1、総括表身體障害者診斷書 ?意見書 ( 小腸機(jī)能障害用 )明治氏名大正男?女昭和年月日生平成住所障害名 ( 部位明記 )小腸機(jī)能障害原因交通、労災(zāi)、他事故、戦傷、戦災(zāi)、疾病 ?外傷名自然災(zāi)害、疾病、先天性、他()疾病 ?外傷発生年月日平成年月日?場(chǎng)所參考臨床経過 ?身體所見 ?検査所見( 線寫真含)障害固定又障害確定(推定)平成年月日総合所見將來(lái)再認(rèn)定軽快?改善再認(rèn)定要再認(rèn)定時(shí)期平成年月再認(rèn)定不要他參考合併癥狀上記診斷。併以下意見付。平成年月日診療擔(dān)當(dāng)科名科15條指定醫(yī)師氏名病院又診療所名稱所在地電話番號(hào)印身體障害者福祉法第15條第項(xiàng)意見障害程度等級(jí)參考意見記入障害程度、級(jí)相當(dāng)（身體障害者福祉法

2、別表掲障害）該當(dāng)。注意 原因疾病 ?外傷名欄、小腸間膜血管閉塞癥、病等原因疾患名記入。治療又手術(shù)後癥狀固定 狀態(tài)記入。障害區(qū)分等級(jí)決定、內(nèi)容問合場(chǎng)合。小腸機(jī)能障害狀況及所見身長(zhǎng)cm體重kg體重減少率(観察期間：平成年月平成年月 )小腸切除場(chǎng)合( )手術(shù)所見：切除小腸部位長(zhǎng)cm殘存小腸部位長(zhǎng)cm手術(shù)施行醫(yī)療機(jī)関名（手術(shù)記録寫添付）( )小腸造影所見 ( ) 不明 ) 小腸造影寫添付。推定殘存小腸長(zhǎng)、他所見小腸疾患場(chǎng)合病変部位、範(fàn)囲、他參考所見( 注 )及併存場(chǎng)合旨併記。參考図示切除部位病変部位栄養(yǎng)維持方法 ( 該當(dāng)項(xiàng)目 )中心靜脈栄養(yǎng)法：?開始日（平成年月日）?留置部位（）?裝具種類（）?最近月

3、間実施狀況（最近月間日間）?療法連続性（持続的?間欠的）?熱量（日當(dāng)Kcal）経腸栄養(yǎng)法：?開始日（平成年月日）?留置部位（）?最近月間実施狀況（最近月間日間）?療法連続性（持続的?間欠的）?熱量（日當(dāng)Kcal）経口摂?。?摂取狀態(tài)（普通食、軟食、流動(dòng)食、低殘?jiān)常?摂取量（普通量、中等量、少量 ）便性狀：（下痢、軟便、正常）排便回?cái)?shù)：日（）回検査所見（測(cè)定日平成年月日）赤血球數(shù)1043血色素量g dlmm血清総蛋白濃度g dl血清濃度g dl血清総濃度mg dl中性脂肪mg dl血清濃度mEq 1血清濃度mEq 1血清濃度mEq 1血清濃度mEq 1血清濃度mEq 1( 注) 手術(shù)時(shí)殘存腸管長(zhǎng)、腸間膜付著部距離。中心靜脈栄養(yǎng)法及経腸栄養(yǎng)法一日當(dāng)熱量週間平均値。経腸栄養(yǎng)法、経管成分栄養(yǎng)與方法。小腸切除（等級(jí)表級(jí)又級(jí)該當(dāng)大量切除場(chǎng)合除）又小腸疾患小