一過性增多。急性化膿性感染、急性一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除術后。大出血、急性溶血；脾切除術后。血細胞的分類、正常值及臨床意義血細胞的分類、正常值及臨床意義第二十二頁，共55頁。2 2、降低：血小板生成減少。急性白血病、降低：血小板生成減少。急性白血病、再

13、障等；血小板破壞過多。再障等；血小板破壞過多。ITPITP（特發（特發性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進、性血小板減少性紫癜）、脾功能亢進、SLESLE（系統性紅斑狼瘡）等；血小板消（系統性紅斑狼瘡）等；血小板消耗過多。耗過多。DICDIC、血栓性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜等。等。第二十三頁，共55頁。血液系統疾病的護理血液系統疾病的護理第二十四頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 【臨床表現臨床表現】 一般表現一般表現 皮膚黏膜蒼白、疲乏、困皮膚黏膜蒼白、疲乏、困倦、軟弱無力等，嚴重貧血可有低倦、軟弱無力等，嚴重貧血可有低熱。熱。 神經系統表現神經系統表現 眩暈、

14、萎靡、暈厥、失眩暈、萎靡、暈厥、失眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集眠、耳鳴、記憶力減退和注意力不集中等。中等。第二十五頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 呼吸系統呼吸系統 呼吸加快及不同程度的呼吸困呼吸加快及不同程度的呼吸困難。難。 循環系統循環系統 心悸和心率加快，活動后加心悸和心率加快，活動后加重。重。 消化系統消化系統 食欲減低、腹部脹滿、舌炎食欲減低、腹部脹滿、舌炎等。等。 泌尿系統泌尿系統 夜尿增多，女病人可出現月夜尿增多，女病人可出現月經不調，男病人可出現性功能減退。經不調，男病人可出現性功能減退。 其他其他 不同原因所致貧血的臨床變現尚不同原因所致貧血的臨床變現

15、尚有各自的特點。有各自的特點。第二十六頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 【護理要點護理要點】 休息與活動休息與活動 指導病人合理休息與活動，輕度貧血指導病人合理休息與活動，輕度貧血可適當活動，中度或重度貧血應臥床休可適當活動，中度或重度貧血應臥床休息息 病情觀察病情觀察 觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及觀察病人的面色、皮膚和粘膜，以及自覺癥狀，監測血象等。自覺癥狀，監測血象等。第二十七頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 飲食護理飲食護理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，缺鐵性貧血增加含鐵豐易消化飲食，缺鐵性貧血增加含

16、鐵豐富食物，如動物肉類、肝臟與血、蛋富食物，如動物肉類、肝臟與血、蛋黃、海帶、木耳和鐵強化食物等，不黃、海帶、木耳和鐵強化食物等，不能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵吸收能與濃茶、咖啡、牛奶等減少鐵吸收的食物或飲料同時服用。巨幼紅細胞的食物或飲料同時服用。巨幼紅細胞性貧血進食富含葉酸和維生素性貧血進食富含葉酸和維生素B12B12的食的食品，嬰幼兒和妊娠婦女要補充葉酸。品，嬰幼兒和妊娠婦女要補充葉酸。第二十八頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 用藥護理用藥護理 觀察療效和藥物不良反應觀察療效和藥物不良反應1 1、 鐵劑鐵劑 （1 1）、口服鐵劑護理：口服鐵劑最主要）、口服鐵劑護理：口

17、服鐵劑最主要的不良反應時惡心、嘔吐及胃部不適等胃的不良反應時惡心、嘔吐及胃部不適等胃腸道反應，應飯后或餐中服用，從小劑量腸道反應，應飯后或餐中服用，從小劑量開始；避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥開始；避免與牛奶、茶、咖啡、抗酸藥和和H2H2受體拮抗劑等同服。水劑的鐵制劑受體拮抗劑等同服。水劑的鐵制劑使用吸管，避免牙齒及舌染黑；向病人使用吸管，避免牙齒及舌染黑；向病人解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧解釋服藥后大便顏色改變，以消除病人顧慮。慮。第二十九頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 （2 2）、防止鐵中毒：嚴格按醫囑）、防止鐵中毒：嚴格按醫囑服藥，注射鐵劑時注意鐵總量，服藥，

18、注射鐵劑時注意鐵總量，防止長期服用鐵劑或從食物中攝防止長期服用鐵劑或從食物中攝鐵過多。鐵過多。 （3 3）、鐵劑治療有效者于用藥后）、鐵劑治療有效者于用藥后1 1周左右網織紅細胞數開始上升，周左右網織紅細胞數開始上升，1010天左右漸達高峰；天左右漸達高峰；2 2周左右血紅周左右血紅蛋白開始升高，約蛋白開始升高，約1212個月恢復至個月恢復至正常。為進一步補足體內儲存鐵，正常。為進一步補足體內儲存鐵，在血紅蛋白恢復正常后，仍需繼在血紅蛋白恢復正常后，仍需繼續服用鐵制劑續服用鐵制劑3636個月，或待血個月，或待血清鐵蛋白清鐵蛋白50g/L50g/L停藥。停藥。第三十頁，共55頁。1 1、貧血病人

19、的護理、貧血病人的護理 2 2、肌注維生素、肌注維生素B12B12偶有過敏反偶有過敏反應，甚至休克，要善于觀察并應，甚至休克，要善于觀察并及時處理。老年人、有心血管及時處理。老年人、有心血管疾患和進食量少者，需尊醫囑疾患和進食量少者，需尊醫囑預防性補鉀。預防性補鉀。第三十一頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 3 3、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采、丙酸睪酮為油劑，不易吸收，需采取深部緩慢、分層性肌內注射，并應注取深部緩慢、分層性肌內注射，并應注意注射部位的更換。長期應用雄激素類意注射部位的更換。長期應用雄激素類藥物多對肝臟有損害，用要期間應定期藥物多對肝臟有損害，用要期間應定

20、期檢查肝功能。免疫抑制劑治療過程中可檢查肝功能。免疫抑制劑治療過程中可出現超敏反應、出血加重和血清病、繼出現超敏反應、出血加重和血清病、繼發感染等不良反應，用藥期間應注意病發感染等不良反應，用藥期間應注意病情觀察情觀察第三十二頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 預防感染預防感染 預防呼吸道感染預防呼吸道感染 保持室內空氣保持室內空氣清新，物品清潔，定期消毒室清新，物品清潔，定期消毒室內。限制探視。嚴格執行無菌內。限制探視。嚴格執行無菌原則。對類細胞絕對值原則。對類細胞絕對值0.50.5 10109 9/L /L者，有條件者應實者，有條件者應實行保護性隔離。行保護性隔離。第三十

21、三頁，共55頁。1 1、貧血病人的護理、貧血病人的護理 預防口腔感染預防口腔感染 加強口腔護理，進餐加強口腔護理，進餐前后、睡前、晨起應漱口。前后、睡前、晨起應漱口。 預防皮膚的感染預防皮膚的感染 保持皮膚清潔，避保持皮膚清潔，避免抓傷皮膚。肌內、靜脈注射或各免抓傷皮膚。肌內、靜脈注射或各種損傷性穿刺時，局部要嚴格消毒。種損傷性穿刺時，局部要嚴格消毒。女病人尤其要注意會陰部的清潔。女病人尤其要注意會陰部的清潔。 預防肛周的感染預防肛周的感染 睡前、便后坐浴。睡前、便后坐浴。保持大便通暢，避免肛裂。保持大便通暢，避免肛裂。第三十四頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理

22、【臨床表現臨床表現】 1 1、正常骨髓造血功能受抑制表、正常骨髓造血功能受抑制表現現 貧血、發熱和出血。貧血、發熱和出血。第三十五頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 2 2、白血病細胞增殖浸潤的表、白血病細胞增殖浸潤的表現現 淋巴結和肝脾腫大，骨骼淋巴結和肝脾腫大，骨骼和關節疼痛，眼球突出、復視和關節疼痛，眼球突出、復視或失明，浸潤中樞神經系統有或失明，浸潤中樞神經系統有頭痛、嘔吐、頸強、抽搐或昏頭痛、嘔吐、頸強、抽搐或昏迷等。迷等。第三十六頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 【護理要點護理要點】 1 1、靜脈炎及組織壞死的防護、靜脈

23、炎及組織壞死的防護 （1 1）、合理選擇靜脈。）、合理選擇靜脈。 （2 2）、避免藥液外滲：）、避免藥液外滲： （3 3）、化療藥外滲及時處理）、化療藥外滲及時處理 （4 4）、靜脈炎及時處理）、靜脈炎及時處理第三十七頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 2 2、骨髓抑制的防護、骨髓抑制的防護 多數化療藥多數化療藥物抑制骨髓至最低點的時間為物抑制骨髓至最低點的時間為771414天，恢復時間為之后的天，恢復時間為之后的510510天。天。化療期間遵醫囑定期檢查血象，化療期間遵醫囑定期檢查血象，每次療程結束后檢查骨髓象，以每次療程結束后檢查骨髓象，以了解骨髓抑制的程度。

24、一旦出現了解骨髓抑制的程度。一旦出現骨髓抑制，需加強貧血、感染和骨髓抑制，需加強貧血、感染和出血的預防、觀察和護理。出血的預防、觀察和護理。第三十八頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 3 3、消化道反應的防護、消化道反應的防護 惡心、惡心、嘔吐、納等消化道反應癥狀嘔吐、納等消化道反應癥狀多出現在用藥后多出現在用藥后1313小時，小時，持續數小時到持續數小時到2424小時不等，小時不等，體弱者癥狀出現較早且較重。體弱者癥狀出現較早且較重。第三十九頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 4 4、加強口腔護理、加強口腔護理 防止口腔潰防止口腔潰

25、瘍瘍 5 5、心、心臟毒性的防護臟毒性的防護 6 6、肝功能損害的防護肝功能損害的防護 7 7、鞘內注射化療藥物的護理、鞘內注射化療藥物的護理第四十頁，共55頁。2 2、急性白血病病人的護理、急性白血病病人的護理 8 8、脫發的防護、脫發的防護 （1 1）化療前心理護理（化療前心理護理（2 2）化）化療期間預防或減輕脫發療期間預防或減輕脫發 （3 3）出現脫發后的心理）出現脫發后的心理護理護理第四十一頁，共55頁。慢性類細胞白血病病人的護理慢性類細胞白血病病人的護理第四十二頁，共55頁。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 慢性期慢性期 乏力、低熱、多汗或盜乏力、低熱

26、、多汗或盜汗、體重減輕等。脾大為最突汗、體重減輕等。脾大為最突出的體征。可有胸骨中下段壓出的體征。可有胸骨中下段壓痛，白細胞顯著增高時可有眼痛，白細胞顯著增高時可有眼底充血和出血。白細胞極度增底充血和出血。白細胞極度增高時，可發生白細胞淤滯癥。高時，可發生白細胞淤滯癥。第四十三頁，共55頁。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 加速期加速期 發熱、虛弱、進行性體發熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現重下降、骨骼疼痛，逐漸出現貧血和出血。脾持續或進行性貧血和出血。脾持續或進行性腫大。腫大。 急變期急變期 表現與急性白血病類表現與急性白血病類似，多數為急粒變。似，

27、多數為急粒變。第四十四頁，共55頁。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理 1 1、休息與活動、休息與活動 慢性期病情穩定后，慢性期病情穩定后，病人可工作和學習，但不可過勞，病人可工作和學習，但不可過勞，保證充足的休息和睡眠保證充足的休息和睡眠 2 2、飲食、飲食 給予高熱量、高蛋白、高給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食維生素、易消化的飲食 3 3、疼痛的護理、疼痛的護理第四十五頁，共55頁。3 3、慢性類細胞白血病病人的護理、慢性類細胞白血病病人的護理4 4、尿酸性腎病的護理、尿酸性腎病的護理 5 5、用藥護理、用藥護理 注意藥物注意藥物的不良反應的不良反應第四十六頁，共55頁。造血干細胞移植病人的護理造血干細胞移植病人的護理第四十七頁，共55頁。4 4、造血干細胞移植病人的護理、造血干細胞移植病人的護理 1 1、無菌層流室的準備、無菌層流室的準備 無菌層的無菌層的設置與應用，是有效預防防造血干設置與應用，是有效預防防造血干細胞移植術后病人繼發感染的重要細胞移植術后病人繼發感染的重要保障之一。使用前室內一切物品及保障之一。使用前室內一切物品及空間均需經嚴格的清潔、消毒和滅空間均需經嚴格的清潔、消毒和滅菌處理。將病人置于菌處理。將病人置于1001