1、護(hù)理病歷范文【病人資料】姜某，男性， 15 歲，高一學(xué)生。咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI 號）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2 日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色， 尿量較平時也減少。約 1000ML/d, 到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160/100mmHg), 尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì) + 。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2 日感惡心 ,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常

2、。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。身體評估： T:36.8 P:76 次 /min R:20次 /分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg ），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見異常， 咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝

3、，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) Hb12g/L ，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)： RBC 滿視野 /HP ，蛋白質(zhì) + ；血沉： 50MM/h: 抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 腎功能： BUN6.22mmol/L， Scr130umol/L; 咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480 萬 U+5%GS500ML ，

4、靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá)2500ML/d ，查尿常規(guī)：BBC23/HP, 蛋白質(zhì)陰性，抗O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 腎功能： BUN9mmol/L ，Scr54.2umol/L. 予出院門診隨訪。【護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)】(一）恐懼與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關(guān)。1 診斷依據(jù)(1) 主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。(2) 客觀資料：肉眼血尿。2 預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。（二）排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1 診斷依據(jù)（ 1）主觀資料：病人主訴腰背部

5、酸脹。（ 2) 客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。2 預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。1 / 3（三 ) 體液過多與腎小球?yàn)V過率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1 診斷依據(jù)（ 1）主觀資料 ;主訴尿量減少。（ 2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2 預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)水腫消退。(四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1 診斷依據(jù)(1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。(2) 客觀資料 : 血壓 160/100mmHg2 預(yù)期目標(biāo)病人天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。1 診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴咽痛2 周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2 預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失

6、。【護(hù)理計劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施恐懼1. 鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；2. 向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士；3. 向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施，急性期一定要徹底治愈；4. 觀察病人的人情緒反應(yīng)排尿異常1 臥床休息2 密切觀察生命體征3 保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖4 鼓勵病人多飲水5 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6 觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化氣體交換1觀察動脈血?dú)獾母淖兪軗p2持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼理論依據(jù)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預(yù)防可能

7、出現(xiàn)的病情變化感冒可能秀發(fā)疾病加重促進(jìn)排泄，避免出血引起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時掌握病情的發(fā)展了解通氣 / 血流改變程度，避免合并癥改善吸氧，改善呼吸減少耗能效果評估消除顧慮，正確認(rèn)識疾病，積極配合治療1 周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1 周后尿檢接近正常入院后動脈血?dú)夥治瞿芫S持在正常范圍維持氣道通暢2 / 3體液過多頭痛咽痛有皮膚完整性受損的危險吸的影響5 協(xié)助清除痰液6 深呼吸，有效咳嗽1 指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23g/2 限制進(jìn)水量3 準(zhǔn)確記錄出入量4 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑1 臥床休息2 監(jiān)測血壓變化， 每 1/4H 并記錄3 予低鹽飲食4 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用1 按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀察藥物療效2 給予高熱量，高蛋白，高維生素，清淡的半流飲食3 口腔護(hù)理每日 1 次，飯后漱口4 測體溫 1/4H1 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骨突出按摩每日2次。2 翻身 2h1 次3 加強(qiáng)病人營養(yǎng)4 觀察記錄病人皮膚受壓情況，認(rèn)真交換班有利于通氣 /血流改善，缺氧糾正維持氣道通暢，增加換氣量減少鈉的攝入1 周后水腫消退減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況由于水鈉潴留，腎素分5 天血壓平穩(wěn)泌增加導(dǎo)致血壓升高若血壓下降過快，會出無體位性低血壓現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀消炎，預(yù)