1、WORD整理版分享2017ACOG妊娠期糖尿病臨床實(shí)踐指南（翻譯完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。然而，盡管最近進(jìn)行了幾次大規(guī)模的研究，但是對(duì)于GDM勺診斷和治療仍然存在爭(zhēng)議。本文的目的如下：?提供對(duì)GDM!解的簡(jiǎn)要概述；?回顧性分析經(jīng)過(guò)適量臨床研究驗(yàn)證的管理指南；?找出目前知識(shí)理論的不足之處以確定未來(lái)的研究方向。定義妊娠期糖尿病是妊娠期發(fā)生的碳水化合物不耐受。無(wú)需藥物即可控制好的 GDMT常稱為飲食控制的GDM GDMA1型，需要藥物以使血糖達(dá)到正常水平的 GD麻為GDMA2型。由于許多 女性在懷孕前沒(méi)有接

2、受過(guò)糖尿病檢查， 所以區(qū)分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑戰(zhàn)性的。流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，糖尿病孕婦中有6%9%是糖尿病合并妊娠，其中約90%是妊娠期糖尿病。另外， 在特定人群、種族或民族中，GDM勺發(fā)病率與2型糖尿病的發(fā)病率成正比。白人女性GDM勺發(fā)病率最低，西班牙裔、 非裔美國(guó)人、印第安人、 亞洲和太平洋島國(guó)女性 GDMt病率有增加 趨勢(shì)。GDM1著2型糖尿病高危因素（如肥胖和高齡）的增加而增加。隨著肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育齡女性 GDMt病率也越來(lái)越高。孕產(chǎn)婦和胎兒并發(fā)癥GDMfc性發(fā)生先兆子癇（空腹血糖低于 115 mg/dL占9.8 %,空腹血糖大于或等于 115 mg/dL 占18

3、%）和剖宮產(chǎn)的機(jī)率會(huì)更高（25%接受藥物治療的 GDMI女性和17%飲食控制的GDMk 性需要剖宮產(chǎn)分娩，非 GDMk性為9.5%）。此外，GDMk性在以后的生活中患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加（主要是2型糖尿病）。據(jù)估計(jì)，有70%的GDM3女將在懷孕后2228年內(nèi)發(fā)展為糖尿病。糖尿病的進(jìn)展也受到種族、民族和肥胖的影響。例如，60%拉丁美洲GDM3女可能在她們懷孕 5年內(nèi)會(huì)發(fā)展為2型糖尿病。GDM產(chǎn)婦的后代發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖癥、高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)在增加。還有死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也增加了，但這跟血糖的控制有多大關(guān)系目前還存在爭(zhēng)議。由多個(gè)國(guó)家參與的高血糖與妊娠不良結(jié)局 （Hyperglycemi

4、a and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO研究結(jié)果表明，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨血糖水平升高而增加，多數(shù)合并癥（剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖癥、新生兒高胰島素血癥）的發(fā)生與血糖水平呈線性關(guān)系。其他研究表明，妊娠期母體患糖尿病會(huì)增加胎兒在兒童和成年后患肥胖和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，這與肥胖和遺傳傾向性相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。篩查方法、診斷閾值和治療效果從病史上看，GDM勺篩查包括獲取患者的病史，主要關(guān)注過(guò)去的孕產(chǎn)期檢查結(jié)果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一項(xiàng)研究提議使用 50g, 1小時(shí)OGTT乍為GDM勺篩查工具，自此， 這一試驗(yàn)被廣泛接受，95%的美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生將其作為孕婦

5、全面篩查的工具。使用病史（家族或個(gè)人糖尿病史、以前不良妊娠結(jié)果、糖尿和肥胖癥）來(lái)篩查會(huì)使一半的GDM3女漏診。雖然某些因素使女性患 GDM勺風(fēng)險(xiǎn)較低，但對(duì)這類女性進(jìn)行葡萄糖耐量篩查可能并不劃算。但是，這些低風(fēng)險(xiǎn)的女性僅占孕婦的10%,如果確認(rèn)哪些女性不用接受篩查可能會(huì)增加篩查過(guò)程不必要的復(fù)雜性。因此，在2014年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組提出，建議對(duì)所有妊娠24周及以上的孕婦進(jìn)行 GDM篩查。臨床注意事項(xiàng)和建議?如何診斷GDM所有孕婦根據(jù)血糖水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查試驗(yàn)進(jìn)行GDMW查。GDMW查通常在妊娠 2428周進(jìn)行。對(duì)于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有GDMf史的女性，在早孕期最好是初

6、次產(chǎn)檢前進(jìn)行 2型糖尿病的篩查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏體力活動(dòng)、一級(jí)親屬有糖尿病、高危種族（非裔美國(guó)人、 拉丁美洲人、印第安人、亞裔美國(guó)人、太平洋島國(guó)人）、分娩過(guò)巨大兒、GDMW史、高血壓 140/90 mmH或正在接受降壓治療、高密度脂蛋白v 0.9 mmol/L及甘油三酯2.82 mmol/L、 多囊卵巢綜合征、糖化血紅蛋白5.7%或空腹血糖受損或糖耐量受損、其他伴有胰島素抵抗 的情況（如孕前體重指數(shù) 40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。然而，目前還不確定哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期GDM勺篩查是最好的。但檢測(cè)2型糖尿病患者的診斷方法（即檢測(cè)空腹血糖和 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）也可用于早孕篩

7、查。許多產(chǎn)科醫(yī)生或護(hù)理人員使用兩步篩查法篩查GDM開始先使用 50g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test , OGTT篩查。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ ADA注意到，也可以使用HbA1CW查GDM但它可能不適合單獨(dú)使用，因?yàn)榕cOGTTT法相比，它的敏感性比較低。即使早孕期篩查為陰性，仍舊建議在孕2428周再次檢測(cè)血糖水平。因?yàn)橛凶C據(jù)表明，早孕期篩查未見異常的孕婦，仍有很高的比例會(huì)在孕中期發(fā)展為GDM對(duì)于那些50g篩查結(jié)果為陽(yáng)性的婦女，在后續(xù)早孕期檢測(cè)結(jié)果是陰性的，通常在妊娠2428周行隨訪測(cè)試，但不必要重復(fù)50g的篩查。兩步法篩查GDMT泛應(yīng)用于美國(guó)，即先口服 5

8、0g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血糖超過(guò)篩選閾 值，再進(jìn)行100g, 3小時(shí)OGTTW查，妊娠糖尿病最常見于在 3小時(shí)OGTT43具有兩個(gè)或更多 異常值的婦女。根據(jù)一系列敏感性和特異性報(bào)告，1小時(shí)血糖篩查不同閾值在 130140 mg/dL之間。然而， 沒(méi)有一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)茏C明哪一個(gè)閾值更有效。雖然已經(jīng)推薦了標(biāo)準(zhǔn)化的篩選閾值， 但也沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)證明哪個(gè)閾值才是能改善妊娠結(jié)果理想的閾值。例如，一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，140 mg/dL的閾值具有較低的假陽(yáng)性率，并改善了不同種族和族群的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。這個(gè)分析還表明，當(dāng)使用較低的閾值時(shí)（即 130 mg/dL和135 mg/dL）, 敏感性只得到了輕微的改善。

9、使用較高的140 mg/dL標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)降低假陽(yáng)性的發(fā)生率和不必要白3 3小時(shí)OGTT這與母親壓力的增加和對(duì)篩查過(guò)程的不滿有關(guān)。然而，在沒(méi)有明確的證據(jù)支持1h葡萄糖耐量篩選試驗(yàn)?zāi)膫€(gè)閾值更好時(shí)（例如130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL）,產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員可以參考GDMt區(qū)的流行率等因素來(lái)選擇其中一個(gè)閾值作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于3小時(shí)OGTT勺參考值，也有不同的意見。表1列出國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組和 Carpenter and Coustan制定的3小時(shí)OGTT診斷閾值，后者使用較低的閾值，其GD儂斷率更高。在缺乏明確對(duì)比試驗(yàn)的情況下，不能明確推薦哪一種3小時(shí)OGTT勺診斷標(biāo)準(zhǔn)更值得推薦。

10、例如，在一項(xiàng)橫向研究中，在 26000多名婦女中比較了兩組診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)使用Carpenter和Coustan閾值，GDM勺診斷平均增加了 50%。然而，一項(xiàng)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行分析的研究表明， 用Carpenter和Coustan標(biāo)準(zhǔn)診斷的 GDMk性比用更低診斷閥值診斷的GDM3女，圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率更高。與GDM勺女性相比，在100g, 3小時(shí)OGTTW使有一個(gè)異常值的女性， 她們的圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，一個(gè)血糖值高于正常就診斷GDM而不是兩個(gè)。鑒于標(biāo)準(zhǔn)化的好處， 醫(yī)生和機(jī)構(gòu)應(yīng)該選擇一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由Carpenter和Coustan指定的血漿或血清葡萄糖水平或者國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組建立的

11、血漿葡萄糖水平，以在其患者群體中統(tǒng)一使用。選擇一組診斷標(biāo)準(zhǔn)的考慮因素可能包括但不僅限于糖尿病在其特定社區(qū)的基線患病率和能夠提供的管理GDMm女的資源。這種方法雖然不完善，但避免根據(jù)專家意見在所有人群中建 立單一診斷標(biāo)準(zhǔn)。利用75g, 2小日OGTL步法來(lái)診斷GDM勺已經(jīng)被其他組織使用和推廣。例如，在2010年，國(guó)際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG建議在懷孕期間進(jìn)行通用的75g, 2小時(shí)OGTT當(dāng)血糖值達(dá)到或超過(guò)任何一個(gè)閾值時(shí)（空腹血糖 92 mg/dL,1h血糖180 mg/dL,或2小時(shí)血糖，153 mg/dL ）,就可以診斷為 GDM總體而言，根據(jù)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)大約18%的孕婦都會(huì)

12、被確認(rèn)有 GDM在一些特定人群中， GDM勺診斷率甚至更高。2011年，ADA1準(zhǔn)了這些標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)承認(rèn)采用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)將顯著 增加GDM勺患病率。診斷GDM勺其他婦女可能患有不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低，可能不會(huì)從診斷和治療中獲得與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM勺婦女相似的益處。至U2017年,ADA漸意識(shí)到，并沒(méi)有明確的證據(jù)證明IADPSG 推薦的診斷法優(yōu)于傳統(tǒng)的兩步篩查法。2013年，尤尼斯肯尼迪施萊弗國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展共識(shí)發(fā)展會(huì)議在診斷妊娠糖尿病問(wèn)題上，建議產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)科護(hù)理人員繼續(xù)使用兩步法來(lái)篩查和診斷GDM該報(bào)告強(qiáng)調(diào)，仍缺乏證據(jù)表明使用 75g, 2小時(shí)OGTT1診斷GDM使孕產(chǎn)婦或新生兒的臨床結(jié)果

13、得到顯著改善，并強(qiáng)調(diào)該法將大幅增加醫(yī)療保健費(fèi)用。此外，2015年科克倫圖書館文章顯示沒(méi)有明確的篩選方法被證明是最佳的。鑒于此，ACOGt持兩步法，并且建議先進(jìn)行研究再在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。但是，如果認(rèn)為合適的話，個(gè)人和機(jī)構(gòu)仍可以根據(jù)不同的，情況對(duì)自己的病人群選擇使用IADPSG的建議。表1妊娠期糖尿病的建議診斷標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)Carpenter和Coustan標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后 1 小時(shí) 10.0mmol/l 10.6mmol/l服糖后 2 小時(shí) 8.6mmol/l 9.2mmol/l服糖后 3 小時(shí) 7.8mmol/l 8.0mmol/l?治療妊

14、娠期糖尿病有什么好處？2005年澳大利亞碳水化合物不耐受研究在孕婦中的試驗(yàn)，第一次大規(guī)模實(shí)驗(yàn)，有 1000例女 性參與。GDM!機(jī)治療試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，這種治療方法與一系列嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥（圍產(chǎn)期死亡、肩肌痛和產(chǎn)傷，包括骨折或神經(jīng)麻痹）的發(fā)生率顯著降低有關(guān)。治療也減少了先兆子癇的發(fā) 生（從18%到12%）,同時(shí)降低了大于胎齡兒（LGA）的發(fā)生率（從22%到13%）和出生體 重大于4000g嬰兒的發(fā)生率（從 21 %到10%）。隨后，在美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)的多中心治療試驗(yàn)，對(duì)958例輕度GDM勺婦女進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管在主要綜合結(jié)果的頻率上沒(méi)有差異（圍產(chǎn)期死亡、新生兒低血糖癥、臍血中 c-肽水平升

15、高、產(chǎn)傷），在治療中觀察到次要結(jié)果有幾個(gè)顯著的差異，包才LGA發(fā)生率降低，出生體重大于4000g胎兒發(fā)生率降低，新生兒脂肪量減少。此外，在接受GDM臺(tái)療的婦女中， 剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)和高血壓性疾病發(fā)生的比例顯著降低。美國(guó)預(yù)防性服務(wù)工作組的系統(tǒng)評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)了治療 GDM 勺顯著益處，并強(qiáng)調(diào)了可以降低先兆子癇， 肩難產(chǎn)和巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 這類研究的治療方法包括特殊營(yíng)養(yǎng)咨詢和鍛煉。 基于這一證據(jù)， 當(dāng)無(wú)法充分控制血糖水平時(shí)，為了孕婦和胎兒好，要使用藥物治療。值得注意的是，在上述兩個(gè)試驗(yàn)中，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)咨詢無(wú)法控制葡萄糖值時(shí)，血糖值升高的婦女使用胰島素治療，而非口服藥物治療。?如何監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病婦女的血糖

16、？一旦GDMa女開始營(yíng)養(yǎng)治療（飲食咨詢），需要對(duì)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確認(rèn)血糖控制已經(jīng)建立。然而，沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定 GDMm女血糖測(cè)試的最佳頻率，基于可用的數(shù)據(jù)，一般建議是每天四次，分別是一次空腹和三次餐后。平均空腹血糖值對(duì)管理孕婦糖尿病很有用，因?yàn)樗鼈兛梢灶A(yù)測(cè)后代中新生兒脂肪量的增加。新生兒的脂肪量與兒童肥胖和糖尿病的發(fā)展有關(guān)。另一項(xiàng)研究，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了 GDM3女餐前和餐后血糖的監(jiān)測(cè)數(shù)值，表明使用餐后1小時(shí)的測(cè)量值，血糖可以控制更好，LGA嬰兒的發(fā)病率更低，因頭盆不稱引起的剖宮產(chǎn)率更低。鑒于這種證據(jù)，空腹和餐后血糖應(yīng)該同時(shí)用于監(jiān)測(cè) GDMm女的血糖。餐后血糖的評(píng)估可在餐 后1小時(shí)

17、或2小時(shí)進(jìn)行，迄今為止，沒(méi)有一項(xiàng)研究證明這兩種方法的優(yōu)越性， 這可能是因?yàn)?餐后血糖的峰值在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間，大約在 90分鐘左右。一旦患者的血糖水平通過(guò)飲食得到良好的控制，葡萄糖監(jiān)測(cè)的頻率可以根據(jù)孕齡、總體的依從性、將來(lái)對(duì)護(hù)理調(diào)整的需要進(jìn)行改變。不建議每天少于兩次測(cè)量。此外，還沒(méi)有進(jìn)行任何對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證血糖的最佳目標(biāo)。ADA和ACOG1議，空腹或餐前血糖值低于5.3mg/l ,餐后1小時(shí)血糖低于 7.8mmol/l , 2小時(shí)低于6.7mmol/l ,以降低巨大胎 兒的風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，這些值每周都會(huì)檢查；但是，當(dāng)存在很多的異常值時(shí)，通常需要更頻繁的檢查； 當(dāng)然，當(dāng)血糖值穩(wěn)定在正常值時(shí)，也可以

18、減少?gòu)?fù)查的頻率。?哪些非藥物治療對(duì)妊娠期糖尿病有效？大多數(shù)情況下，GDMT見的非藥物管理方法有：飲食控制，運(yùn)動(dòng)和血糖的監(jiān)測(cè)等。最近一項(xiàng)改變GDM3女生活方式的薈萃分析顯示，生活方式的改變可以減少大于胎齡兒、巨大兒以及新生兒的脂肪量。此外，被隨機(jī)分配到生活方式干預(yù)組的婦女更有可能在懷孕1年后達(dá)到產(chǎn)后體重的目標(biāo)。 盡管有這些好的前景，但具體的飲食和運(yùn)動(dòng)方法仍很少。GDM3女使用營(yíng)養(yǎng)治療的目的是為了達(dá)到正常的血糖水平，預(yù)防酮癥，適當(dāng)?shù)卦黾芋w重，以 助于胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。ADAt議在注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師處進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，并根據(jù)患者個(gè)體身體質(zhì)量指數(shù)制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。若沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)師，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)三種主要的營(yíng)養(yǎng)成

19、分向患者提供建議：1、熱量分配；2、碳水化合物攝入；3、熱量分布。飲食中碳水化合物攝入量占總能量的50%60%通常會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的體重增加和餐后高血糖。因此，建議碳水化合物的攝入量占總熱量的33%40%,剩余的熱量分為蛋白質(zhì)（20%）和脂肪（40%）。但是，優(yōu)化圍產(chǎn)期結(jié)果的實(shí)際飲食結(jié)構(gòu)還不清楚。例如，一項(xiàng)有99名GDMk性參與的隨機(jī)試驗(yàn)，將低糖飲食與傳統(tǒng)高纖維飲食相比較，發(fā)現(xiàn) 兩者都產(chǎn)生了類似的妊娠結(jié)果。最近的一項(xiàng)小型的隨機(jī)試驗(yàn)表明，隨機(jī)選擇的復(fù)合碳水化合物飲食的GDM：性的空腹血糖值比傳統(tǒng)飲食的低。鑒于這些發(fā)現(xiàn)和其他治療試驗(yàn)的結(jié)果，推薦食用復(fù)合碳水化合物代替簡(jiǎn)單的碳水化合物，因?yàn)閺?fù)合碳水化合物消

20、化得更慢，產(chǎn)生餐后高血糖的可能性更低，而且有可能降低胰島素抵抗。 在治療GD昉面，沒(méi)有證據(jù)來(lái)評(píng)估或支持不同的飲食方法。在實(shí)踐中，建議三餐和兩到三種小吃來(lái)分散碳水化合物的攝入，以減少餐后血糖的波動(dòng)。雖然已經(jīng)有多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)非懷孕的糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)和生活方式干預(yù)做了研究，但對(duì)GDM的女性，幾乎沒(méi)有此類研究。盡管這些已發(fā)表的大多數(shù)研究的樣本量都很小，但它們確實(shí)顯示了血糖水平得到了改善。 在沒(méi)有懷孕的糖尿病患者中，運(yùn)動(dòng)，特別是負(fù)重訓(xùn)練，能夠增加肌肉量，并提高組織對(duì)胰島素的敏感性。對(duì)于超重或肥胖的GDMm女，鍛煉或許也可以改善血糖。因此，建議適度的鍛煉at劃作為治療GDMm女計(jì)劃的一部分。這樣的計(jì)劃應(yīng)該

21、作為糖尿病一 般的護(hù)理，并且有 GDM勺女性應(yīng)該每周 5天進(jìn)行至少30分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或者每 周至少150分鐘。通常推薦簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如餐后步行 1015分鐘，可以使血糖得到改善。?什么藥物治療能有效地控制妊娠期糖尿病？當(dāng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療和鍛煉， 血糖水平控制仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，建議進(jìn)行藥物治療。然而，一項(xiàng)系統(tǒng)性的回顧研究發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有確鑿的證據(jù)來(lái)證明血糖到達(dá)哪一特定的閾值時(shí)，就應(yīng)該開始藥物治療。在營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)無(wú)法控制血糖時(shí)，胰島素被認(rèn)為是GDM臺(tái)療的標(biāo)準(zhǔn)療法，ADA也一直支持這個(gè)觀點(diǎn)。胰島素不通過(guò)胎盤，可以使新陳代謝得到嚴(yán)格的控制，如果空腹血糖水平持續(xù)大于或等于95mg/dL,或者餐后1小時(shí)血糖持續(xù)

22、大于或等于 140mg/dL,或者餐后2小時(shí)血糖持續(xù)大于或 等于120mg/dL,在傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)療法中也會(huì)加上胰島素。這些閾值在很大程度是從懷孕前已有 糖尿病的孕婦的血糖管理中推斷出來(lái)的。如果使用胰島素，一般總的起始劑量是每天0.71.0 u/kg ,分劑量給藥。在出現(xiàn)空腹和餐后高血糖時(shí)，可使用長(zhǎng)效或中效胰島素聯(lián)合短效胰島素多次注射。但是，如果僅在一天的某個(gè)時(shí)間有單個(gè)血糖值異常，則優(yōu)先使用糾正這一時(shí)段高血糖的方案。例如，只有空腹時(shí)血糖升高的婦女，夜間使用中效胰島素治療，如 NPH夷島素，可能是適當(dāng)?shù)模煌瑯樱挥性绮秃笱遣鸥叩脑挟a(chǎn)婦，短效胰島素可能是早餐前所需要的唯一的胰島素。 無(wú)論起始劑量如何，

23、隨后劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)婦女在一天中特定時(shí)間內(nèi)監(jiān)測(cè)的血糖水平進(jìn)行個(gè) 性化調(diào)整。對(duì)于長(zhǎng)效和中效胰島素，NPH夷島素一直是是主流，但最近，認(rèn)為甘精胰島素和地特胰島素注射液可長(zhǎng)期使用。胰島素類似物，包括賴脯胰島素和門冬胰島素，作為短效胰島素已被用于孕婦，這些胰島素類似物不穿過(guò)胎盤。賴脯胰島素和門冬胰島素應(yīng)優(yōu)先于常規(guī)胰島素使用，因?yàn)閮烧叩钠鹦Э欤刹颓傲⒓词褂茫皇翘崆?015分鐘使用，可使血糖得到更好的控制，且避免低血糖情況發(fā)生。口服降糖藥物雖然口服降糖尿病藥物（如，二甲雙月瓜和格列本月尿）應(yīng)用越來(lái)越多，可以做作為治療GDM的二線用藥，但還沒(méi)有得到美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)可作為GDM勺適應(yīng)癥。盡管二甲

24、雙月瓜是一種雙月瓜類降糖藥，它能抑制肝糖元異生和增強(qiáng)組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用。歷史上，二甲雙月瓜主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢綜合征和不孕不育的婦女。對(duì)于有多囊卵巢綜合征的女性，二甲雙月瓜通常會(huì)持續(xù)到懷孕前三個(gè)月的最后，盡管只有有限的證據(jù)表明，這樣的使用可以降低妊娠期不良后果的風(fēng)險(xiǎn)，包括妊娠早期流產(chǎn)。二甲雙月瓜穿過(guò)胎盤，造成胎兒與母體藥物濃度是一樣高。長(zhǎng)期代謝對(duì)后代的影響并不清楚，但是，最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 2歲以前的發(fā)育結(jié)果相似。 對(duì)于胎兒暴露于二甲雙月瓜的擔(dān)憂， 胎 兒長(zhǎng)期暴露于二甲雙月瓜，但缺乏的新生兒隨訪的擔(dān)憂，是ADA續(xù)推薦胰島素用于 GD例物 治療一線選擇的原因。在一項(xiàng)大型試驗(yàn)中，7

25、51例GDMm女隨機(jī)接受胰島素治療或二甲雙麻治療（如果需要聯(lián)合胰 島素）。兩組患者圍產(chǎn)期發(fā)病率復(fù)合結(jié)果的發(fā)生率相似，包括新生兒低血糖癥，呼吸窘迫， 光療，產(chǎn)傷，早產(chǎn)和 Apgar評(píng)分低。在另一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中，隨機(jī)接受二甲雙麻治療的女性的平均血糖水平低于胰島素治療的患者，且孕期體重增加更少，新生兒低血糖發(fā)生率也更低。最近的一項(xiàng)薈萃分析中，隨機(jī)分配服用二甲雙月瓜和胰島素的婦女之間的差異很小。有趣的是，隨機(jī)使用二甲雙月瓜的婦女早產(chǎn)率更高 （風(fēng)險(xiǎn)比為1.5）,但妊娠期高血壓的發(fā)生率卻更低 （風(fēng) 險(xiǎn)比為0.53）。因此，雖然二甲雙月瓜可作為妊娠糖尿病治療的二線藥物，但很有必要告知患者不良事件發(fā)生 的風(fēng)險(xiǎn)

26、，如增加早產(chǎn)，藥物通過(guò)胎盤，以及缺乏長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)對(duì)藥物暴露的胎兒后期生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn) 的評(píng)估。此外，在前面提到的試驗(yàn)中，有26%到46%的女性服用二甲雙月瓜后最終需要胰島素治療。二甲雙月瓜的起始劑量通常是每晚 500mg，持續(xù)1周，然后增加至每天兩次，每次 500mg由 于二甲雙月瓜一般不用于慢性腎病患者， 因此通常需檢查肌氨酸以確保足夠的腎功能。二甲雙月瓜最常見的副作用是腹痛和腹瀉，可以通過(guò)慢慢增加劑量來(lái)使副作用最小化。據(jù)報(bào)道，在妊娠期使用二甲雙月瓜研究的患者中，有2.5 %45%的患者出現(xiàn)了這些不良反應(yīng)。通常建議在用餐時(shí)服用藥物來(lái)減輕癥狀。如果需要更高的劑量，通常每天最大劑量的是 25003000m

27、g分成兩到三次使用。對(duì)于拒絕使用胰島素治療的婦女，或者產(chǎn)科醫(yī)師或產(chǎn)科護(hù)理人員認(rèn)為患者無(wú)法安全使用胰島 素的婦女，二甲雙月瓜是一種合理的二線選擇。甘氨酸是一種磺酰月尿類，它與胰腺beta細(xì)胞腺昔三磷酸鈣通道受受體結(jié)合以增加胰島素分泌和外圍組織對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)磺胺類過(guò)敏的患者禁用。最近的兩項(xiàng) meta分析顯示，治療 GDM與胰島素相比，使用格列本月尿的新生兒預(yù)后更差。特別是，服用格列本月尿婦女生育的新生兒，其呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、巨大兒和產(chǎn)傷發(fā)生率更高。更糟糕的是，盡管使用單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)比較了格列本月尿和胰島素的對(duì)比結(jié)果，但并沒(méi)有顯示出血糖控制的顯著差異。 觀察性研究報(bào)道，使用格列本月尿與胰島

28、素相比，其先兆子癇，高膽紅素血癥和死胎率較高， 但其他結(jié)局沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。格列本月尿的常用劑量為每天2.520mg,分次給藥，盡管懷孕期間的藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，每日劑量需要高達(dá) 30mg才能提供足夠的控制。此外，當(dāng)使用格列本月尿作為初始治療時(shí)，4%16% （或更多）女性需要加入胰島素來(lái)維持良好的血糖控制。盡管過(guò)去十年格列本月尿的使用不斷增加，但證據(jù)表明，不應(yīng)將格列本月尿推薦為一線治療藥物，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)研究中，它不能產(chǎn)生與胰島素相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。懷孕期間口服抗糖尿病藥物的安全性也引起了人們的關(guān)注。例如，雖然暴露的孕婦臍帶血的初步研究顯示沒(méi)有檢測(cè)到格列本月尿，但隨后的研究表明， 格列本月尿確實(shí)可以穿過(guò)胎

29、盤。如前所述，二甲雙月瓜也可自由地穿過(guò)胎盤，胎兒與母體內(nèi)的濃度水平相似。理論上的擔(dān)憂包括子宮內(nèi)暴露二甲雙月瓜后對(duì)后代長(zhǎng)期體內(nèi)葡萄糖平衡的潛在影響。對(duì)于懷孕期間接受治療的婦女，在后期的生活中，口服抗糖尿病藥物是否會(huì)影響2型糖尿病的進(jìn)展還不清楚。雖然目前的數(shù)據(jù)顯示， 懷孕期間口服糖尿病治療對(duì)孕產(chǎn)婦或新生兒的健康 短期內(nèi)沒(méi)有不利的影響，但長(zhǎng)期結(jié)果仍不清楚。因此，醫(yī)護(hù)人員在向 GDMfe女提供口服藥物時(shí)，應(yīng)告知患者安全性數(shù)據(jù)分析的局限性。 ?妊娠糖尿病是否需要胎兒評(píng)估？產(chǎn)前胎兒測(cè)試推薦給孕前已患有糖尿病的患者。因?yàn)槿焉锲谔悄虿』颊咛核劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的增加與血糖控制不理想有關(guān)， 因此，血糖預(yù)測(cè)控制不佳的 GD

30、Mt者也將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，胎兒監(jiān)測(cè)對(duì)于GDMfi!糖控制不佳的婦女可能是有益的。此外，因?yàn)槟切┙邮芰艘葝u素或口服藥物治療的婦女有時(shí)血糖控制水平不佳，所以，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，通常也推薦胎兒監(jiān)護(hù)。對(duì)于血糖控制不佳，或需要藥物治療且無(wú)其他疾病的GDM患者，產(chǎn)前胎兒檢測(cè)通常在妊娠32周開始。如果存在增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)的其他因素，懷孕早期就可以開始進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 在妊娠40周之前，研究還沒(méi)有明確證明A1GD娘好的控制死胎率會(huì)增加。因此，這些婦女可能不需要產(chǎn)前胎兒檢測(cè)。由于羊水過(guò)多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫(yī)生通常使用包含羊水連續(xù)測(cè)量的測(cè)試。對(duì)于沒(méi)有接受醫(yī)學(xué)治療（A1GDM,血糖控制良好的

31、 GDW產(chǎn)婦，產(chǎn)前胎兒檢查沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。如果在這些患者中使用產(chǎn)前檢查，通常比使用A2GDM勺婦女要晚一些。根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，選擇特定的產(chǎn)前檢查和檢查頻率。由于羊水過(guò)多可能是由胎兒高血糖引起的，因此臨床醫(yī)生通常使用包含羊水連續(xù)測(cè)量的測(cè)試。?妊娠糖尿病的分娩方式的選擇？血糖控制良好且無(wú)其他并發(fā)癥的GDMQ女通常建議足月分娩。 在大多數(shù)情況下，接受藥物治療后血糖控制良好的孕產(chǎn)婦不要求在妊娠39周之前分娩。最近GDMXMAL驗(yàn)將GDMI者隨機(jī)分為在妊娠 38周接受引產(chǎn)和期待治療達(dá) 41周妊娠兩組。 雖然這項(xiàng)研究沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的樣本量，但剖宮產(chǎn)術(shù)率（12.6 % Vs 11.8 %, P = 0.81

32、）或其他結(jié)局上沒(méi)有差異。但是引產(chǎn)組中高膽紅素血癥發(fā)生率較高（10.0 % Vs 4.1 %, P = 0.03）。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，胰島素治療的GDM婦（且體重被認(rèn)為與胎齡相符），被隨機(jī)分配在妊娠38周的一周內(nèi)接受引產(chǎn)，或者期待治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)分娩率無(wú)差異，但是引產(chǎn)組中 LGA嬰兒的比例較小。此外，多時(shí)間序列隊(duì)列研究表明，胰島素治療GDM勺婦女在妊娠3839周接受引產(chǎn)和期待治療相比，巨大兒或剖宮產(chǎn)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。期待治療妊娠40周以上者，10%會(huì)發(fā)生肩難產(chǎn)，而妊娠 3839周引產(chǎn)組為1.4 %。系統(tǒng)評(píng)價(jià)后來(lái)證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。然而，最近一項(xiàng)比較妊娠 GDMT婦40周之前引產(chǎn)與接受期待治療

33、的研究發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)組剖宮 產(chǎn)率降低。一項(xiàng)決策分析表明，GDMII者在孕38周或39周分娩能夠減少總體圍產(chǎn)期死亡率， 且不增加剖宮產(chǎn)率。 雖然有說(shuō)服力，但這些數(shù)據(jù)尚未得到大型隨機(jī)試驗(yàn)的證實(shí)。因此，飲食和運(yùn)動(dòng)能控制血糖的 GDM （A1GDM婦女的分娩時(shí)間不應(yīng)在妊娠39周之前進(jìn)行，除非另有說(shuō)明。在這樣的婦女中，在指定的產(chǎn)前測(cè)13t的設(shè)置中，預(yù)期管理長(zhǎng)至40 6/7周的妊娠通常是合適的。 藥物控制良好的 GDMA2GDM,推薦妊娠時(shí)間為39 0/7周到39 6/7周。 與此相反，對(duì)于 GDM控制不佳的婦女，專家意見支持提前分娩。但是，關(guān)于早期分娩的血 糖控制程度仍缺乏明確的指導(dǎo)，分娩時(shí)機(jī)的建議也缺乏具

34、體的指導(dǎo)。鑒于此，分娩時(shí)間應(yīng)考慮在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與死胎風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡。在這樣種情況下，妊娠 37 0/7周到38 6/7周之間分娩可能是合理的，但是，對(duì)于在醫(yī)院血 糖控制不佳或產(chǎn)前檢查胎兒異常的孕婦，可以在晚期妊娠34 0/7周到36 6/7周進(jìn)行分娩。因?yàn)榫薮髢涸贕DM3女中更常見，妊娠合并糖尿病的孕婦比妊娠無(wú)糖尿病的孕婦更可能發(fā)生 肩難產(chǎn)，所以在妊娠后期臨床醫(yī)生用超生或臨床檢查來(lái)評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)是合理的，以確定 GDMd生是否分娩巨大兒。但是，還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)確定疑是巨大兒時(shí)，行剖宮產(chǎn)是否可 以降低產(chǎn)傷的發(fā)生。雖然使用超聲檢查來(lái)估計(jì)胎兒體重是常見的，但最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲診斷的LGA只有2

35、2%出生時(shí)是LGA 此外，胎兒診斷為 LGA的婦女，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際出生體重?zé)o 關(guān)。據(jù)估計(jì)，需要588次剖宮產(chǎn)分娩，才能防止一例體重估計(jì)為 4500g的胎兒出現(xiàn)永久性臂 叢神經(jīng)麻痹，胎兒體重估計(jì)為4000g時(shí)，需要962次剖宮產(chǎn)。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，還不可能確定 GDM3女和預(yù)先存在糖尿病的婦女， 根據(jù)估計(jì)胎兒體重計(jì)劃進(jìn) 行的剖腹產(chǎn)手術(shù)的潛在益處是否相似。因此，當(dāng)胎兒體重估計(jì)在 4500g及以上時(shí)，應(yīng)該向 GDM3女說(shuō)明剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和好處。?有妊娠糖尿病史的婦女如何進(jìn)行篩查和產(chǎn)后咨詢？盡管GDMt者的碳水化合物不耐受通常在分娩后能夠得到解決，但在產(chǎn)后篩查時(shí)，多達(dá)三分之一的受影響婦女會(huì)有糖尿病或糖代

36、謝紊亂。據(jù)估計(jì)，15%至70%的人在以后會(huì)發(fā)展為糖尿病（主要是2型）。另一項(xiàng)研究表明，與無(wú)GDMf史的女性相比，有 GDMW史的婦女發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍。因此，所有GDMa女，建議在產(chǎn)后 412周進(jìn)行篩查（圖1）,以確認(rèn)是否有糖尿病、空腹 血糖受損或糖耐量異常（IGT）。對(duì)于鑒別出糖尿病、空腹血糖受損或（IGT）的患者，建議 產(chǎn)后412周進(jìn)行篩查。空腹血漿葡萄糖測(cè)試和 75 g , 2小時(shí)OGTTB被用于診斷產(chǎn)后糖尿病。雖然空腹血糖測(cè)試比 較容易，但它缺乏檢測(cè)其它形式的異常葡萄糖代謝的靈敏度。OGTT的結(jié)果可以證實(shí)空腹血糖受損水平或糖耐量異常。因此，第五屆妊娠糖尿病國(guó)際研討會(huì)建議，產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)，患有GDM勺婦女應(yīng)接受75g,2小時(shí)OGTT僉查。通常也包括空腹血糖檢查。所有接